小儿IgA肾病中西医治疗进展

翟文生　李　冰　赵永旺

（1河南中医学院第一附属医院儿科，郑州　450000；2河南中医学院研究生院，郑州　450000）



小儿IgA肾病中西医治疗进展

翟文生1李冰2*赵永旺2

（1河南中医学院第一附属医院儿科，郑州450000；2河南中医学院研究生院，郑州450000）

摘要：目的对近年来中西医治疗小儿IgA肾病的文献进行总结，了解小儿IgA肾病的治疗现状，以期为进一步进行临床研究提供依据。方法通过计算机检索数据库，并对中西医结合临床研究文献进行综述。结果小儿IgA肾病的中西医治疗均取得了一定的进展，但部分治疗仍存在争议。结论中西医治疗小儿IgA肾病均有一定的疗效，但缺乏更多的循证依据及经验总结，且需长期的随访。

关键词：儿科；IgA肾病；中西医结合治疗法；综述

IgA肾病（IgA nephropathy）是指免疫球蛋白A在肾小球系膜区沉积所致病变。临床上以血尿为主要表现，可伴有不同程度的蛋白尿，但个体临床表现差异较大，轻者仅表现为无症状的镜下血尿，重者可呈急进性肾炎型。该病由法国学者Berger于1968年首次提出，故又称为Berger's病，现已是全世界发病率最高、最常见的原发性肾小球疾病，也是导致终末期肾衰竭(ESRD)最常见的原因之一[1-2]。Nahoko YaTa等[3]对500例患儿进行长期随访发现，其10年的肾存活率为96.4％，20年的肾存活率为73.9％，部分患儿仍面临有慢性肾功能不全的危险。戴瑞[4]在小儿IgA肾病治疗进展的研究中表明，IgA肾病的病因相差较大，病理结构多样化，以及病程的长短不一使其在临床治疗时往往要“因人而异”，西医多采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ多体拮抗剂（ARB）、糖皮质激素及免疫抑制剂等药物对症治疗，但往往达不到满意疗效。历代医家对本病论述颇为丰富，将其多归属“尿血”、“尿浊”等范畴，中医药治疗以辨证论治为基础，具有一定的优势和特色。以下是从中西医方面探讨国内外治疗IgA肾病的现状：

1中医治疗IgA肾病的现状

IgA肾病在中医古籍中的记载多见于“尿血”、“溺血”、“尿浊”等，最早见于《内经》，《素问·气厥论》曰：“胞移热于膀胱，则癃溺血[5]。”目前大多数学者认为本病发病多为本虚标实，病位在肺脾肾三脏，本虚以脾（肺）肾阴虚和气阴两虚为主，标实则多为外感湿热、疫毒之邪诱发而加重。郑建民教授[6]认为，虚损、血热、血瘀为本病的主要病机，气虚血亏为发病基础，血热灼伤膀胱血络为尿血的内在原因，瘀血则贯穿始终。聂莉芳[7]等认为本病病因多因先天禀赋不足、加之饮食不洁、七情内伤等多因素损伤正气，以致脾肾虚损，机体免疫功能失调，外邪侵袭或过度劳累致使本病易于反复发作，呈迁延性病变。笔者认为热毒湿瘀虚是本病之病因。“湿毒内蕴，毒伤肾络”是IgA肾病重要的发病机制，湿毒内蕴与肾气不足交结不解是IgA肾病血尿和蛋白尿长期不消的重要原因[8]。

IgA肾病的中医病因病机在中医治疗中起关键作用，但辨证论治是中医治疗的核心。参考1988年全国第四次中医肾病学术会议通过的《慢性肾炎中医辨证分型方案》可将IgA肾病分为肺脾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚4型。近代著名医家、学者在临证时又有各自独道的见解。陈以平教授[9]将IgA肾病分为急性期、慢性期两个阶段，急性期有风热上扰型和下焦湿热型；慢性期有气虚挟瘀和阴虚挟瘀型，认为祛瘀止血是治疗关键。聂莉芳[7]将IgA肾病血尿分为急性发作期和慢性迁延期：认为急性发作期有肺胃风热证、毒邪壅盛证、心火炽盛证、肠胃湿热证及膀胱湿热证；慢性迁延期有气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾气虚证及脾肾阳虚证。笔者认为，该病虽以气阴两虚为根本病机，但瘀血与湿热同样不容忽视，是其发病及缠绵难愈的又一重要病理因素，且存在于整个病程之中[8]。

