于俊生运用金匮肾气丸治疗慢性肾脏病经验※

王　荣肖　景于俊生

（1　青岛大学医学院硕士研究生2013级，青岛　266021；2　台州市中心医院肾病科，台州　331000；3　青岛市海慈医疗集团肾病科，青岛　266033）

于俊生运用金匮肾气丸治疗慢性肾脏病经验※

王荣1肖景2于俊生3*△

（1青岛大学医学院硕士研究生2013级，青岛266021；2台州市中心医院肾病科，台州331000；3青岛市海慈医疗集团肾病科，青岛266033）

于俊生教授是国家中医药管理局第5批名中医学术经验继承工作指导老师、中华中医药学会肾病分会副主任委员、博士生导师，在慢性肾脏病的诊治方面积累了丰富的临床经验，文章对肾气丸方证及组方意义作了分析，探讨了于俊生教授运用金匮肾气丸治疗慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病及慢性肾功能衰竭等方面的临床经验，疗效满意。并附验案一则，加以佐证。

慢性肾脏病；金匮肾气丸；临证经验；于俊生

慢性肾脏病(CKD）指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率(GRF)正常和不正常的病理损伤，血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（＜60m1/min）超过3个月，可诊断为慢性肾脏病［1］。于俊生教授是国家中医药管理局第5批名中医指导老师、中华中医药学会肾病分会副主任委员、博士生导师，在慢性肾脏病的诊治方面积累了丰富的临床经验，现就其运用金匮肾气丸（下简称肾气丸）治疗慢性肾脏病的经验总结如下：

1　肾气丸方证分析及组方意义

肾气丸出自东汉张仲景之《金匮要略》，其主治有脚气、虚劳、痰饮、消渴、转胞5种病证，都与小便失常有关，究其病机均为肾气虚弱，膀胱气化不利，开阖失司，小便蓄泄无常。以上5种证候虽不同，但其病机相同，故以肾气丸温化肾气而收“异病同治”之效［2］。该方配伍严谨，是温补肾气的经典方，方以桂枝、附子各一两为君温经暖肾，总督诸阳，振奋阳气，以助膀胱气化；用干地黄八两、薯蓣四两、山茱萸四两来滋养肾肝脾而益精血为臣。对其配伍意义，清代吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》卷二：“八味地黄丸”条下引柯琴所言：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气。”正如张介宾说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”（《类经》卷14）。如此相配则阴阳相生，刚柔相济，使肾之元气生化无穷。再以茯苓、泽泻合用淡渗利湿。肾气丸中的丹皮，活血散瘀并清泻肾中伏火。由于本方寓温补肾气、湿瘀同治之法于一体，故在慢性肾脏病中较多运用。

2　肾气丸在慢性肾脏病中的应用

2.1慢性肾小球肾炎肾气丸用于慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎），多病程长，患者有不同程度的水肿、高血压，尿中潜血、蛋白持久不消，双下肢、双足发凉，小便清长，夜尿频多，可伴有腰膝酸软、乏力恶寒、口干咽燥等症。治以肾气丸为基础方，腰痛者加桑寄生、川断；乏力者加黄芪、党参；小便泡沫多者加芡实、金樱子等；血尿明显者加白茅根、侧柏叶、马鞭草；浮肿明显者，加猪苓、车前草等。于教授认为慢性肾脏病病人多有不同程度的血瘀表现，活血化瘀药物应贯穿始终，恰当地运用活血化瘀药物能提高临床疗效，故兼有血瘀者，常酌加泽兰、鬼箭羽、益母草等活血化瘀之品。

2.2肾病综合征肾病综合征起病多表现为大量蛋白尿、低蛋白血症，可伴有高度水肿及高脂血症，临床上多以激素及利尿消肿，活血化瘀治疗为主，但历经医治或长期运用激素、苦寒通利之品，易伤及肾阴，阴虚则阳无所生，最终可出现阴阳俱亏的临床表现，如畏寒，身重，腰痛，小便不利，舌体胖大、苔薄白，脉沉紧等。于教授临证巧用肾气丸阳中求阴，阴中求阳，阴阳并补，并能利水祛浊、扶正祛邪。若肾阳虚明显者，酌加巴戟天、仙灵脾、葫芦巴等；阴虚明显者，可与二至丸合用；脾气虚明显者，与四君子汤、参芪地黄汤合用；针对肾病综合征患者大量蛋白尿，低蛋白血症，免疫球蛋白和补体丢失，机体免疫力下降，往往易于感受外邪，导致病情反复或加重，常配伍玉屏风散加仙鹤草等益气固卫，提高机体免疫力；针对低蛋白血症、高脂血症等因素造成的血液高凝状态，酌加丹参、川芎、水蛭等。

