非酒精性脂肪性肝炎的临床治疗进展

张剑波 赵文霞

（1　河南中医药大学第一临床医学院，郑州　450000；2 河南中医药大学第一附属医院消化内科，郑州　450000）

非酒精性脂肪性肝炎的临床治疗进展

张剑波 赵文霞

（1河南中医药大学第一临床医学院，郑州450000；2 河南中医药大学第一附属医院消化内科，郑州450000）

20世纪90年代开始，非酒精性脂肪性肝病已成为发达国家和地区最常见的肝脏疾病之一，成为健康体检者血清转氨酶异常的首要原因，其重要性得到广泛重视。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的病理生理进程之一，且NAFLD疾病谱已包括脂肪性肝硬化、原发性肝癌、肝衰竭，所以目前已不被认为是可治可不治，而是怎么治疗的问题。非酒精性脂肪性肝病的中医药研究也逐渐兴起，尤其是近年来，中医药对非酒精性脂肪性肝病的研究进一步深化，取得了一些新进展。因此本文就NASH的中医、西医方面的治疗进行综述。

非酒精性脂肪性肝炎；综述；中医药疗法；西医治疗；肝癖

非酒精性脂肪性肝炎 （NASH）作为非酒精性脂肪性肝病 （NAFLD）的关键病理类型之一，已不再被认为是良性病变［1］，NASH可进展为肝硬化、原发性肝细胞癌，最后发展至肝功能衰竭，因此治疗NASH，阻止病情进展，使NASH患者病情趋于稳定甚至逆转是我们的临床及实验研究的目的。目前针对脂肪肝西医临床治疗缺乏有效手段，近年来中药治疗脂肪肝的研究取得了显著进展，其在治疗脂肪肝药理作用及疗效方面具有较大特色和优势［2］。

NASH属中医学“肝癖”“积证”等疾病范畴。病因为过食肥甘厚味、情志郁结、劳逸失度及病后失调等，引起脾失健运、肝失疏泄致湿浊内蕴，痰邪内结，瘀血阻滞，形成痰、湿、瘀互结，痹阻于肝络为主要病机，病位在肝，与中焦脾胃运化失职相关，中焦脾胃功能的强弱与先天禀赋和体质因素密切相关。调查发现，气虚质和痰湿质是NASH发病的主要体质类型［3］。本文就NASH的临床治疗进行概述。

1　西医治疗

NASH和代谢综合征密切相关，因此临床用于改善胰岛素抵抗相关的药物被用来临床治疗NASH，包括胰岛素增敏剂、降脂药和保肝降酶药、抗氧化药、抗高血压药等。下面就临床常用治疗药物进行介绍。

多烯磷脂酰胆碱可以将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，可阻止肝细胞内线粒体酶活性下降，增加浆膜中膜蛋白酶的活性，有效阻止肝细胞变性及炎症纤维化［4］；还原型谷胱甘肽，它是肝细胞内最主要的抗氧化物，有重要的抗氧化作用和整合解毒作用［4］；其他保肝降酶药物还包括水飞蓟宾 （水林佳）、甘草酸制剂、双环醇等。临床常用还包括抗氧化剂维生素E，因其具有抑制氧化应激的能力。

此外还应关注NASH产生的各种并发症或者继发的胃肠功能异常，如临床研究提示，NAFLD患者存在肠道菌群失调及细菌易位，大量动物实验显示，补充肠道微生态制剂可调整肠道微环境，改善肠道菌群失调及细菌易位［5］，所以应视NAFLD患者出现的继发或者并发的异常，联用复方二氯醋酸二异丙胺片、双歧杆菌三联活菌胶囊等。

临床治疗对以上药物的应用，应注意对患者的肝脏酶学、组织学、影像学等各项指标的监测，避免使用药物出现的不良反应，这对NAFLD患者的临床治疗及治疗方案的选择同样重要。

2　中医药防治NASH

从20世纪80年代起，人们开始了中医药治疗NASH的临床研究。由于西医治疗方面应用的药物缺乏大样本的临床研究及肝脏组织学方面的实验研究，传统医学的辨证施治及其临床、实验研究就凸显了对治疗NASH的优势。中医临床研究包括辨证论治、复方、经验方、中成药、单味药等方面。

