急性单纯性阑尾炎的保守治疗策略（附265例分析）

涂旭升　吴飞龙



急性单纯性阑尾炎的保守治疗策略（附265例分析）

涂旭升吴飞龙

目的 探讨急性单纯性阑尾炎保守治疗的效果和对策。方法 回顾性分析265例急性单纯性阑尾炎行保守治疗病例的临床资料，评价保守治疗的效果及总结经验。结果 选择保守治疗的急性单纯性阑尾炎患者265例，保守治疗无效中转住院手术42例，223例经过3～8 d的静脉抗炎治疗及3 d序贯口服抗炎治疗达到治愈，随访12～24个月，其中36例复发。结论 在严密观察下，使用合理的抗生素，在手术治疗的有效保障下，保守治疗在急性单纯性阑尾炎的治疗中可作为一个可选择的治疗手段。

急性单纯性阑尾炎；保守治疗；复发

急性阑尾炎是最常见的急腹症，发病率约为1：1000，阑尾切除术是传统的首选治疗办法，既往常因担心阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎而主张早期手术治疗。据报道，阑尾炎阴性切除率高达16%［1］，且手术可能出现腹腔内出血、粪瘘、残余脓肿、切口感染、并发肠梗阻等并发症［2］。鉴于儿童、妊娠期妇女、老年人特殊的生理状况，实施急诊阑尾切除术治疗已无异议，但青中年急性单纯性阑尾炎患者能否保守治疗以及如何掌握保守治疗指征目前尚无标准。我院地处广州市中心商务区，在我科诊断为急性阑尾炎的患者选择保守治疗多于选择手术治疗。我科从2013年1月～2014年12月诊治急性单纯性阑尾炎青中年患者共389例，其中行保守治疗265例，取得满意疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年1月～至2014年12月间在我科诊断为“急性单纯性阑尾炎”青中年患者并选择保守治疗共265例，年龄14～50岁，平均（35.3±11.2）岁，其中男153例，女112例；患者以右下腹痛为主诉，发病至就诊时间：12 h以内，167例；12～24 h，64例；24～48 h，34例。查体均有右下腹固定压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，体温均＜38℃。实验室检查：白细胞计数均＞10×109/L ；彩超发现173例阑尾肿胀，周围肠道蠕动增多，血流信号增加，其中46例伴有阑尾粪石；34例虽可见阑尾但无明显肿胀；58例阑尾未显示；所有病例均未发现右下腹液性暗区。同期行泌尿系统彩超，女性患者还需加行生殖系统彩超排除泌尿系统及生殖系统急症。

1.2方法

所有患者诊断明确后均先建议入院手术治疗，如患者要求保守治疗即向其交待清楚保守治疗存在的风险并签字。保守治疗采用头孢唑肟2.0 g，2次/d静脉滴注，同时加用甲硝唑0.5 g，2次/d静脉滴注，保守治疗期间不使用镇痛药物，严密观察患者腹痛情况、体温、腹部体征，必要时复查血常规及阑尾彩超或CT。静脉抗炎直至患者无腹痛感，查体右下腹无压痛为止，随即予口服头孢克肟0.2 g，2次/d，共3 d结束治疗。如保守治疗期间出现腹痛加重伴发热，查体出现腹膜炎体征，则判为保守治疗无效中转手术治疗。

2　结果

223例患者保守治疗有效，经3～8 d静脉抗炎及序贯口服抗炎治疗3 d后治愈。42例患者经抗炎治疗后仍出现发热及腹痛加重，查体出现腹膜炎体征，判为急性化脓性阑尾炎，及时中转手术治疗治愈出院。经电话及复诊随访12～24个月，共有221例成功随访，44例失访，至今有36例复发，均为有阑尾粪石患者。

3　讨论

急性阑尾炎是最常见的急腹症，阑尾切除术是传统的首选治疗办法。我院地处广州市中心商务区，周围由多所高校及城中村环绕，人口稠密，流动人口多。大部分诊断明确的急性阑尾炎患者选择保守治疗，究其原因主要有以下几方面：（1）由于学习、考试或工作的重要阶段，无法安排时间住院手术；（2）孤身在外工作，无人陪伴照顾；（3）畏惧手术及疼痛；（4）经济原因。

正常阑尾外径为3～8 mm，每天外分泌约2 ml透明液体。当阑尾淋巴增生、粪石引起梗阻或合并细菌感染即引起阑尾炎，炎症使阑尾管腔变窄阻塞致分泌物不能有效排泄时，腔内压迅速增高，易致阑尾穿孔［3］。急性阑尾炎起病急，发展快，传统观点认为一旦诊断成立，立即手术切除，以防穿孔及腹膜炎的发生。但因阑尾位置多变，临床表现不一，有时鉴别诊断困难。普通外科医生诊断阑尾炎的准确性为82%，超声诊断主要取决于操作者的临床经验，其敏感性约为75%～95%，阑尾CT准确性可以达到90%以上［4］。因此，阑尾的阴性切除率较高，约为15%～30%，对于易发生穿孔的特殊人群，如妊娠期妇女、儿童和老年人，积极的手术使正常阑尾切除率为25%甚至更高［5］。Van den Brock等追踪观察了4年，44例疑诊阑尾炎而术中却保留了外观正常的阑尾，只有1例发生急性阑尾炎［6］，可见，因担心发生阑尾炎而切除阑尾是不必要的。且腹部手术可能引起众多并发症，长期还存在并发肠梗阻风险，严重影响患者生活质量。

