两种带蒂皮瓣修复踝关节周围软组织缺损34例的疗效观察▲

蓝耿亮 王照卿 温雅国

(广西河池市第一人民医院骨科，河池市 546300)

两种带蒂皮瓣修复踝关节周围软组织缺损34例的疗效观察▲

蓝耿亮 王照卿 温雅国

(广西河池市第一人民医院骨科，河池市 546300)

目的 观察腓肠神经营养皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣修复修复踝关节周围软组织缺损的临床效果。方法 踝关节周围软组织缺损患者34例,应用腓肠神经营养皮瓣修复24例，用胫后动脉穿支皮瓣修复10例，观察手术时间、皮瓣成活及供区肢体肿胀及疼痛情况。术后随访12个月，观察移植皮瓣外形、质地、感觉及踝关节功能。结果 皮瓣全部成活腓肠神经营养皮瓣组22例(91.7%)，胫后动脉穿支皮瓣组全部成活8例(80.0%)；皮瓣远端部分坏死4例，经换药、植皮均愈合，供区肿胀、疼痛不明显。随访12个月皮瓣血运良好，质地软，耐磨，外形、感觉、踝关节功能恢复良好。结论 踝关节周围软组织缺损修复的皮瓣选择，需根据软组织缺损的部位、大小、局部损伤情况及患者年龄、性别、要求等因素综合考虑，方能达到最佳手术效果。

软组织缺损；皮瓣修复；踝关节

小腿远端、踝部、足跟、足背、足底等踝关节周围软组织缺损，在临床创伤骨科比较常见，修复困难，一直是创伤骨科棘手的难题[1]。踝关节周围软组织缺损后经常导致骨质、跟腱、肌腱、神经血管等重要组织外露，甚至关节外露，伤后均需行皮瓣转移修复。我院在2007年3月至2015年8月应用腓肠神经营养皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣修复34例踝关节周围软组织缺损，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于2007年3月至2015年8月我院踝关节周围软组织缺损患者34例，其中男23例，女11例，年龄4～62岁，平均36.2岁。受伤原因：交通事故伤17例，重物压伤6例，高处坠落伤3例，其他外伤8例。损伤部位为小腿远端9例, 踝部9例，足跟12例，足背3例，足底1例。缺损面积最小6.0 cm×6.0 cm，最大12.0 cm×12.0 cm，损伤至手术时间(73.0±30.7)h。

1.2 手术方法 根据受伤情况和患者情况，采用以下两种方法修复。

1.2.1 腓肠神经营养皮瓣手术 患者24例，皮瓣设计：于腘窝中点至外踝与跟腱连线中点之间作为轴线，根据损伤的部位和软组织缺损大小设计皮瓣，逆行皮瓣旋转点，20例选外踝上5.0 cm，4例选平外踝尖，作开放通道，将皮瓣经开放通道移植至软组织缺损区，供区伤口植皮或直接缝合。皮瓣缺损平均面积7.5 cm×5.5 cm，供区损伤平均面积8.5 cm×6.5 cm。

1.2.2 胫后动脉穿支皮瓣手术 患者10例。 ①点：术前用多普勒血流仪探测胫后动脉内踝上所有皮支的穿出点，8例选用内踝上5～7 cm穿支为旋转点，2例选内踝上10～12 cm穿支为旋转点。②线：内踝后与股骨内髁连线为轴线。 ③面：在髌骨下缘与内踝上缘之间，前侧后侧均不超出小腿正中线。确定点、线、面后，测量旋转点至创面最近距离为血管蒂长度，测量创面缺损大小，剪出创面大小布样，亚甲蓝画出皮瓣大小；皮瓣血管蒂3.0～5.0 cm，皮瓣大小比实际缺损面积放大10%～20%，血管蒂部设计成网球拍状，作开放通道，将皮瓣经开放通道移植至软组织缺损区，供区植皮或直接缝合伤口。皮瓣缺损平均面积6.0 cm×5.0 cm，供区损伤面积平均7.0 cm×6.0 cm。

1.3 观察指标 ①手术时间；②皮瓣成活情况，供区肢体肿胀及疼痛情况；③术后随访12个月，观察移植皮瓣外形、质地；患肢及皮瓣痛觉、触觉、温度觉及两点分辨觉等感觉功能；踝关节功能。

