改良右腋下小切口经胸食道超声引导下房缺封堵术的临床研究

陈忠建 翟波 王鹏高 石磊 杨房 董向阳 崔亚洲 陈振良 于文波



改良右腋下小切口经胸食道超声引导下房缺封堵术的临床研究

陈忠建 翟波 王鹏高 石磊 杨房 董向阳 崔亚洲 陈振良 于文波

【摘要】目的 研究改良小切口经右胸壁食道超声引导下封堵治疗房间隔缺损的临床效果。方法 选取我院收治的23例继发孔房间隔缺损患儿，均在全麻食道超声引导下经右腋下胸壁小切口行房间隔缺损封堵术进行治疗，并与术后第2 d口服阿司匹林肠溶片，服用6个月。结果 23例患儿均封堵成功，手术操作时间31～65 min，平均（50.8±9.9）min，术后住院时间4～7 d，平均（5.8±1.2）d，随访1个月～1年，复查心脏超声无残余分流，二尖瓣、三尖瓣无反流，封堵伞无移位。结论 改良右腋下小切口经胸壁食道超声引导下封堵治疗房间隔缺损是一种操作简单、创伤小、安全的手术方法。

【关键词】右腋；房间隔缺损；封堵术；改良

继发性房间隔缺损是先天性心脏病中较常见的一种，治疗方法为：外科开胸经体外循环下行房间隔缺损修补术，内科经皮房缺介入封堵术[1]。目前开展的较多的经胸壁食道超声引导下房间隔缺损封堵治疗，效果较满意。我院采用改良右腋下小切口经胸壁食道超声引导下房间隔缺损封堵对23例患者进行治疗，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年3月～2015年8月我院收治23例继发孔（中央型）房间隔缺损患儿，男12例，女11例，年龄11个月～7岁、平均（23±10.5）个月。术前经胸壁超声检查继发性房间隔缺损大小：3～22 mm。

1.2 方法

术前全麻后经食道植入食道超声在心尖四心腔及大血管，探查房缺的大小，距离二尖瓣、三尖瓣、上下腔边缘距离情况[2]以选择合适的封堵伞。我院一般选择国内生产的台秀金丝制成双潘式结构封堵伞，双盘内使用聚酯膜，防止血液分流，伞的大小一般选择房缺实测大小加4。手术开始前用连接封堵器的推送器连接好封堵伞再输送鞘推拉送伞，检查是否顺畅。将肝素水，向装好伞的鞘管里注射冲洗，起抗凝作用。

术中患儿左侧卧位，在右腋下（约腋中线的第四肋间）切口约2.5 mm，进胸后放置微创撑开器，平行于右侧膈神经前2 cm纵向切开心包，并悬吊固定于胸壁上，先在右房壁定位，最佳位置上做双重荷包缝合，肝素化后，头低位在荷包内用尖刀切开，插入封堵伞输送导管，在食道超声引导下，将输送伞的鞘管引入到房间隔缺损处并穿过缺损到左房面，收紧荷包，置入安装好封堵伞的推送管，用推送杆推出左心房侧的伞面，经往回拉使之贴附于左心面，再回拉同时推送推送杆释放出右房侧伞盘。并通过输送导管调整封堵伞的位置，使之卡紧房缺边缘。用导管推送封堵伞，检查其牢固性，经食道超声，检查房缺是否有残余分流，冠状窦口、上下腔静脉口回流血是否通畅，三尖瓣、二尖瓣关闭是否正常，主动脉瓣有无反流，心率稳定，可退出推送管，再拔出输送管道，保留保险线再做进一步的牵拉实验，反复牵拉保险线观察双伞的形态和稳定性，确认后可抽出保险线，收紧荷包，止血要仔细。不放胸腔引流管，在缝合肌层时膨肺拉紧缝线，可吸收线缝合肌肉和皮下。入监护室，待患儿清醒，自主呼吸良好后可以拔出气管插管。术后口服阿司匹林肠溶片半年。术后一般1、3、6个月复查心脏彩超。

2 结果

23例均封堵成功，手术操作时间31～65 min，平均（50.8±9.9）min，术后住院时间4～7 d，平均（5.8±1.2）d。术后复查胸片2例有少量气胸，3 d后复查胸片消失，2例少量胸腔积液，逐渐吸收。所有患儿术后第2 d开始口服阿司匹林肠溶片抗凝，服用6个月。随访1个月～1年，均未输血，且复查心脏超声无残余分流，二尖瓣、三尖瓣无反流，封堵伞无移位。

