宫腔镜联合腹腔镜手术治疗49例瘢痕妊娠临床分析

梁丹丹

宫腔镜联合腹腔镜手术治疗49例瘢痕妊娠临床分析

梁丹丹

目的探讨分析宫腔镜联合腹腔镜手术治疗瘢痕妊娠临床使用价值。方法选取49例瘢痕妊娠患者进行宫腔镜联合腹腔镜手术治疗。结果49例疤痕子宫再次妊娠的孕产妇手术均获得成功，未出现明显并发症；术中出血量50～180 ml，平均（127.0±15.4）ml，手术时间45～90 min，平均（65.5±8.5）min；术中无一例患者输血；正常月经来潮时间19～37 d，术后恢复时间为10～31 d；进行阴道B超复查结果均提示子宫肌层回声正常。结论宫腔镜联合腹腔镜手术治疗子宫瘢痕部位妊娠，手术时间短，术中出血量和并发症少，成功率高，患者术后恢复快。

宫腔镜；腹腔镜；瘢痕妊娠；临床价值

近年来，我国剖宫产在临床上广泛应用，孕产妇的剖宫产率不断提高。有研究显示，目前我国剖宫产率高达50%[1]。同时随着我国二胎政策的实施，国内瘢痕妊娠的发生率也逐年增高。瘢痕妊娠是指受精卵、孕囊或胚胎着床在前次剖宫产后子宫切口的瘢痕上。有学者研究后报道，具有剖宫产史的孕产妇瘢痕妊娠的发生率高达6%[2]。瘢痕妊娠的主要临床特点为子宫穿孔、严重出血和继发性感染发生率，患者一旦有症状出现，便会出现产后出血的异常，甚至出现失血性休克[3]。因此对于瘢痕妊娠要格外重视，并谨慎地处理。为进一步探索较好的临床治疗方法，本研究选取49例瘢痕妊娠患者进行宫腔镜联合腹腔镜手术治疗，取得较好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2014年5月～2016年8月我院收治的49例疤痕子宫再次妊娠的孕产妇为研究对象；年龄24～35岁，平均（27.0±5.4）岁；孕周为30～36周者17例，37～42周者32例；上次剖宫产距离本次妊娠时间为2～8.5年，平均（3.5±0.4）年；其中12例孕产妇剖宫产后至此次妊娠有妊娠史，5例药物流产，7例人工流产；10例孕产妇有停经后阴道出血；本研究中所有患者均无心力衰竭和严重器官功能障碍，生命体征平稳，血β-HCG值如同期宫内妊娠数值，无腹痛及子宫破裂征象，B超检查提示：患者子宫前壁下段近切口位置处孕囊突向膀胱，胎心搏动正常，血供丰富。

1.2 本研究纳入（诊断）标准

妊娠囊未着床在宫颈管或宫腔内；妊娠囊与膀胱之间分界不清，肌层菲薄；超声检查下见子宫前壁下段切口处或肌层内探测到无回声增大包块，突向膀胱；彩超图像见妊娠囊周围血流频谱特征，周围子宫肌层血流丰富[4]。

1.3 方法

待患者入院后，首先给予其血常规、肝肾功能、肝炎系列、血型、血β-HCG及凝血系列检查，为后续手术治疗做准备；术前5 d左右，给予患者甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，其中甲氨蝶呤肌肉注射，注射剂量为0.4 mg/kg，1次/d，连用5 d；后3 d，加用口服米非司酮，25 mg，2次/d，连用3 d；当患者血β-HCG值＜1 000 IU/L时再进行手术[5]。手术方法如下：

先行给予患者连续性硬膜外阻滞全身麻醉；然后在患者脐部进行穿刺，置入腹腔镜对盆腔进行探查，重点查看宫颈切口；宫腔镜手术在超生监测下进行，患者进行常规的消毒，患者取截石位；扩宫前向宫颈部位注射20 ml垂体后叶素稀释液；根据子宫的位置用探针探明方向与深度，然后缓缓扩张宫口至7～12号；以宫腔内的镜体和膨宫液为参照物，在直视下将探头放置于下腹部进行纵切与横切方向扫视，注意寻找病灶，找到病灶后进行电切，尽量彻底进行病灶切除，用电切环电凝止血，同时要注意避免穿孔损伤，在术中使用10～20 U缩宫素静滴。

2 结果

本研究中49例疤痕子宫再次妊娠的孕产妇手术均获得成功，未出现明显并发症；术中出血量50～180 ml，平均（127.0±15.4）ml，手术时间45～90 min，平均（65.5±8.5）min；术中无一例患者输血；正常月经来潮时间19～37 d，术后恢复时间为10～31 d；进行阴道B超复查结果均提示子宫肌层回声正常。