2西医对IgA肾病的研究进展

IgA肾病最先由法国学者Berger于1968年首次提出，随后40多年来各国的专家学者致力于IgA肾病发病机制的研究，至今发病机制尚不明确。

根据2001年中华医学会儿科学会肾病学组制定的小儿肾脏病分类标准（珠海）[10]，将IgA肾病分为7型，即：孤立性血尿型（包括复发性肉眼血尿型和孤立性镜下血尿型）、孤立性蛋白尿型（24 h尿蛋白定量<50 mg/kg）、血尿和蛋白尿型（24 h尿蛋白定量<50 mg/ kg）、急性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型和慢性肾炎型。2009年国际IgA肾病协作组和美国肾脏病理协会的专家们在IgA肾病的病理组织学分类上达成一个国际共识，即IgA肾病的牛津病理分类[11]。1982年Lee等[12]对大宗病例进行追踪观察分析，将IgA肾病分为5个级别。此两种分类方法是近代临床上所常用的分类方法。

IgA肾病占我国原发性肾小球疾病的40％[13]，血尿是其最主要的临床表现，几乎所有的患者都有不同程度的血尿，部分患儿可有蛋白尿。蛋白尿是肾小球损害的一个标志且能促进肾脏疾病的发展。随着研究深入发现，尿中蛋白质及量的异常可造成肾功能进展性损害[14]。日本学者对1012例IgA肾病患者进行30年的随访研究发现，蛋白尿是疾病进展为ESRD的独立危险因素[15]。国内研究发现蛋白尿是IgA肾病预后的独立危险因素[16]。少量蛋白尿也与GFR的下降或者慢性肾脏损害有着密切的关系[17]。多数学者认为持续性的镜下血尿伴有蛋白尿的患者预后较差。

IgA肾病是一种异质性疾病，因个体差异而表现不同。临床多采用以下几种方法治疗该病：RAS阻断剂：包括ACEI类及ARB类药物，此类药物可减少肾小球疾病慢性化的进程，大量的循证医学已经证实，故作为治疗IgA肾病的基础药物，得到了广泛的认可；对于临床表现较重的患儿，特别是持续的大量蛋白尿者，或伴有肾功能不全、高血压的患儿，常使用糖皮质激素，或联合其他的免疫抑制剂，但该类药物的副作用较大，对其使用并无统一的意见，有待进一步临床研究证实；其他的一些辅助治疗，抗凝药物、抗血小板聚集药物的使用，如双嘧达莫、肝素等；较多回顾性及前瞻性随访观察发现，扁桃体切除术在缓解临床症状及防止肾功能的进展等均有重要作用[18]，徐文莲等[19]通过检测IgA肾病患者扁桃体切除前后患者的血、尿IL-2、IL-6水平发现，轻、中度系膜增生性IgA肾病患者行扁桃体切除能改善患者的炎症因子的产生，降低患者尿IL-2、IL-6的水平，从而降低尿蛋白、尿NAG，但对于病理变化较重的患者，效果则不明显。

陈香美[20]等，以福辛普利为阳性对照药研究证实，肾乐胶囊（主要成分为水蛭、党参、茯苓、当归等）可有效降低肺脾气虚型IgA肾病患者蛋白尿，效果优于对照组。耿嘉，王今朝[21]等，通过研究中医辨证分型干预治疗对IgA肾病外周血辅助性Th1/Th2的影响，发现与对照组相比，IgA肾病患者外周血中Th2类细胞因子IL-4水平明显增高，Th1/Th2比值明显降低，Th1/Th2比值较疗前明显增高；经中药辨证干预治疗3个月后，IgA肾病各组外周血IL-4水平较疗前明显降低，从而得出中医辨证干预治疗可能通过降低Th2类细胞因子IL-4水平，纠正Th1/ Th2比例失衡，从而有效治疗IgA肾病。丁樱教授[22]运用中药联合雷公藤多苷及ACEI或ARB治疗不同病理分型的IgA肾病，不仅可以改善患儿体质，增强患儿自身抵抗能力，更可以缩短激素用药疗程，降低激素副作用。宋艳丽等[23]在西医常规治疗基础上加用知柏地黄汤加味以补脾益肾、凉血利湿治疗无症状性IgA肾病，诸药合用，可以改善肾灌注、降低蛋白尿、保护肝肾功能等。

综上所述，近年来中医药在治疗IgA肾病上显示了一定的优越性，因此中医药在治疗IgA肾病方面有很大的发掘潜力。特别是中西医联合治疗，可稳定病情，改善临床症状，提高肾功能，减缓向肾功能衰竭发展的进程。中医认为“本虚”是IgA肾病的主证，但“湿热、血瘀”是其反复发病、缠绵难愈的重要影响因素。但是目前大部分文献，IgA肾病的机制不明确，临床关于中西医结合治疗IgA肾病疗效观察较少，缺乏远期随诊和经验总结，各医家根据辨证施治均取得一定疗效，但仍需要高质量、大样本的随机对照试验以进一步验证其疗效，另外，IgA肾病是慢性迁延性疾病，需要长期的随访以评价远期的疗效及药物的耐受性。

参考文献

[1]D’Amico G.The commonest glomerulonephritis in the world: IgA nephropathy[J].QJ Med, 1987, 64 (245): 709-727.