3 讨论

心房间隔缺损是比较常见的先心病之一，发病率占先心病发病率18%，以往需开胸，在体外循环下自视下行房缺修补术[3]，近年来随着技术的发展，心导管的介入治疗技术逐渐成熟，但与常规方法比各有优缺点，常规体外循环手术切口较大，体外循环易导致全身反应综合征，大量的炎性介质释放，对患儿创伤较大，术后恢复慢并影响美观。内科介入治疗房间隔缺损，虽然创伤较小，但是由于在X射线下操作，对身体的危险较大，由于介入路径长，操作时间长，易导致心律失常，封堵不严等问题[4]。经胸壁食道超声引导下行房缺封堵术，避免了体外循环手术及内科介入封堵术的缺点，已在医院陆续开展，其封堵效果较好，但目前都是采用右前胸壁胸骨右缘第四肋间切口[5-6]，虽然切口较小，但位置在前胸壁，影响美观。我院采取右腋下小切口，约2.5 cm，第四肋间进胸，行房间隔缺损封堵术，较胸骨右缘第四肋间切口，优点在于隐蔽、美观，切口较小。操作方面，患儿左侧卧位，右侧朝上，定位于右腋中线第四肋间，这个缺口暴漏的房壁与医生视线垂直，房间隔暴漏充分，因此缝合房壁荷包、切口、插鞘管均较方便，当鞘管通过右房壁进入右房腔内，鞘管与房间隔成角角度大[7-8]，利于鞘管进入房间隔缺损。胸骨右缘第四肋间切口，鞘管与房间隔成角角度要小，不利于进入房间隔缺损。封堵伞所放位置较牢靠时牵拉实验不容易脱落，封堵效果更好，不易出现残余分流。不用放引流管，切口术后恢复较快[9]。

改良右腋下小切口经胸壁食道超声引导下封堵治疗房间隔缺损是一种操作简单、创伤小、隐蔽、美观、安全的手术方法。

参考文献

[1]杨振文，戴汝平，张戈军，等.继发孔型房间隔缺损介入治疗和外科手术的对比分析[J].中华心血管病杂志，2004，32（5）：390-393.

[2]张玉奇，孙琨，陈树宝，等.房间隔缺损直径的不同测量方法在介入超声治疗中的对比研究[J].中国超声医学杂志，2001，17 （11）：836-838.

[3]朱宪明，刘志平，赵龙，等.经胸小切口房间隔缺损封堵术41例报告[J].中国微创外科杂志，2009，9（2）：141-142.

[4]秦永文.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二、室间隔缺损介入治疗[J].介入放射学杂志，2011，20（2）：87-92.

[5]应力阳，张泽伟，高展，等.非体外循环小切口房间隔缺损封堵术的应用[J].中华小儿外科杂志，2008，29（4）：206-208.

[6]李奎，张郁林，辜志英，等.食管超声引导下经胸房间隔缺损封堵术的应用研究[J].东南大学学报（医学版），2015，34（4）：521-524.

[7]Morgan JA，Peacock JC，Takushi K，et al.Robotic techniques improve quality of life in patients undergoing atral septal defectrepair[J].Ann Thorac Surg.，2004，77（4）：1328-1333.

[8]黄俊英，何晓清，詹晓洪，等.经食管超声心动图引导监测在经胸小切口房间隔缺损封堵术中的应用[J].浙江中西医结合杂志，2012，22（12）：981-983.

[9]阿尔孜古丽·托合提，杜典国.超声心动图在室间隔缺损封堵术中的应用价值[J].中国继续医学教育，2015，7（18）：68-69.

作者单位：450000 郑州市儿童医院胸心外科

Clinical Research of Improved Transcatheter Occlusion of ASD by Right Axillary Mini-thoracotomy Via Transesophageal Echocardiography Through Right Chest

CHEN Zhongjian ZHAI Bo WANG Penggao SHI Lei YANG Fang DONG Xiangyang CUI Yazhou CHEN Zhenliang YU Wenbo, Department of cardiothoracic surgery, Children’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450000, China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of improved transcatheter occlusion of ASD by right axillary mini-thoracotomy via transesophageal echocardiography through right chest.Methods 23 children of secundum atrial septal defect in our hospital were treated with improved transcatheter occlusion of ASD by right axillary mini-thoracotomy via transesophageal echocardiography through right chest under general anesthesia.All the patients started to take oral aspirin enteric-coated tablets, after 2 days of oral administration of aspirin enteric-coated tablets, taking 6 months.Results 23 children were occluded successfully.The time of operation were 31～65 minutes, average time was (50.8±9.9) min.The hospital stays after operation were 4～7 days, average time was (5.8±1.2) days.Followed up for 1 month to 1 year, cardiac uhrasonography reexamination showed that no residual shunts, no regurgitation on mitral valve and tricuspid valve, no occluder device shift happened.Conclusion Modified right armpit small incision through the chest wall and esophagus under ultrasound guidance for the treatment of atrial septal defect is a simple operation, small trauma, safe operation method.

[Key words]Right axillary, ASD, Transcatheter occlusion, Improved

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.049

【文章编号】1674-9308（2016）07-0073-02

【中图分类号】R655

【文献标识码】A