3 讨论

子宫瘢痕部位妊娠是指受精卵、孕囊或胚胎种植在既往剖宮产瘢痕部位，周围被瘢痕纤维组织和子宫肌层包绕。在病理上，依据瘢痕部位妊娠的生长方式分为两种类型：一类是内生型，即受精卵、孕囊或胚胎种植在剖宫产术后子宫瘢痕部位并向宫腔方向生长；另一类与之相反，是指受精卵、孕囊或胚胎在剖宫产术后子宫瘢痕部位向子宫肌层浸润[6-7]。在患者出现的症状上，瘢痕部位妊娠需要与难免流产、妊娠滋养细胞肿瘤和宫颈妊娠相鉴别。难免流产主要表现为患者下腹阵发性的坠痛，在行超生学检查时表现为宫颈内口位置处变形的妊娠囊，其周围周边可探及丰富的血流信号。妊娠滋养细胞肿瘤主要特征是患者的超生影像学检查不典型，在宫外和宫内均未见包块，仅仅在子宫肌层内出现血流丰富的团块影；同时血β-HCG值降低不明显，且在行清宫术后患者仍会有持续阴道流血。宫颈妊娠患者的阴道流血的程度相对较严重，且在停经后会反复发生；超生检查显示子宫下段前壁肌层完整，宫腔空虚，颈管内出现膨大的包块。

目前有关子宫瘢痕部位妊娠最佳的治疗方法仍处于探索阶段。在临床治疗中以减少出血，清除胚胎，保留患者的生育功能为最终目的。同时还要降低患者血β-HCG，完整切除陈旧瘢痕组织。这样既可以避免妊娠滋养细胞残留，又能降低子宫瘢痕部位妊娠复发的风险[8-9]。越来越多的临床研究显示，在治疗子宫瘢痕部位妊娠时开腹手术已逐渐被腔镜手术替代，且在腔镜手术治疗后，患者血β-HCG恢复较快，发生再次瘢痕部位妊娠和子宫破裂的风险大大降低，还可以保留生育功能。

现阶段宫腔镜联合腹腔镜手术治疗子宫瘢痕部位妊娠已经逐渐广泛应用于临床，也已经被越来越多的患者所认可和接受，效果显著[10]。本研究采用宫腔镜联合腹腔镜技术对子宫瘢痕部位妊娠患者进行妊娠囊和陈旧性瘢痕进行切除，使用腔镜技术的主要优点：可将患者腹腔、宫腔内的情况显示于监视屏幕上，扩大手术视野；详细了解妊娠囊的位置及其与剖宫产切口的关系；同时还能明确妊娠囊和陈旧性瘢痕的切除是否彻底；疗效明显，安全有效。本研究结果显示49例疤痕子宫再次妊娠的孕产妇手术均获得成功，且均未出现明显并发症；术中出血量、手术时间以及术后恢复时间均较短。因此，宫腔镜联合腹腔镜手术治疗子宫瘢痕部位妊娠，手术时间短，术中出血量和并发症少，成功率高，患者术后恢复快。

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Clinical Analysis of Hysteroscopy Combined With Laparoscopic Surgery in the Treatment of 49 Cases of Scar Pregnancy

LIANG Dandan Obstetrics and Gynecology Department, Xuzhou Maternal and Child Health Care, Xuzhou Jiangsu 221000, China

ObjectiveTo investigate clinical analysis of the value of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery in the treatment of scar pregnancy.Methods49 cases of scar pregnancy patients were treated with hysteroscopy combined with laparoscopic surgery.Results49 cases of uterine scar pregnancy again maternal operation were successful, no signifcant complications. Intraoperative blood loss, 50～180 ml, the average (127.0±15.4) ml, operation time 45～90 min, the average (65.5±8.5) min. No intraoperative blood transfusion. Normal menstrual cycle time 19～37 d, postoperative recovery time was 10～31 d. Reviewed vaginal ultrasound results indicate normal myometrium.ConclusionHysteroscopy combined with laparoscopic surgery in the treatment of uterine scar pregnancy, shorter operation time, intraoperative blood loss and fewer complications and high success rate, postoperative patients with rapid recovery.

Hysteroscopy, Laparoscope, Scar pregnancy, Clinical value

R719.8

A

1674-9308（2016）36-0064-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.034

徐州市妇幼保健院妇产科，江苏 徐州 221000