根据本组资料分析，我们认为，14～50岁的青中年阑尾炎患者，腹痛局限于右下腹，且无发热及腹膜炎体征即单纯性阑尾炎者可考虑保守治疗，治疗效果较好。急性阑尾炎感染的细菌多为大肠埃希菌、脆弱拟杆菌和厌氧菌为主的混合性感染，有效的抗生素的应用在保守治疗中至关重要，本研究中使用头孢三代抗生素头孢唑肟及甲硝唑联合应用，可高效且有针对性地杀灭致病菌，治疗效果好，副作用小。保守治疗期间，需严密观察患者病情变化，及时与患者沟通，以迅速决定是否中转手术治疗，保守治疗并非消极单纯的观察，必须有有效的手术支持条件作为坚强的后盾。本研究中有42例患者经保守治疗无效中转手术治疗，均取得了满意的疗效。静脉抗炎结束后予序贯口服头孢三代抗生素3 d可进一步巩固疗效。随访期间有36例阑尾炎复发，且都是合并粪石的患者，主要是因为粪石存在容易导致阑尾管腔堵塞，且粪石内潜藏的细菌不容易被抗生素完全杀灭，细菌入侵亦容易引起阑尾感染，使阑尾炎症呈现慢性化过程。通过资料分析我们认为，阑尾管腔堵塞发炎者应尽可能手术治疗，即使急性期保守治疗成功，因其复发率高，也应择期行阑尾切除术为好［7-8］。而对于无粪石梗阻因素的急性单纯性阑尾炎，在诊断明确的条件下，患者充分知情且要求保守治疗，在严密的观察下，使用合理的抗生素，在手术治疗的有效保障下，保守治疗在急性单纯性阑尾炎的治疗中可作为一个可选择的有效的治疗手段。

［1］Blair NP，Bugis SP，Turner LJ，et a1. Review of the pathologic diagnoses of 2216 appendectomy specimens［J］. Am J Surg，1993，165（5）：618-620.

［2］钱礼. 钱礼腹部外科学［M］. 北京：人民卫生出版社，2006：403-425.

［3］Raahave D，Christensen E，Moeller H，et a1. Origin of acute appendieitis：fecal retention in colonic reservoirs：a case control study［J］. Surg Infect（Larchmt），2007，8（1）：55-62.

［4］钱龙，喻钢. 超声和CT平扫诊断急性阑尾炎的比较研究［J］. 实用临床医药杂志，2009，13（3）：69-70.

［5］欧树安. 非典型急性阑尾炎误诊186例分析［J］. 中国误诊学杂志，2006，6（18）：3482.

［6］Van den Brock WT，Bijnen AB，de Ruiter P，et a1. A normal appendix found during diagnostic laparoscopy should not be removed［J］. Br J Surg，2001，88（2）：251-254.

［7］李强，陈锡林，房洁渝，等. 青中年急性阑尾炎保守治疗策略107例分析［J］. 中华普通外科学杂志：电子版，2009，3（1）：48-49.

［8］范莉. 急性单纯性阑尾炎保守治疗和阑尾切除术效果分析［J］. 河南外科学杂志，2016，22（2）：94-95.

Acute Simple Appendicitis Conservative Treatment Strategy: a Report on 265 Cases

TU XushengWU Feilong Department of Emergency，the Third Affiliate Hospital of SUN Yat-sen University，Guangzhou Guangdong 510630，China

Objective To explore the effect of conservative treatment of acute simple appendicitis and its countermeasures. Methods The clinical data of 265 cases of acute simple appendicitis were retrospectively analyzed，and the effect of conservative treatment was evaluated. Results 265 cases of conservative treatment of acute simple appendicitis were selected，conservative treatment were invalid transit inpatient surgery: a report of 42 cases，223 cases were cure after 3～8 days of intravenous antibiotics and 3 days of sequential oral anti-inflammatory treatment，follow-up of 12～24 months，which 36 cases were recurrence. Conclusion Under strict observation，the use of reasonable antibiotics，in the effective protection of surgical treatment，conservative treatment in the treatment of acute simple appendicitis can be used as a choice of treatment.

Acute simple appendicitis，Conservative treatment，Recurrence

R656.8

A

1674-9308（2016）18-0083-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.053

中山大学附属第三医院急诊科，广东 广州 510630

涂旭升，E-mail：13751781408@163.com