腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫手术配合中存在的问题及探讨

王霞 刘冬 张文英

腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫手术配合中存在的问题及探讨

王霞 刘冬 张文英

目的探讨分析腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫手术配合中存在的问题及护理措施。方法选取48例在腹腔镜下行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”手术的患者，进行严密的护理干预和配合，对出现的问题进行探讨分析。结果本研究中48例宫颈癌、内膜癌，并行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”术的患者无一例进行中转开腹，腔镜手术均顺利进行，无明显并发症发生。结论在患者行腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫手术前护理人员要熟悉手术流程，并对于患者在围手术期可能出现的低体温危险、皮下气肿现象气腹相关并发症、皮肤压疮等问题要做到预防性护理和充分的应对措施，只有这样才能做好患者在术中得分护理工作，有助于手术的顺利进行和减少患者术后的并发症。

腹腔镜；子宫切除；淋巴结清扫；手术配合

随着腔镜技术的不断发展，目前在临床上利用腔镜技术，可以实现在直视下对广大患者的腹腔内病变进行诊断和手术治疗，具有出血量少、疼痛小、损伤小以及术后恢复快等优点[1-2]。近些年来腹腔镜手术在临床上的应用越来越广泛，在腹腔镜下行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”手术已越来越多。但是手术涉及范围较广，不能直视手术区域，术中的穿刺、电灼及气腹等操作对患者的内分泌、循环、呼吸系统等较易造成影响，且术后并发症较多[3-4]。因此，在腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫手术中医护人员间的良好配合就显得尤为必要，这对于提高手术成功率，减少术后并发症和提高患者生活质量具有重要的意义。为探讨分析腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫手术配合中存在的护理问题及措施，本研究选取48例在腹腔镜下行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”手术的患者，进行严密的护理干预和配合，取得不错效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我科室2015年4月～2016年9月收治的48例宫颈癌及内膜癌，并行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”术的患者；患者年龄35～71岁，平均（50.5±8.4）岁，肿瘤直径2.6～5.8 cm，平均（4.6±0.5）cm，病理分型：以鳞癌多见35例，也包括腺癌及其他病理类型10例，其他3例；患者本人或家属均知晓本次研究，并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

48例患者在行全身麻醉后，摆放膀胱截石体位（头低足高），由经验丰富的医师进行腹腔镜手术操作，在详细探查腹腔和盆腔内各脏器位置后，对患者行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”术。在围手术期由护理人员进行精心、严密的护理配合。

1.3 护理人员在手术配合中存在的问题

1.3.1 患者在术中的低体温危险 由于此种手术所需时间较长，且在术中需要给予患者大量的腹腔冲洗液，麻醉用静脉滴注等，再加之手术室内温度较低，这些因素共同导致了患者在手术操作中体温过低的现象[5]。

1.3.2 出现和气腹相关的各类并发症 气胸、气体栓塞、皮下气肿、心肺功能异常、高碳酸血症、酸中毒、术后肩痛等。比较常见的为皮下气肿其发生的主要原因包括以下几个方面：（1）穿刺未能一次穿刺成功，在进行反复穿刺时穿刺针尚未进入腹腔内便打开CO2气体；（2）因手术时间过长，腹腔内CO2集聚过多时从腹膜孔逸出；（3）在术中穿刺器松动，CO2气体从穿刺腹膜孔处进入皮下。

1.3.3 皮肤压疮 在持续性的摩擦力、剪切力、压力等外力作用下，会导致患者被损害部位皮肤及皮下组织的损伤而形成皮肤压疮[4]。手术中患者在全麻状态下不能感知受压部位，加之手术时间过长，会致使被压处皮肤的血流供应减少，造成缺血缺氧性损害；同时在术中进行大量的腹腔冲洗时会有部分液体外溢到受压部位，造成受压部位皮肤的潮湿度增加，会在一定程度上降低皮肤抗压能力。

1.3.4 和体位有关的并发症 腓总神经损伤：由于摆放截石体位，患者的下肢常常呈外展位置于脚架上，且腓骨小头部位会下压在脚架上，此处正好是腓总神经分布部位，位置表浅，患者在麻醉状态下长时间维持此种体位就会造成腓总神经受压损伤。

角膜炎：多数患者全麻后眼睑不能自然闭合，而引起眼球暴露、角膜干燥、结膜充血而引发暴露性角膜炎，引起术后眼睛刺痛、流泪、结膜充血、畏光、异物感等症状。如果全麻中没有进行眼睛的保护，会有约20%的患者角膜损伤，而且妇科腹腔镜手术需要膀胱截石体位，眼睑闭合的更少。患者眼压升高，更容易引起眼部充血水肿及眼部不适。

1.3.5 心律失常 患者在手术中经常出现心律不齐。其发生的主要原因可能是手术过程中腹腔内停留大量CO2气体，造成血液中CO2浓度过高，而诱发心律失常[6-7]。

2 结果

本研究中48例宫颈癌，并行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”术的患者无一例进行中转开腹，腔镜手术均顺利进行；无明显并发症发生；术中失血量为160～250 ml，平均（197.5±24.2）ml；手术时间为220～350 min，平均（268.5±28.4）min；患者术后恢复良好，穿刺口一期愈合。