2.1辨证论治 中医药防治NASH的优势就在于辨证论治和整体审察，从整体脏腑功能及患者体质调整身体机能，通过对肝脏酶学、影像学、组织学等指标的检测，可观察到NASH患者病情的总体改善情况，其他优势还体现在传统医学的因人制宜的个体化方案治疗等方面。中西医结合诊疗共识中将NAFLD的证型分为肝郁气滞证、肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证等，常用方药分别为柴胡疏肝散加减、逍遥散加减、二陈汤加减、茵陈蒿汤加减、膈下逐瘀汤合二陈汤加减［6］，这有利于中医治疗NASH的临床推广。临床研究还包括不同治法或治则对NAFLD的研究，如李立等［7］根据脏腑论治原则进行分层，进行文献质量评价及Meta分析，结果显示:与从肝、肝脾、肝肾论治相比，从肝脾肾论治的中药在治愈率、总有效率、肝功能、血脂方面疗效均优于西药，在提高高密度脂蛋白方面与西药疗效相当。研究结果提示临床应从五脏相互之间整体调节，肝脾肾同治等；陈阳等［8］对诊断为NAFLD的235例患者进行中医辨证分型，结果提示各证型发病率由高到低分别为脾虚湿滞型、湿热困脾型、肝郁脾虚型，轻度多集中于肝郁脾虚型，中度多集中于脾虚湿滞型，重度多为湿热困脾型；肝郁脾虚型谷氨酰转肽酶水平较其他两型低，湿热困脾型甘油三酯水平较其他两型高，因此结论提示NAFLD患者客观化指标与中医辨证分型具有一定的内在关系；陶森等［9］论述中医分期辨治非酒精性脂肪性肝病经验，认为早期以肝郁脾虚为主，治宜疏肝健脾、理气化痰；中期以湿热蕴结为主，治宜清热利湿、软坚化痰；晚期以毒瘀阻络为主，治宜化痰解毒通络、兼顾扶正。从早、中、晚三期分期论治，不仅符合疾病自身发生发展的基本规律，也彰显了中医辨证论治的优势；贾博宜等［10］认为治疗本病应以“肝病实脾”为指导思想，以疏肝健脾、化浊祛瘀为大法，同时注重助阳气化，针对痰湿等阴浊之邪，善用淫羊藿，不仅使诸药达归病所，且能助阳化气，祛湿化浊；朱小区等［11］临床研究发现温肾升阳法能明显改善肾阳虚型NAFLD的证候，可能与减轻胰岛素和瘦素抵抗有关；陈涤平等［12］认为湿热浊瘀互结、肝脾肾功能失养是非酒精性脂肪性肝炎的主要病理机制，以清热利湿、泄浊化瘀、调养肝脾肾为治疗大法；季巍巍、车念聪等［13］认为发病乃外毒、内毒侵袭，最终毒损肝络所致，因此邪毒是病理关键。基于此，应采用攻毒扶正法进行防治，以清热解毒、益气养阴为主要治法。