2.3糖尿病肾病张仲景首创用肾气丸温补肾气治疗消渴病，唐·孙思邈《备急千金要方》论消渴病发病机理，也认为是“肾气虚冷，谷气下流”，所以治疗应选用肾气丸补肾固肾、固摄精微。于教授深得仲师要旨，善用肾气丸治疗糖尿病肾病，对糖尿病中期表现为气阴两虚兼有阳虚证候者，以肾气丸加沙苑子、菟丝子、女贞子、旱莲草等；水肿明显者加楮实子、车前草等；蛋白尿明显者加金樱子、芡实等；夜尿多者加覆盆子、益智仁；血瘀者加鬼箭羽、川芎、丹参，也常与当归芍药散合方应用；湿热明显者加土茯苓、半枝莲。糖尿病肾病后期出现大量蛋白尿而浮肿明显者，治以金匮肾气丸合防己黄芪汤加减，健脾补肾，利水消肿。糖尿病肾病患者常有血糖升高，潜在阴虚之象，阴虚血燥生风，患者往往会伴有不同程度的皮肤瘙痒，于教授临证常加地龙、乌梢蛇。二者属虫类药物，为血肉有情之品，善行走窜，搜风通络［3］。包红等［4］通过实验证明地龙、乌梢蛇均可抑制肾小球系膜细胞的增殖，减轻系膜基质积聚，进而阻断肾小球疾病的进展能降低蛋白尿，降低肾损害，保护肾功能。

2.4慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭是肾脏结构及其功能出现不可逆的变化，并出现血肌酐、尿素氮等毒素在体内积聚及多系统的并发症。病机复杂，既有正气耗损，又有实邪蕴结，属本虚标实、虚实夹杂之证，治疗上过度的祛邪攻伐，势必会削弱正气，不但达不到延缓肾脏病的治疗目的，反而酿成毒邪留滞，正气愈亏的恶性循环。针对慢性肾衰竭病程长，病人常会出现不同程度的乏力倦怠、腰膝酸软、头晕耳鸣、食欲不振、舌淡苔白，脉沉弱等脾肾气虚的表现，于教授在治疗时习用肾气丸合四君子汤加减温肾健脾。伴有恶心、呕吐者加姜半夏、苏叶、陈皮；纳差者加炒麦芽、砂仁；贫血者配当归、白芍；眠差者加炒枣仁、百合、远志。慢性肾衰竭又并非简单的“补”、“泄”所能达到治疗目标，临床上少阳不和、三焦不利者亦为常见，于教授又多以肾气丸合用小柴胡汤以调理气机，疏利三焦。对于久病瘀滞者常加水蛭、砂仁、苏叶，不仅能化湿和胃，降低血肌酐，而且能通调水道，斡旋水津。且苏叶、砂仁能祛除水蛭之腥味，使药物口感适宜，顾护脾胃。慢性肾衰竭尿毒症期钙磷代谢失常，出现皮肤瘙痒、脱屑者，配伍地肤子、凌霄花、刺蒺藜等祛风除湿；伴血尿酸高临床表现为腰膝酸痛、肢体困重、关节疼痛者，加萆薢、宣木瓜、络石藤等祛湿、通络泄浊。若病至终末期，表现为精神萎靡，极度乏力，头晕眼花，腰膝酸软，口干咽燥，恶心呕吐，大便干，下肢全身浮肿，肌肤甲错，舌质淡、苔白腻，脉沉细者，证属阴阳两虚，浊毒留蓄，又治宜温肾助阳，泄浊排毒，用肾气丸合大黄附子汤加减［5］。

2.5其他肾系疾病肾气丸用于慢性膀胱炎、慢性肾盂肾炎，以无明显的膀胱刺激症状，但有小便余沥不尽、小腹不温、腰膝酸软、倦怠嗜卧、尿中有红细胞及白细胞为用药指征。尿中有潜血者加白茅根、仙鹤草、藕节；尿意频而尿量不多者加用百合、乌药。

3　典型医案

刘某，男性，65岁，2014年3月25日初诊。患者“糖尿病”病史10年余，血糖控制不佳，发病以来蛋白尿逐渐加重，并有视物模糊、四肢麻木等并发症，平时用胰岛素及口服降糖药物控制血糖，病者近半年来双下肢浮肿明显，伴双下肢麻木、小便泡沫多，腰部酸痛，乏力，时有胸闷、憋气，皮肤瘙痒，纳眠可，二便调，舌质淡黯、苔薄腻，脉沉细。查：血压135/85 mmHg；尿常规：蛋白3+，潜血2+，24小时尿蛋白定量3.6 g；肾功：Bun：5.3 mmo1/L、Cr：75μmo1/L、UA：678μmo1/L；空腹血糖：8.9 mmo1/L。眼底检查：糖尿病视网膜病变。西医诊断：糖尿病性肾病，糖尿病视网膜病变、周围神经血管病变。中医诊断：水肿病，脾肾亏虚，浊毒内蕴。证因消渴病日久，气阴亏虚，阴损及阳，导致脾肾阴阳俱虚，不能祛邪外出，致水液代谢失常而发为水肿，治以金匮肾气丸加味：桂枝9 g，制附子6 g，生地黄15 g，山药15 g，山茱萸12 g，丹皮12 g，茯苓30 g，泽泻12 g，白术15 g，车前草30 g，桔梗12 g，怀牛膝15 g，桑白皮15 g，防风15 g，地肤子15 g，凌霄花15 g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者服7剂后水肿较前减退，瘙痒减轻，小便增多，舌质淡黯、苔薄，脉沉。病症相符，上方加萆薢15 g，玉米须30 g。以利水泄浊，继服10剂。

