胃十二指肠三角吻合术应用于胃癌全腹腔镜下远端胃切除术的临床研究

Oscar Nimpaye　严超　燕敏



·综述·

胃十二指肠三角吻合术应用于胃癌全腹腔镜下远端胃切除术的临床研究

Oscar Nimpaye严超燕敏

胃癌在临床上是一种常见的恶性肿瘤，具有较高的死亡率，对人们的生活质量与健康存在严重的不利影响。现阶段，临床上通常选择全腹腔镜远端胃切除术的治疗方法，但对它的术后消化道重建所采用的方法存在异议。相关学者通过长时间的经验认为，胃癌根治术后选择常规的圆形吻合器实施胃十二指肠吻合。还有学者认为，选择腹腔镜下直线形切割吻合器吻合后，它的吻合口面积会明显增加，能够促使吻合口狭窄和出血的风险发生率有效降低，在胃十二指肠三角吻合中较适用。

胃十二指肠三角吻合术；胃癌全腹腔镜下远端胃切除术；胃癌

在全腹腔镜辅助下的胃癌根治术的消化道重建切口相对较小，创伤性较小，术后恢复时间较短，已被外科专家认可的高水平的腹腔镜手术。但胃癌远端胃大部分切除术，在全腹腔镜的支持下进行远端胃大部分切除术后，患者的十二指肠与残胃的切口吻合术具有较高的难度［1］。相关学者提出，在全腹腔镜的支持下，对残胃与十二指肠进行吻合术，选用直线切割闭合器对残胃与十二指肠后壁的功能性端的吻合完成，吻合口内部的缝钉线呈三角形。它在腹腔镜下，手术视野更清晰，使全腹腔镜下的吻合难度明显降低，已经受到临床的认可与应用［2］。现对在全腹腔镜支持下，胃与十二指肠三角吻合术进行综述。

1　全腹腔镜支持下对胃与十二指肠三角吻合术的适应证情况分析

在原发性胃癌胃下部早期及胃癌早期部分进展期的胃切除术中采用三角吻合术也较适用。手术过程中，胃与十二指肠的离断除了需要符合肿瘤R0切除的具体需要，还应该确定符合吻合口的具体张力情况［3］。

2　全腹腔镜支持下胃与十二指肠三角吻合术的术前准备与有效评估

确诊为胃癌的患者，在术前通过借助CT、胃镜等检查设备，对患者的病灶位置、病灶大小以及附近的淋巴结转移等方面充分了解，与此同时，将肝脏以及腹部等远处转移情况充分排除；在手术前，采用腹腔镜对腹腔内的情况进行有效探查，将肿瘤位置充分确定，在腹腔镜下，如不能对早期肿瘤位置进行准确性定位，可在术中借助胃镜进行协助定位，以确保肿瘤R0的切除完全；对肿瘤累及幽门管或者是十二指肠的患者，需要采用Billroth-Ⅱ式吻合或者Roux-en-Y吻合［4］，以确保肿瘤R0的切除完全。

3　腹腔镜支持下胃与二指肠三角吻合术操具体细节

3.1麻醉方式的选用、患者体位的选择及Troca置入

以气管插管全麻为首选麻醉方式，患者以平卧分腿位为主体位，头部高、脚部低（角度大小为10°～20°），在脐下方距离10 mm处，将10 mm的Trocar置入当成观察孔，在左侧腋前线肋缘下方距离20 mm位置，将12 mm的Trocar置入当成主操作孔，在右侧腋前线肋缘下方距离20 mm位置，将5 mm的Trocar置入当做辅助操作孔，以左、右锁骨中心至肚脐为中心线，在中心线上距肚脐20 mm处置入Trocar（5 mm）做为辅助操作孔，手术主刀医生处患者的左侧，协助手处患者右侧，腹腔镜扶镜手位处患者的两腿间；建立二氧化气腹，腹压控制在12～14 mm Hg［5］。