2.2中医复方及经验方、经方 中医复方及经验方、经方在改善肝脏的各项生化指标、影像学、肝脏组织学等方面显著优势，袁国荣等［14］观察五积方化气、血、痰、食、脂积，发现可改善NASH患者的肝功能，降低血脂，改善症状及减轻肝细胞脂肪浸润。王淼等［15］研究发现降脂颗粒健脾化痰、活血化瘀、清热利湿法联合行为干预能有效改善痰瘀互结型NAFLD患者的肝脏脂肪浸润，肝脏B超病情分布及降低ALT、TC、LDL等指标并缓解临床症状；丁荣华等［16］观察平肝煎剂补肝益肾、健脾利湿、清热化瘀法不仅能改善非酒精性脂肪性肝病患者的临床症候，并能有效调整机体的代谢紊乱状态，减轻炎性反应，改善肝功能，使NAFLD患者肝脾比值明显上升，稳态模型胰岛素抵抗指数水平下降；杨丹、侯宝峰等［17］观察平肝降脂汤利湿降浊、活血化瘀法治疗NASH患者能使体质量指数、肝功、血脂异常得到改善；阳航［18］探析NASH应用茵陈五苓散治疗的临床效果，观察组治疗后的γ-转肽酶、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶等肝功能指标均明显优于对照组；王峰［19］探讨加味参苓白术散健脾益气、利水渗湿、活血祛瘀法对NASH的临床疗效，治疗后TC、TG、LDL、升高程度和HDL下降程度改善明显；李莹等［20］研究益气清化方治疗本病，以益气清化为治疗大法，治疗组患者乏力和胁肋胀痛症状显著改善，体重指数明显下降，ALT、γ-GT、TC、TG和FBG均较治疗前明显下降，影像学指标明显改善；林佑武［21］探讨运脾通络方治疗NASH的临床疗效及其机理，治疗组患者的BMI指数得到显著改善，外周血TNF-α、IL-8、MDA水平显著下降，SOD活性显著上升，其机理可能与下调炎症细胞因子水平和减轻肝脏脂质过氧化反应有关；刘三都［22］等观察疏肝解郁化瘀汤以疏肝解郁、化痰利湿、活血化瘀法治疗NASH的作用，冶疗组肝功能、血脂、HA、LN、IV-C显著下降，提示中药复方疏肝解郁化瘀汤治疗肝纤维化具有较好的作用。李红山［23］研究祛湿化瘀方对NASH患者血清游离脂肪酸 （FFA）的作用，并探讨其部分作用环节，治疗后NASH患者血清FFA含量降低，脂联素含量升高，胰岛素抵抗指数下降，血清FFA含量与脂联素含量呈显著负相关，提示其降低非酒精性脂肪性肝炎患者血清FFA含量，提高血清脂联素含量和改善胰岛素抵抗，可能是其重要药理环节；陈少东［24］观察皂术茵陈方以清热利湿、化痰活血法治疗NASH的临床疗效，治疗后症状、体征积分、肝脏B超情况显著改善、血清ALT、AST、TC、TG含量显著下降。

2.3中成药 相比中草药而言，中成药服用和携带比较方便，又符合现代人的生活方式和节奏，且疗效显著。宋海燕、毛志敏等［25］研究当飞利肝宁胶囊，发现该药提取物对肝损伤具有保护作用，其有效抑制转氨酶升高和减轻肝损伤；水飞蓟素具有保护肝细胞结构和功能、改善脂质过氧化、抑制炎性反应、延缓肝纤维化、促进肝再生等作用，实验研究显示其具有改善IR及调节脂联素分泌的作用，能够有效调控TNF-α的表达是其改善NASH脂肪变性和肝损伤的重要因素；郑琳颖、潘竞锵等［26］研究白芍总苷胶囊，结果显示其可拮抗胰岛素抵抗，纠正血糖血脂代谢异常，从而改善或延缓NAFLD的病变进程；胆宁片既往为治疗胆囊炎的药物，有疏肝利胆、清热泄浊通利的功效，现研究发现其可用于治疗NASH。季光等［27］研究胆宁片治疗非酒精性脂肪性肝病 （湿热型）的临床疗效，结果显示在生活方式干预的基础上，加用胆宁片可明显改善非酒精性脂肪性肝病患者的临床症状和ALT、AST、GGT、TG、TC等血清生化指标和肝内脂肪的沉积程度，并得到部分组织学证据的支持。陈鹏、顾勤等［28］同样研究胆宁片，发现其可改善脂质代谢，保护肝细胞功能与结构，防止胆固醇沉积，减轻脂质过氧化反应，改善肝脏的炎性损伤及脂肪变性程度；赵娜、徐会等［29］研究发现小蘖碱能够显著降低肝实质细胞内甘油三酯的含量，抑制肝细胞内脂质蓄积，改善肝细胞脂肪变性；王荣琦等［30］研究壳脂胶囊证实其可降低NASH大鼠肝组织HO-1、CYP2E1表达，减轻氧化应激和脂质过氧化反应，阻止NASH的发生、发展；欧玫媛等［31］研究血脂康胶囊对非酒精性脂肪性肝病合并颈动脉粥样硬化各中医证型的干预影响，结果提示其可降低血脂、hs-CRP、TNF-α水平，其中脾虚痰湿证可能是血脂康治疗的最有效中医证型，通过防止脂质在细胞内沉积，特别是阻止脂肪酸在肝细胞内堆积，可减轻肝细胞脂肪变性及肝纤维化，该药中还含有多种必需氨基酸和不饱和脂肪酸，可起到营养肝细胞以及提供磷脂的作用，故可抑制脂肪肝的形成。刘晏等［32］观察荷泽降脂口服液治疗肝郁脾虚型非酒精性脂肪肝的临床疗效，治疗后患者体重指数与中医证候积分明显下降，B超治疗前后亦有改善，肝/脾CT比值治疗后上升，谷草转氨酶、血清总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇治疗后均有改善；郑羽等［33］研究强肝消脂胶囊治疗NASH的疗效，结果显示其可明显改善患者临床症状及影像学肝/脾CT比值，显著降低升高的ALT、AST、GGT、TC及TG。