三诊：服药10剂后，患者水肿逐渐消退，腰痛减轻，无瘙痒，舌脉同前，查尿常规：蛋白3+，潜血1+，予桂枝9 g，制附子6 g，生地黄15 g，山药15 g，山茱萸12 g，丹皮15 g，土茯苓30 g，白术15 g，槟榔12 g，寄生30 g，川断30 g，积雪草30 g，乌梢蛇15 g，黄芪30g，麦冬15 g，半枝莲30 g。嘱继服14剂。

四诊：患者水肿减轻，视物模糊，偶有心慌，舌脉同前。查尿常规：蛋白2+，潜血1+，肾功：Bun：6.1 mmo1/L、Cr：54μmo1/L、UA：540μmo1/L，空腹血糖：6.2 mmo1/L。予桂枝9 g，制附子9 g，生地黄15 g，山药15 g，山茱萸12 g，丹皮12 g，白术15 g，土茯苓30 g，生黄芪30 g，黑大豆30 g，猪苓30 g，槟榔15 g，积雪草30 g，楮实子15 g，葛根15 g，枸杞15g。继服7剂。

五诊：患者水肿好转，偶有乏力，右足痛风夜间发作，舌黯、苔薄，脉沉细。予桂枝9 g，制附子6 g，生地黄15 g，山药15 g，山茱萸12 g，丹皮12 g，土茯苓30 g，白术15 g，积雪草30 g，萆薢15 g，威灵仙30 g，连翘30g，丹参15 g，当归15 g，葛根30 g。嘱继服14剂。

六诊：患者水肿消退，右足无疼痛，舌脉同前，复查尿常规：蛋白1+，血1+，肾功：Bun：6.0 mmo1/L、Cr：62μmo1/L、UA：518μmo1/L，24小时尿蛋白定量1.2 g，空腹血糖；6.1 mmo1/L。患者病情好转，嘱桂枝9 g。制附子9 g，生地黄15 g，山药15 g，山茱萸12 g，丹皮12 g，白术15 g，土茯苓30 g，宣木瓜15 g，萆薢15 g，黄芪30 g，楮实子15 g，牛蒡子12 g，葛根30 g，芡实30 g，继服14剂。

七诊：患者无明显不适症状，病情日趋好转，嘱患者继续使用胰岛素及口服降糖药物积极治疗原发病，并配合中药治疗，上方加鬼箭羽15 g，继服7付。随访至今，患者病情稳定，坚持服药，继续门诊巩固治疗。

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社，2013:3.

[2]于俊生，于惠青.《金匮要略》方证解析与应用[M].北京：人民卫生出版社，2014:59.

[3]于俊生.肾脏病经方论治[M].北京：人民卫生出版社，2007：54-58.

[4]包红，万美燕，于俊生，等.地龙乌梢蛇对系膜增生性肾炎大鼠诱导型一氧化氮合酶、内皮素-1表达的影响[J].世界中西医结合杂志，2012，7（12）：1034-1037.

[5]于俊生.痰瘀相关学说与疑难病治疗[M].北京：人民卫生出版社，2008：263.

Experlence of Yu Junshang ln the Treatment of Chronlc Kldney Dlseases wlth Jlngul Shenql Pllls

WANG Rong1， XIAO Jing2， YU Junsheng3*
(1. Grade 2013 Graduate， Medica1 Schoo1 of Qingdao University， Shandong Province， Qingdao 266021， China)
2. Department of Nephro1ogy， Taizhou Centra1 Hospita1， Zhejiang Province， Taizhou 331000， China；
3. Department of Nephro1ogy， Qingdao Haici Medica1 Group， Shandong Province， Qingdao 266033， China)

Professor Yu Jun-sheng is the state administration of traditiona1 Chinese medicine grouP of 5 of the guiding teacher，the kidney disease branch of China association of Chinese medicine of traditiona1 Chinese medicine，dePuty director of the committee member，doctora1 suPervisor，in the diagnosis and treatment of chronic kidney disease has accumu1ated rich c1inica1 exPerience.The artic1e ana1yzed significance and characteristics of Shenqi Pi11s，and discussed the c1inica1 exPerience of Jingui Shenqi Pi11s in the treatment of chronic g1omeru1onePhritis，nePhrotic syndrome，diabetic nePhroPathy and chronic rena1 fai1ure.The curative effect is satisfied.And a Proven case was inc1uded.

chronic rena1 fai1ure；Jingui Shenqi Pi11s；c1inica1 exPerience；Yu Jun-sheng

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.031

1672-2779（2016）-03-0070-03

国家中医药管理局全国第五批名老中医药专家师承项目

yujs007@163.com

△指导老师

（本文编辑：苏玲本文校对：李建英2015-11-17）