3.2术中的具体细节

将腹腔镜下淋巴结清扫充分完成以后，在左侧上方的主操作孔中将直线切割闭合器置入腹腔，在预定处将十二指肠与胃大部分别切断。标本袋中装入标本，选择超声刀，将十二指肠后壁与残胃大弯侧分别开个小孔，使直线切割闭合器充分张开，分别伸到小孔内，直到十二指肠和残胃充分闭合［6］。在共同开口处对吻合情况密切观察，在保证吻合口没有出血以及黏膜损伤后，在共同开口的两端、胃十二指肠切缘位置进行缝合（3针），便于对合牵拉。在残胃和十二指肠的共同开口处，采用直线切割闭合器将其闭合，将腹腔镜下过去三角吻合充分完成。把脐下的Trocar切口延长到30 mm，将标本取出并切除。随后，过去三角吻合闭合共同开口后，交角与盲角分别有2个、1个，也就是出现三个薄弱点，促使术后吻合有关并发症的发生率明显提高［7］。认为在选择此项技术时，要想促使其安全性与可行性的显著提高，必须将其改良，将过去三角吻合后出现的三个薄弱点充分降低，吻合后外观表现为倒“T”形，进而防止十二指肠盲端出现血运不佳的情况。在操作方面，将共同开口闭合的过程中，将镜下缝合牵拉环节取消，只采用主刀和助手器械配合操作，使共同开口直接闭合，进而使手术操作流程更加简便。在共同开口对合以后，助手右手的钳子提起十二指肠断缘盲角，在直线切割闭合器内置入，主刀击发直线切割闭合器器，使共同开口闭合后，它的方向需要和胃切缘呈90°，并一同将十二指肠断缘充分切除，使改良的三角吻合充分完成。

3.3术中注意事项

首先，远侧胃切除的范围为66%～75%，主要有胃部的远侧位置（不位于或者浸润幽门环的胃窦部或胃体下部肿瘤）；裸化胃大弯，将胃后血管与胃短血管充分保留，其中胃短血管2～3支，以此确保残胃的血供充分；对十二指肠到幽门下方距离2.5 cm至4 cm有效游离；其次，在将十二肠离断的过程中，直线切割闭合器在指定位置，需要和十二指肠长轴方向垂直，将十二指肠充分夹住，随后根据顺时针的方向进行垂直旋转，在十二指肠后壁逐步向前壁的方式，将十二指肠切断；选择两把直线切割闭合器，由大弯侧逐步到小弯侧将胃离断，应该对残胃大小充分注意，不仅需要符合R0切除的具体需求，还应该确保吻合口没有张力；第三，在腔镜的辅助下进行操作，通常情况下，很难将胃和十二指肠合并后，在腔镜的辅助下，将直线切割吻合器的钉仓与钉砧有效置入，可以在胃内将钉仓首先置入，将钳口暂时闭合，同时，使胃后壁想要吻合位置和胃的切缘保持2 cm的长度；随后将十二指肠抓取，将钳口松开，在十二指肠肠管上使钉砧钉砧，与此同时，使十二指肠切缘按照逆时针的方向进行垂直旋转，最后，还需要适当的进行调整，确保充分吻合；第四，采用主刀击发直线切割闭合器闭合开口的过程中，充分切除十二指肠断缘，防止十二指肠盲端出现血运不佳的情况，使吻合口位置的薄弱点充分降低；第五，充分吻合以后，需要对吻合口的张力与吻合质量进行密切的检查，一旦出现吻合口渗血的情况，为了确保患者的安全性，可在渗血位置进行加固缝合［8］。