3　讨论

目前NAFLD发病率不断升高，而西医治疗手段却较少。因此在临床治疗中，中医药在防治NAFLD方面有优势，临床运用广泛且具疗效，中药多途径的治疗效应也与疾病的复杂机理相对应，抑制炎症、保肝降酶效应显著。中医药的各种实验和临床研究证明了自身的价值，为公众的健康做出了贡献。对于未来的临床及实验研究，可从调节肠道菌群、抗肝纤维化、以及中药组分复方方面开展基础研究并不断提出设想。

［1］赵文霞.如何改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝功能［J］.世界华人消化杂志，2010（14）:1461-1464.

［2］赵昱，刘蜻蜻，徐艳，等.天然药物防治非酒精性和酒精性脂肪肝的研究进展［J］.国际药学研究杂志，2010，6（37）:408-425.

［3］赵文霞，段荣章，刘君颖.1163例非酒精性脂肪性肝病患者体质类型分布特点及其与体重指数、血脂及肝功能酶学的关系［J］.中国中西医结合杂志，2010，30（12）:1269-1271.

［4］刘忠鑫，陈东风.多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽治疗非酒精性脂肪性肝炎87例临床研究［J］.当代医学，2012（9）:19-20.

［5］朱超慧，吴凯，刘淑丽，等.双歧杆菌三联活菌胶囊治疗非酒精性脂肪性肝炎临床观察［J］.传染病信息，2014（6）:361-363.

［6］中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（2）:155-158.

［7］李立，苏冬梅，韩海啸，等.中医药治疗非酒精性脂肪性肝炎临床研究的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2011（2）:195-203.

［8］陈阳，冷雪，杜莹，等.非酒精性脂肪肝中医证候分布特点及与临床指标的相关性分析［J］.中华中医药学刊，2014（7）:1556-1558.

［9］陶森，庞树朝，郭卉.中医分期论治非酒精性脂肪性肝病探微［J］.上海中医药杂志，2015（2）:61-62.

［10］贾博宜，庞连晶，王影，等.浅谈淫羊藿阳化理论在非酒精性脂肪肝治疗上的应用［J］.环球中医药，2015（1）:92-93.

［11］朱小区，叶小丹，吴春明.温肾升阳法对肾阳虚型非酒精性脂肪肝证候的影响［J］.浙江中医杂志，2014（2）:90-91.

［12］陈涤平，陈四清，陈友亮.非酒精性脂肪性肝炎辨治探讨［J］.江苏中医药，2010（12）:26-27.

［13］季巍巍.首都医科大学中医药学院车念聪法振鹏.攻毒扶正防治非酒精性脂肪性肝炎［N］.中国医药报，2012-02-09008.

［14］袁国荣，沈凌波，潘智敏.运用五积方治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床研究［J］.中华中医药学刊，2011（5）:1176-1178.

［15］王淼，柳涛，魏华凤，等.降脂颗粒联合行为干预治疗痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝病的临床研究［J］.上海中医药杂志，2010（4）:11-13，17.

［16］刘怀跃，丁荣华，赵智龙，等.平肝煎剂治疗非酒精性脂肪肝患者颈动脉粥样硬化斑块45例［J］.陕西中医，2013（5）:515-517.

［17］杨丹，侯宝峰.平肝降脂汤治疗非酒精性脂肪肝35例观察［J］.实用中医药杂志，2014（12）:1089-1090.