2 结 果

2.1 移植皮瓣情况 ①手术时间：腓肠神经营养皮瓣60～90 min，胫后动脉穿支皮瓣60～100 min，平均(75.0±30.7)min。②皮瓣成活情况：踝关节周围软组织缺损行皮瓣修复34例，皮瓣全部成活30例，其中腓肠神经营养皮瓣22例(91.7%)，胫后动脉穿支皮瓣8例(80.0%)；皮瓣远端部分坏死4例(中腓肠神经营养皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣各2例)，其中经换药愈合2例，需植皮2例。③状况：供区肿胀及疼痛不明显，术后2周恢复。

2.2 术后随访 术后均随访12个月，皮瓣血运良好、质地软、耐磨、外形不臃肿，患肢及皮瓣痛觉、触觉、温度觉、两点分辨觉等感觉功能及踝关节恢复均良好。

2.3 典型病例 例1：女，58岁，左足跟外伤软组织缺损，缺损面积约6.0 cm×6.0 cm,行左小腿腓肠神经营养皮瓣转移修复术(逆行)，术后皮瓣完全成活，左足功能恢复好，外观良好。见图1、图2。

例2：男，44岁，右足背烧伤并大面积软组织缺损，缺损面积达12.0 cm×12.0 cm，经伤口清创、换药后肉芽组织鲜红，后行右小腿胫后动脉穿支皮瓣修复术(逆行)，术后皮瓣大部分成活，远端少部分坏死，经换药处理后愈合。见图3、图4。

图1 例1术前

图2 例1术后

图3 例2术前

图4 例2术后

3 讨 论

3.1 皮瓣手术时机与手术时间 患者伤口均有污染，急诊Ⅰ期手术风险大，均择期安排手术。术前均Ⅰ期清创伤口，伤口换药，部分感染及坏死伤口用负压引流材料持续负压引流(VSD)1周，待创面干净、肉芽组织鲜红后再安排手术，最大限度降低皮瓣坏死概率。黎晓华等[2]认为，VSD负压引流技术的应用，可以加快新鲜肉芽组织形成，大大缩短等待手术时间，有助于提高皮瓣成活率。本组皮瓣移植手术，腓肠神经营养皮瓣60～90 min，胫后动脉穿支皮瓣60～100 min，两种手术时间相差不大，两种皮瓣手术时间长短跟术者手术技术熟练程度、皮瓣大小、术中有无意外等有关。

3.2 皮瓣的选择 踝关节周围软组织缺损的修复方法较多，可供选择的皮瓣比较多，但如何选择合适的皮瓣以达到最好效果，临床尚无公认统一的看法[3]，其中腓肠神经营养皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣最为常用。 皮瓣选择应该采取先简后繁、成活可靠、操作简便易行等原则，能选用局部转移皮瓣就不选用带血管蒂皮瓣，能选用带血管蒂皮瓣就不选用吻合血管皮瓣[4]。对踝关节周围软组织缺损的修复，腓肠神经营养皮瓣是较常见的修复皮瓣，其手术操作简便，皮瓣切取面积大，皮瓣血运可靠[5]，通过34例皮瓣选择比较发现，足背、足跟、足底软组织缺损，两种皮瓣均可以修复，而外踝、小腿下段胫前外侧软组织缺损多采用腓肠神经营养皮瓣修复，内踝、小腿下段胫前内侧软组织缺损多采用胫后动脉穿支皮瓣修复，主要原因：①两种皮瓣均可修复较大面积的软组织缺损，如34例皮瓣修复中腓肠神经营养皮瓣最大15.0 cm×8.0 cm,胫后动脉穿支皮瓣最大12.0 cm×12.0 cm，踝关节周围软组织缺损大部分都可以采用这两种皮瓣修复。②皮瓣选择就近原则。踝关节周围偏外侧软组织缺损，采用腓肠神经营养皮瓣，而踝关节周围偏内侧软组织缺损，采用胫后动脉穿支皮瓣，主要就是遵循皮瓣就近原则，既可以减少皮瓣通道长度，又可以缩短皮瓣蒂部长短，减轻皮瓣静脉回流量，提高皮瓣成活率。

