李发枝教授用大柴胡汤治疗胆汁反流性胃炎临证经验

杨国红

（河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科，郑州450000）

李发枝教授用大柴胡汤治疗胆汁反流性胃炎临证经验

杨国红

（河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科，郑州450000）

目的介绍李发枝教授运用经方大柴胡汤治疗胆汁反流性胃炎思路与临证经验。方法跟师学习，整理李发枝教授治疗胆汁反流性胃炎的医案、医论，总结李发枝教授对该病的病因病机、治疗方法、方药运用的临证经验。结果李发枝教授认为胆汁反流性胃炎的病因病机主要是肝胃郁热、胆气反胃、胃气失和，运用中医辨病辨证相结合的思维模式，重视方证辨证，运用经方大柴胡汤为主进行治疗。结论临床取得满意的疗效。

胆汁反流性胃炎；肝胃郁热；大柴胡汤；李发枝；胃脘痛

李发枝教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省名老中医，河南省中医药治疗艾滋病专家组组长，他熟读岐黄，法效仲景，宗东垣注重调理脾胃，涉群书善用经方验方，业医五十余载，善治疑难杂症，倡临证辨病辨证结合，绳方证辨证执简驭繁。虽年逾古稀，专学不辍，临证不怠，四诊查视，详细认真。本人有幸跟师侍诊，现将李师应用大柴胡汤治疗胆汁反流性胃炎的经验总结如下，以飧同道。

1 胆汁反流性胃炎的病因病机

胆汁反流性胃炎在消化系统疾病中，属常见病，因本病多为病程长、易反复，常合并精神情绪的兼夹症，故多缠绵难愈，男女皆可为病，尤其当今时下，工作繁忙、压力较大常常可导致胃肠功能不协调而发本病。本病西医是指含有胆汁的十二指肠液不寻常道，逆行于胃中而引起的胃黏膜炎症。临床上出现持续性上腹部烧灼样疼痛，痛势急迫或隐痛不适，口干口苦、恶心、呕吐苦水，可伴食欲不振、体重下降、烦躁易怒、大便秘结等症，内镜检查可见胃黏膜明显潮红、水肿、粗糙、脆弱、易出血，伴有多发性糜烂，胃中可查出大量胆汁。胆汁进入胃中后可破坏胃黏膜屏障，因而形成一系列复杂的病理改变，使胃黏膜受到不同程度的损伤，导致胃黏膜的持续性炎症。

中医认为本病当属胃脘痛、胆瘅、呕吐等病范畴中。由于患者饮食失节、胃气不和，或情志郁怒、肝气郁结，日久化火，移热于胆，胆气犯胃，胆胃不和则出现胃脘灼热疼痛，胆火上乘则口干口苦、恶心、或呕吐苦水，胃失和降、运化失常则食欲不振、大便秘结，肝胃郁热则烦躁易怒，正如《灵枢·四时气篇》中指出：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。[1]”

因此李师认为本病多属肝胃郁热、胆胃不和所致。病邪是“郁热”，病机核心是“上逆”，即肝胆郁热、胃气上逆，因此治法当遵循《医学真传》：“上逆者使之下行”的原则，法当疏泄肝胆、顺降胃气，方药采用《伤寒杂病论》中主治少阳阳明合病且具有和解胆胃、疏理气机、清热降下的大柴胡汤进行加减治疗。

2 大柴胡汤的组成及主治、功效

大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，是柴胡类方之一，原方组成：柴胡八两、枳实四枚、半夏半升、黄芩三两、芍药三两、大枣十二枚、生姜五两、（《金匮要略》含大黄二两）。本方在和解少阳同时可下阳明里热，为治少阳阳明证的主方。《医宗金鉴·删补名医方论》卷8云：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。[2]”《伤寒论》第103条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”《伤寒论》第165条云：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。[3]”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。[4]”可见大柴胡汤主症为：胸胁苦满、口苦咽干、心下急、心中痞硬、按之心下满痛，便秘或下利等症。目前大柴胡汤文献报道此方对少阳胆府实热证用之较多，如胰腺炎、胆囊炎、胆结石等均有显著疗效，实为古方今用之典范。在跟师临证过程中，常见李师常拟大柴胡汤治疗胆汁反流性胃炎，并可获良效。

3 医案举例

案1李某，男，33岁，郑州布厂街。2015年3月12日初诊。主诉：胸满难受，夜间明显，伴乏力月余，舌质淡红、舌苔薄黄，脉细弦，查胃镜提示胆汁反流性胃炎。李师处方：柴胡20 g，黄芩10 g，清半夏12 g，炒枳实10 g，白芍15 g，乌梅15 g，炙甘草12 g，7剂，水煎服。

2015年3月23日二诊：症状减轻，再服上方5剂。2015年3月38日三诊：症状再减，守上方加威灵仙20 g。7剂继服。

案2王某某，男，43岁。家住开封。2015年3月25日初诊。主诉上腹胀痛、口苦、烧心、泛酸，查胃镜示胆汁反流性胃炎。李师处方：柴胡24 g，黄芩10 g，清半夏18 g，炒枳实12 g，白芍20 g，乌梅20 g，甘草9 g，生姜6 g。7剂，水煎服。