4　胃十二指肠三角吻合术在腹腔镜下治疗效果的评定

4.1改良前与经过改良后的三角吻合术治疗效果对比评定分析

据相关学者对100例胃癌患者采用改良前的三角吻合术的资料分析表明，患者在三角吻合术后，留存的管腔有较大的空间，有益于患者术后尽早的进食，而且进食的量也有所增加，可明显降低倾倒综合征的发生；经研究表明，在腔镜的辅助下对100例患者进行三角吻合术，全部获得圆满成功，早期治疗效果较理想；认为此项吻合方式具有较高的安全性，操作便捷，达到了一定程度的微创效果，对于部分没有经济条件的患者，腹腔镜辅助下的三角吻合术可作为良好的选择［9］。相关学者对分别采用腹腔镜辅助胃癌手术和全腹腔镜下胃癌手术伴随三角吻合术的胃癌患者资料进行研究，经研究表明：在手术时间及术后并发症发生率方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05）［10］；但全腹腔镜下胃癌手术对淋巴结数量的检出率较高，且术后患者无明显剧烈疼痛感，采用止痛剂的量也相对较低，对肥胖患者效果尤其显著。Kinoshita等相关研究表明：两组在手术时间及淋巴结清扫数目方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；但接受全腹腔镜辅助下的三角吻合者，在手术过程中具有较低的出血量［11］。通过对18例早期接受全腹腔镜辅助下远端胃癌淋巴结清扫术伴随过去三角吻合者的资料进行分析表明，认为在全腹腔镜辅助下的三角吻合术具有较短的学习曲线，安全性与可行性均较高，有较好的微创效果，早期的治疗效果较理想［12］。三角吻合术后并发症；在三角吻合术后较容易出现吻合口狭窄、吻合口出血及吻合口漏等情况［13］。根据相关研究表明，过去三角吻合术后的吻合口并发症发生率最低可为1%，最高可为12.6%，吻合口漏的发生率最低可为0.4%，最高可为8.5%［14］。为了促使此项技术的安全性显著提高，可将对三角吻合进行改良，20例胃癌患者采用过去的三角吻合术治疗，40例胃癌患者采用改良后的三角吻合术治疗，结果表明，改良后三角吻合术具有操作便捷的特点，还可以使吻合时间明显缩短［15］。相关学者对100例胃癌患者采用改良三角吻合术的临床资料进行总结与分析，没有产生吻合口漏以及出血等有关并发症［16］；经研究结果表明：在全腹腔镜支持下胃癌远端胃切除术中应用此项改良术可明显提高其安全性，可明显减少十二指肠盲端出现血运不佳的情况，其治疗效果较理想，在临床上值得进一步推广与应用［17］。

5　总结

由此可知，在胃癌全腹腔镜下远端胃切除术中应用胃十二指肠三角吻合术，其可行性与安全性较高。但在临床上还应该对以下几方面充分注意：第一，其对手术操作人员具有较高的要求，应由稳定且熟练的手术人员进行操作，由于在手术中的一个操作环节出现错误，都会对体内吻合所具有的技术优势造成不利影响；第二，其对患者的选择有较高的要求，患者的残胃与十二肠残端都不可太小，十二指肠首段的活动度需要相对较强。在以后的日常工作中，需要进一步的进行对照研究，希望以此能够为胃癌术后消化道重建术患者提供有利的条件。

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Clinical Study of Stomach and Duodenum Delta Anastomosis in Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer

Oscar Nimpaye YAN Chao YAN Min Department of General Surgery，Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025，China

Gastric cancer in clinical practice is a common malignancy，has a high mortality rate，there is a serious adverse impact on people's quality of life and health.At this stage，the choice of treatment is usually full of laparoscopic distal gastrectomy clinically，but the method of digestive reconstruction after its objection employed.Related scholars through longexperience that the gastric cancer after radical choice of conventional circular stapler embodiment gastroduodenal anastomosis.Some scholars believe that after selecting laparoscopic linear cutter stapling，it will significantly increase the area of the anastomosis，anastomotic stenosis can promote bleeding and reduce the risk of incidence in gastroduodenal anastomosis，which is applicable.

Triangle gastroduodenal anastomosis，Gastric cancer after total laparoscopic distal gastrectomy，Gastric Cancer

R735

A

1674-9308（2016）21-0123-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.074

上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科，上海 200025