3.3 皮瓣大小与成活率的关系 腓肠神经营养皮瓣是多源血管来源的带蒂皮瓣[6]，其营养血管主要来源于腓浅动脉和穿动脉，腓浅动脉于腓骨头上3.0～5.0 cm处由腘动脉发出，在小腿上段后侧伴随腓肠内侧皮神经下行，腓动脉皮支营养神经及其周围皮肤。穿动脉主要是腓动脉肌皮支和胫后动脉肌皮支，沿途发出4～8支，两者血管均发支营养神经及周围筋膜皮肤。因此，在皮瓣轴线范围内均可根据创面缺损大小切取皮瓣，但皮瓣前方不超过小腿胫前中线，皮瓣后方不能超过小腿后侧中线，旋转点在外踝上5.0～6.0 cm,最低旋转点在平外踝顶。本组20例采用腓肠神经营养皮瓣修复软组织缺损，皮瓣最小3.5 cm×1.5 cm,最大15.0 cm×8.0 cm，均基本能满足大部分踝关节软组织缺损修复需要，24例中22例皮瓣完全成活，皮瓣成活率达91.7%；2例远端因静脉回流障碍部分坏死。胫后动脉穿支皮瓣主要利用胫后动脉向胫骨内侧面发肌间隙支2～7支，临床上最常用的分支主要是内踝上4.0 cm和内踝上8.0～12.0 cm分支[7]。本组10例胫后动脉穿支皮瓣成活8例，成活率80.0%；2例部分坏死。刘俊涛等[8]、Elshahat[9]对胫后动脉穿支皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣坏死率比较，表明差异无统计学意义(P>0.05)，这与本研究结果相似。

3.4 皮瓣术后踝关节功能恢复情况 患者在进行两种皮瓣修复术后，后踝关节功能均能得到良好恢复，但无论采用何种皮瓣手术进行组织修复，创伤距离踝关节越近，踝关节功能都会出现不同程度的受损，这可能与踝关节原来损伤有关，同时因为踝关节是人体行走承重的重要关节，对踝关节功能需求比较高。本文两个皮瓣组术后随访12个月，踝关节功能恢复良好，两组无明显差异。

3.5 供区损伤代价情况 腓肠神经营养皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣均可切取较大面积，34例皮瓣中腓肠神经营养皮瓣中最大皮瓣是15.0 cm×8.0 cm，胫后动脉穿支皮瓣最大是12.0 cm×12.0 cm，皮瓣转移后供区较小的均能直接缝合，较大的均需取大腿中厚皮片打包植皮。因此两种皮瓣供区损伤大小应该大致相同，这结果与Robotti等[10]报告的结果相似。

综上所述，踝关节周围皮肤软组织缺损有多种带蒂皮瓣可以修复，其中腓肠神经营养皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣是修复踝关节周围皮肤软组织缺损的最常见皮瓣。在临床上选用何种皮瓣来修复踝关节周围软组织缺损时，需根据软组织缺损的部位、大小、局部损伤情况及患者年龄、性别、要求等因素综合考虑，方能达到最佳手术效果。

[1] 马世前,黄粹业,陆茂德,等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].海南医学,2007,18(4):93-94.

[2] 黎晓华,王惠东,张长青,等.封闭式负压引流技术联合皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(6):722-725.

[3] 石建辉,程昌志,罗远国,等.多种皮瓣修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损[J].华西医学,2012,27(3):352-355.

[4] 徐永清,朱跃良,李 军,等.吻合血管的小腿穿支皮瓣修复四肢创面[C].上海:中华医学会第10届全国显微外科学术会议论文集,2013:164.

[5] Xu G, Lai-Jin L.The coverage of skin defects over the foot and ankle using the distally based sural neurocutaneous flaps:experience of 21cases[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(5):575-577.

[6] 潘振宇,陈振光.带血管蒂组织瓣移位修复踝周部组织缺损[J].医学新知杂志,2003,13(3):160-162.

[7] 张天华,魏在荣.胫后动脉穿支皮瓣的解剖与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志,2014,32(2):231-233.

[8] 刘俊涛,王小勇,王 畅.胫后动脉穿支皮瓣与腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿远端创面的疗效对比分析[J].中国卫生管理标准,2015,5(22):48-50.

[9] Elshahat A.Management of complex avulsion injuries of the dorsumof the foot and ankle in pediatric patients by using local delayed flaps and skin grafts[J].Eplasty,2010,10:e64.

[10]Robotti E, Carminati M, Bonfirraro PP, et al.On Demand"Posteriortibial Artery Perforator Flaps:A Versatile Surgical Procedure for Reconstruction of Soft Tissue Defects of the Leg After Tumor Excision[J].Ann Plast Surg,2010,64(2):202-209.

广西河池市科学研究与技术开发项目(编号：河科转134913)

蓝耿亮(1972～)，男，学士，副主任医师，研究方向：创伤骨科、手外科、微创外科。

R 622.12

A

1673-6575(2016)06-0909-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.31

2016-08-13

2016-10-10)