[2]Levy M，Berger J.Worldwide perspective of IgA neuropathy [J].Am J Kidney DiS, 1988, 12 (5): 340-347.

[3]Nahoko Yata，Koichi Nakanishi，Yako Shima，et al.Improved renal survival in JapanesechildrenwithIgAnephropathy[J].PediatrNephrol，2008，23(6):905-912.

[4]戴瑞，胡波.小儿IgA肾病治疗进展[J].国际儿科学杂志，2010，37（2）: 177-178，202.

[5]田代华，整理.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社，2005:74-75，87.

[6]郑春燕，琚玮，黄牲，等.郑建民教授治疗IgA肾病经验[J].中医研究，2006，19（2）:44-45.

[7]聂莉芳.IgA肾病血尿的中医辨治[J].中国中西医结合肾病杂志，2001:2 （11）:621-624.

[8]翟文生，张兵洁，杨濛.从热毒湿瘀虚辨治小儿IgA肾病[J].中医学报，2014，29（6）:819-820.

[9]杜兰屏.陈以平中药治疗IgA肾病经验[J].辽宁中医杂志，2001，28（4）: 204-205.

[10]中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志，2001，39(12):746-749.

[11]曾玉纯，徐安平，付莎，等.牛津病理分类方法在IgA肾病中的临床应用研究[J].新医学，2013，44（10）:689-693.

[12]Lee SM，Rao VM，Frankin WA，et al.IgA nephropathy: morphologic predictors ofprogressive renal diease[J].Human Pathology，1982，13(4):314-322.

[13]Li LS，Liu ZH.Epidemilogic data ofrenai diseases froma single unit in China: analysis based on 13 519 renal biopsies[J].KidneyInt，2004，66(3):920-923.

[14]姜飞，俞东容，蔡丽丽.IgA肾病预后危险因素研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15（11）:1024-1026.

[15]Moriy ama T，Tanaka K，Iwasaki C，et al.Prognosis in IgA Nephropathy:30-Year Analysis of 1，012 Patients at a Single Center in Japan [J].PloS one，2014，9(3):e91756.

[16]Le W，Liang S，Hu Y，et al.Long-term renal survival and related risk factors in patients with IgAnephrppathy:results froma cohort of1155 cases in a Chinese adult population[J].Nephrol Dial Transplant，2012，27(4):1479-1485.

[17]Gutierrez E，Moreno JA，Praga M.Persistent microhaematuria with negative or lowproteinuria[J].Nefrologia，2014，34(1):110-114.

[18]Appel GB，Waldman M.The IgA nephropathy treatment dilemma[J].Kidney Int，2006，69 (11):1939-1944.

[19]徐文莲，李秀珍，李捷.IgA肾病患者扁桃体切除前后血、尿IL-2、IL-6的变化[J].中国实验诊断学，2010，14（7）:1087-1089.

[20]陈香美，陈以平，周柱亮，等.肾乐胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证的前瞻性多中心随机对照临床研究[J].中国中西医结合杂志，2006，26（12）: 1061-1065.

[21]耿嘉，王今朝.中药干预治疗对IgA肾病外周血辅助性Th1/Th2影响的临床研究[J]中医药学报，2014，42（6）:69-71.

[22]白玉华，黄芳.丁樱教授治疗IgA肾病的经验[J].中医研究，2009，22（3）: 57-58.

[23]宋艳丽，夏滨祥，丁爱国.知柏地黄汤加味配合西药治疗IgA肾病50例的临床观察[J].黑龙江医药科学，2010，33（3）:67.

Progress on Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of IgA nephropathy in Children

ZHAIWensheng1, LI Bing2, ZHAO Yongwang2
(1.Department of Pediatrics, The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, China; 2.Graduate School, Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, China)

Abstract:Objective To summarize the literatures on therapy of integrated medicine in the treatment of IgA nephropathy in children, to understand the treatment status of IgA nephropathy in children, and to provide the basis for further clinical research.Methods Through searching database by computer, the literature of clinical research on therapy of integrated medicine was reviewed.Results The therapy of integrated medicine in the treatment of IgA nephropathy in children has obtained some progress, but some treatments were still controversial.Conclusion the treatment of IgA nephropathy in children is controversial.Conclusion The therapy of integrated medicine in the treatment of IgA nephropathy in children has certain effect, but it lacks more evidence and experience, and requires long-term follow-up.

Keywords:Pediatrics; IgA nephropathy; therapy of integrated medicine; review

收稿日期：（本文编辑：李海燕本文校对：杨濛2015-12-22）

*通讯作者：13838533473@163.com

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.07.070

文章编号：1672-2779（2016）-07-0148-03