3 讨论

作为护理人员，针对以上出现的问题，我们要做好以下几个方面：

3.1 术前准备

术前要准备好手术中用到的器械及物品，并提前打开相关仪器，调节至最佳工作状态，主要有：CO2气腹机、腹腔镜高清晰度摄像系统、冲洗吸引装置、高频电凝装置、pk刀、超声刀、肩托、膀胱截石位用物1套等。

3.2 正确摆放手术体位

在患者摆放截石体位的基础上，将患者臀部移至手术床坐板与腿板反折处，将托腿架固定于手术床上，调节托腿架使腹部和小腿近似于水平位，身体纵轴和髋关节外展100°左右，膝关节处于不屈不伸位，这样既可以避开术者对患者膝关节的按压，又可以避免对腓骨小头的挤压，减少患者腓总神经的损伤[8]。采用3M的眼贴等使眼睑闭合，抬高头部15°～20°，尽量缩短头低足高摆放时间，减少角膜炎的发生。

3.3 预防低体温发生

在患者进入手术室前要将手术室内温度调节至25℃，空气湿度调节至45%～55%；提前加热手术中需要的生理盐水，维持生理盐水的温度在38.5℃左右；这样便可有效防止患者术中低体温的发生。

3.4 皮下气肿的预防

在手术过程中手术助手在向腹腔内充气时，巡回护士一定要向手术操作者确认穿刺针是否成功进入腹腔，且调节CO2气体流量在1 L/min以内；同时要妥善固定穿刺器；此外还要经常检查可能出现皮下气肿的部位，看是否有皮下捻发音或握雪感[9]，一旦发现有上述征象，要立即报告给手术医师进行处理。

3.5 预防压疮的发生

护士协助医师对患者进行体位摆放时要动作轻柔，避免拖拉等动作造成皮肤的损伤；可以在术前将防压疮立体轮廓垫铺在手术床上，以保护患者术中身体受压部位，避免可能出现的压疮；同时在不影响手术进行的情况下经常翻动受压部位，必要时可以轻轻揉搓，加快受压部位的血液流动。

由于在腹腔镜下行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”术难度较大，耗时较长，且手术中操作过程较为复杂多变，对手术操作者的要求高，同时对于与手术操作者的配合也同样要求严格。尤其是作为护理人员，更要在患者手术中做好配合工作。在患者进行手术前要熟悉手术流程，并对于患者在围手术期可能出现的低体温危险、皮下气肿现象、皮肤压疮等问题要做到预防性护理和充分的应对措施，只有这样才能做好患者在术中得分护理工作，有助于手术的顺利进行，和减少患者术后的并发症。

[1]闵霞，何花. 腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术的配合[J]. 医学理论与实践，2014，27（4）：533-535.

[2]李丽，董晶. 腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌的疗效[J]. 中国老年学杂志，2014，34（20）：5746-5748.

[3]杨菁，贺敏，邢辉，等. 腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术与传统开腹手术在早期子宫恶性肿瘤治疗中的比较[J]. 中国医药导报，2014，11（28）：47-50.

[4]倪娜. 腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术护理风险分析与对策[J]. 基层医学论坛，2016，20（26）：3715-3717.

[5]赵艳. 腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术患者的围手术期护理[J]. 中国实用护理杂志，2011，27（6）：13-14.

[6]冯小凤，陶萍，陈丽鹃. 宫颈癌广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫手术方式的探讨[J]. 当代医学，2014，20（3）：37-38.

[7]赵志杰. 51例宫颈癌改良广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫手术方式的探讨[J]. 辽宁医学杂志，2012，26（1）：19-20.

[8]周燕，陈良湾，苏玉娟，等. 改良式宫颈癌广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫手术方式的探讨[J]. 临床医学，2009，29（6）：77-78.

[9]尹丽萍. 腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的护理配合[J]. 护士进修杂志，2016，31（11）：1052-1053.

Study on the Problems of Laparoscopic Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy

WANG Xia LIU Dong ZHANG Wenying Operation Room, Xuzhou Maternal and Child Health Care, Xuzhou Jiangsu 221009, China

ObjectiveTo investigate the analysis of laparoscopic hysterectomy widely and pelvic lymph node cleaning operation with problems and nursing measures.Methods48 patients with laparoscopic downward "extensive hysterectomy and pelvic lymph node cleaning" surgery patients, rigorous nursing intervention and coordination, discusses problems in the analysis.Results48 cases of cervical cancer, endometrial carcinoma in this study, parallel "extensive hysterectomy and pelvic lymph node cleaning" no to transfer laparotomy, no patients are endoscopy surgery smoothly, without obvious complications.ConclusionIn patients with laparoscopic hysterectomy and pelvic lymph node cleaning before surgery nursing personnel should be familiar with the process of operation, and for patients with perioperative hypothermia danger that may occur, subcutaneous emphysema phenomenon pneumoperitoneum related complications, skin problems such as pressure sores to do preventive care and adequate response, only in this way can make patients in the intraoperative nursing work, help the operation smoothly and reduce the postoperative complications of patients.

Laparoscopic, Hysterectomy, Lymph node cleaning, Operative cooperation

R473

A

1674-9308（2016）36-0154-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.087

徐州市妇幼保健院手术室，江苏 徐州 221009