2015年4月1日二诊：前症均减轻，另腰颈痛、膝关节痛，再服上方加葛根20 g，10剂，水煎服。

案3路某某，女，68岁。住郑州市纬五路。2015年2月17日初诊。主诉：上腹痛则头痛，间断发作，伴口苦。有胆汁反流性胃炎病史。李师处方：柴胡24 g，黄芩20 g，清半夏18 g，炒枳实12 g，白芍20 g，乌梅20 g，甘草12 g。10剂，水煎服。

2015年3月5日二诊：复诊自述诸症均明显减轻，继服上方10剂，巩固疗效。

4 体会

4.1 辨病辨证紧扣病机应用大柴胡汤治疗胆汁反流性胃炎的基本病机为肝胃郁热，胆气移胃，导致中焦气结，升降失常。正如《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”又谓“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”[5]。而大柴胡汤具有清肝利胆，降逆和胃之功效。李师临证，强调的是辨病辨证相结合，胆汁反流性胃炎若属大柴胡汤证即用，方中柴胡疏肝解郁，黄芩清肝利胆，枳实行气降逆，清半夏化痰和胃止呕，白芍柔肝缓中止痛，大枣配生姜补中益气，缓和药性。但李师常常方中伍以乌梅，他认为乌梅的应用是紧扣本病肝胃郁热之病机，如《本草经疏》云：“热伤气，邪客于胸中，则气上逆则烦满，心为之不安。乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气……”，说明乌梅能降胆胃上逆之气而除热。案2胆汁反流性胃炎症状明显，柴胡证突出，应用大柴胡汤加乌梅，七剂基本症状消除，可谓辨病辨证结合，效若桴鼓。

4.2 方证辨证执简驭繁方证辨证最早见于张仲景《伤寒杂病论》，比如桂枝汤证、麻黄汤证，方证是指方剂的适应证，临证时只要患者的主要症状与相应条文的脉证相吻合，就可以考虑选方用药。李师认为中医治疗疾病是否有效，关键在于辨证的准确及与方药是否一致，方证辨证具有很强的针对性，临床上具有很大的实用价值。李师临证特点之一，就是重视方证对应，方证之中抓主证，且要掌握方证病机，熟悉方剂功效，临证时可谓运用自如，案3李师没有纠结患者头痛一症，而是抓住其头痛每次发作均与上腹痛有关，并见口苦等柴胡证，即投方用药，可见李师方证辨证，得心应手，纲举目张，执简驭繁。

4.3 柴胡汤证一证便是《伤寒杂病论》所述柴胡汤证许多，比如小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证等，大柴胡汤主证如前所述：胸胁苦满、口苦咽干、心下急、心中痞硬、按之心下满痛，便秘或下利。而胆汁反流性胃炎的临床表现多见上腹部疼痛，口干口苦、恶心、呕吐苦水。临证处方只要病机相合，“但见一症便是，不必悉具”。案1病人患胆汁反流性胃炎，感胸满不适，但夜间明显，虽无口苦呕恶、心下急或痛，但李师认为有胸满不适，虽仅一证却符合大柴胡汤证，即以予之，药后病人胸满不适、夜间反流等症状明显减轻。印证了大柴胡汤治疗胆汁反流性胃炎具有清肝利胆、和胃降逆之效。

[1]谭一松，何文彬.灵枢经[M].北京：中国医药科学出版社，1998:137.

[2]吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1973:126-127.

[3]南京中医学院伤寒论教研组.伤寒论译释[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2010：628，796.

[4]汉·张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005:34.

[5]程士德，王洪图，鲁兆麟.素问注释汇粹[M].北京：人民卫生出版社，1982：410，449.

Clinical Experience of Professor Li Fazhi in Treating Bile Reflax Gastritis with Dachaihu Decoction

YANG Guohong
(Department of Gastroenterology and Hepatology,the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM,Zhengzhou 450000,China)

Objective To introduce the train of thought and the clinical experience of Professor Li Fazhi in treating bile reflax gastritis (BRG)with Dachaihu Decoction.Methods Learning follow Professor Li Fazhi,sorting out his medical cases and symposium on medical topics,the clinical experience with the etiology and pathogenesis,therapies and the use of prescription in treating BRG was summarized.Results Professor Li Fazhi argued that the main etiology and pathogenesis are stagnancy heat of the liver and stomach, gallbladder-qi attacking stomach,and stomach qi rising.He applied a thinking mode in BRG treatment by means of combination of diseases differentiation and syndromes differentiation,attached importance to the prescription and syndrome differentiation,and Dachaihu decoction is pretty much the major use of prescription of traditional Chinese medicine in BRG treatment.Conclusion Satisfactory clinical effect has been achieved.

bile reflax gastritis;stagnancy heat of the liver and stomach;Dachaihu decoction;Li Fazhi;gastralgia

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.24.030

1672-2779（2016）-24-0069-03

李海燕本文校对：赵文霞

2016-08-30）