［18］阳航.茵陈五苓散治疗非酒精性脂肪肝的临床研究［J］.中外医学研究，2015（5）:39-40.

［19］王峰.加味参苓白术散对非酒精性脂肪肝疗效分析［J］.中国中医基础医学杂志，2013（12）:1489，1504.

［20］李莹，刘洋，王育群，等.益气清化方治疗气虚质非酒精性脂肪性肝炎的临床研究［J］.实用临床医药杂志，2012（5）:16-18.

［21］林佑武，张诗军，陈泽雄，等.运脾通络方治疗非酒精性脂肪性肝炎疗效观察［J］.中药材，2011（7）:1158-1162.

［22］刘三都，龙燕，杨庆坤，等.疏肝解郁化瘀汤治疗非酒精性脂肪性肝炎46例［J］.时珍国医国药，2013（9）:2162-2163.

［23］李红山，冯琴，朱德东，等.祛湿化瘀方治疗痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝炎临床观察［J］.中华中医药学刊，2013（8）:1764-1767.

［24］陈少东，杨嘉恩，王宏国，等.皂术茵陈方治疗非酒精性脂肪性肝炎40例临床研究［J］.中医药通报，2015（1）:46-48，64.

［25］宋海燕，毛志敏，杨丽丽，等.当飞利肝宁胶囊改善高脂饮食联合四氯化碳诱导的大鼠非酒精性脂肪性肝炎的作用机制［J］.临床肝胆病杂志，2012（3）:196-200.

［26］郑琳颖，潘竞锵，杨以琳，等.白芍总苷下调果糖-高脂诱导大鼠非酒精性脂肪性肝病ERK1/2，TLR4和TRL9蛋白表达的作用［J］.中国药学杂志，2014（24）:2168-2172.

［27］季光，范建高，陈建杰，等.胆宁片治疗非酒精性脂肪性肝病（湿热型）的临床研究［J］.中国中西医结合杂志，2005（6）:485-488.

［28］陈鹏，顾勤，周晓波，等.胆宁片防治非酒精性脂肪肝的实验研究［J］.吉林中医药，2014（4）:399-402.

［29］赵娜，徐会，王赫，等.小蘖碱抑制游离脂肪酸诱导小鼠肝实质细胞脂肪变性［J］.现代生物医学进展，2015（1）:14-17，32.

［30］杨跃武，肖阁敏，招柏明，等.壳脂胶囊治疗非酒精性脂肪肝的随机对照研究［J］.实用医学杂志，2014（4）:638-640.

［31］欧玫媛，徐尚华.血脂康对非酒精性脂肪性肝病合并颈动脉粥样硬化各中医证型的干预影响［J］.中国中西医结合杂志，2011（2）:159-163.

［32］刘晏，朱凌云，王跃荣，等.荷泽降脂口服液治疗肝郁脾虚型非酒精性脂肪肝的临床研究［J］.中成药，2014（8）:1607-1612.

［32］郑羽，徐春荣，马建，等.强肝消脂胶囊治疗瘀血湿热内阻型非酒精性脂肪性肝炎疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2011（13）:1595-1596.

Clinical Progress of Non-alcohilic Steatohepatitis

ZHANG Jiaobo，ZHAO Wenxia
（1.The First Clinical Medical College，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China；2.Department of Gastroenterology，The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China）

Beginning in the 1990s，non-alcoholic fatty liver disease has become one of the most common liver diseases in developed countries and regions，has become the leading cause of healthy serum transaminase abnormalities，and the importance has widespread attention.Non-alcoholic steatohepatitis（NASH）is one of non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD）pathophysiological processes. And the disease spectrum of NAFLD included fatty liver cirrhosis，primary liver cancer and liver failure.It has not been considered whether it needs treatment，but how to treat.Chinese medicine researches on nonalcoholic fatty liver disease also are gradually on the rise.Especially in recent years，Chinese medicine researches on non-alcoholic fatty liver disease further deepened.We made some new progress.Therefore，this article reviewed treatment on NASH of traditional Chinese medicine and Western medicine.

non-alcoholic steatohepatitis；review；therapy of TCM；Western medicine treatment；liver swelling

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.13.065

1672-2779（2016）-13-0146-03

（本文编辑:李海燕 本文校对:刘江凯2016-03-22）