论肾气丸在《金匮要略》中的异病同治※

凌霞　孟楠

（长春中医药大学附属医院妇科，长春　130021）



论肾气丸在《金匮要略》中的异病同治※

凌霞孟楠

（长春中医药大学附属医院妇科，长春130021）

摘要：本文通过“异病同治”的出处、定义，分析“异病同治”法则的内涵，探析其治疗疾病的共性和本质，即异病之所以可以同治，关键在于病机的相同，体现了中医辨证论治的精髓。并以《金匮要略》经典方剂肾气丸为例，阐述其临床应用的证候特点、病机意义及注意事项等，以此说明“异病同治”这一法则确立的基础及特色，为学习经典提供点滴参考。

关键词：肾气丸；《金匮要略》；异病同治

所谓的“异病同治”，是指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一方法治疗的法则。例如：脱肛和子宫下垂，分属于外科和妇科疾病，但其病机均属于中气下陷，故治疗可举陷升阳，代表方剂补中益气汤。

“同病异治”一词首见于《内经》，在《素问·五常政大论》曾明确指出：“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”“异病同治”一词，《内经》中虽无明确的文字表述，但与“同病异治”相对应的，已体现了这种治则的思想，直至清代·陈士铎《石室秘录》[1]有了相关论述：“同治者，同是一方，而同治数病也。……异治者，一病而异治也。”成熟完善于《伤寒杂病论》。

中医治病的法则，不是着眼于病的异同，而是着眼于病机的区别。异病可以同治，既不决定于病因，也不决定于病证，关键在于辨识不同疾病有无共同的病机，病机相同才可采用相同的治法，即“异病同治”。“异病同治”的基础是“证同治亦同”，证是决定治疗的关键，证即是证候，是疾病发生和演变过程中某个阶段的病理概括，反应疾病的本质；中医的证候和症状含义也不同，症状是疾病的临床表现，反应疾病的现象。而疾病涵盖的范围最广，包括了证和症，是表现了有病因、发病形式、发病规律和转归的完整过程，在反映人体病机方面，证候比症状更具可靠性。因此，临床根据症状、辨别证候，从而采取相应的治疗方法，便显出了中医治疗疾病的特色——辨证论治。

辨证论治是中医的精髓，是指导临床诊治疾病的基本原则，“异病同治”法则就是在此原则指导下产生的，异病之所以可以同治，主要是因为不同疾病在其自身发展过程中出现了或同一病因、或同一证候、或同一病机、或同一病性，即可采取相同的治疗方法。辨证论治着眼于“证”的异同，遵循“证同治亦同，证异治亦异”，辨证地分析病和证的关系，既重视同一种病可以包括几种不同的证，又重视不同的病在其发展过程中可以出现同一种证。正如《望诊遵经》[2]之“主病条目附识”曰：“法者有物有则，无体无方，有定而无定，无定而有定者也。是故以千变万化之法，察千变万化之病。病无定，法亦无定，以千变万化之法，察千变万化之证；证有定，法亦有定，夫千变万化之病，形于外者，固有无定之证，而千变万化之证，由于中者，实有有定之义。”

有关论述肾气丸的条文在《金匮要略》中主要有4条。一是在“血痹虚劳病脉证并治篇”论述虚劳腰痛的证治，原文“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”主要症状是腰痛，少腹拘急，小便不利；主要病机是：腰乃肾之外府，肾虚则腰痛，肾虚膀胱气化失常，小便不利；故以肾气丸补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，渗利水湿以护正。二是在“痰饮咳嗽病脉证并治篇”论述微饮的证治，原文“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”主要症状是短气（暗含小便不利）；主要病机是：饮邪轻微，但阻碍呼吸之气的升降，则见短气；饮邪之源为脾肾阳虚，脾失健运则以苓桂术甘汤温阳健脾、利水祛邪；肾失气化则以肾气丸温肾化气，使气化水行。三是在“消渴小便不利淋病脉证并治篇”论述肾阳亏虚消渴的证治，原文“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”主要症状是消渴，小便反多，饮一溲一；主要病机是：肾气虚不能化气固摄，膀胱开阖失司，故小便反多；肾气不能蒸腾津液上承，又小便偏多而伤阴，则口渴；越渴越尿遂出现“饮一溲一”之症，总由肾精亏损、肾阳虚、肾气不化所致；治以肾气丸滋阴补阳、温化肾气，以恢复蒸腾津液、化气行水和固摄尿液的功能。四是在“妇人杂病脉证并治篇”论述妇人转胞的证治，原文“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”主要症状是脐下急痛，小便不通；主要病机是：由于肾气虚弱、膀胱气化不行所致，病不在胃故饮食如故，因病在膀胱，故少腹胀满急痛而不得溺，水气不行，浊阴上逆，虚阳上扰，故烦热不得卧而反倚息；治用肾气丸温补肾阳，肾阳充则气化行，小便通利则病自愈。另外在“中风历节病脉证并治篇”附方中记载的崔氏八味丸，“治脚气上入，少腹不仁”，即治疗肾气不足或肾阳虚、水湿下注导致的脚气病，以腿脚肿胀、少腹拘急不舒为主症。

归结上述条文的临床表现，以小便异常为主，小便不利或小便反多，其病机根本为肾气虚，甚至肾阳虚，所涉及的病变脏腑以肾为主，累及膀胱、脾、肺。从肾的生理功能看，《素问·灵兰秘典论》：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”是指肾精充足，精力充沛，筋骨劲强，精巧多能。唐容川注解说：“盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强，而才力过人也。精以生神，精足神强，自多伎巧，髓不足者力不强，精不足者智不多。”又云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”是形容膀胱为水液汇聚之地，吴崑注解说：“三焦水液俱出膀胱，是为都会之地，故曰州都之官，津液藏焉。然津液藏于膀胱，不能自化，必气机传化，则津液出而为溺也。”由此可见，尿液排泄的正常与否，决定于膀胱的气化功能，而膀胱的气化功能正常是以肾气旺盛为基础和前提的，故肾气虚导致膀胱气化不利，出现小便异常。另外，从上述几条原文的脉证分析看，除强调小便不利或频数症状外，还应见肾气虚、乃至肾阳虚之夜尿频多、畏寒肢冷、性欲淡漠、腰酸如折、足跗浮肿等症；舌象改变多出现舌质淡黯、苔白或薄白等，故以肾气丸主之。

肾气丸为补肾的祖方。其温而不燥、补中兼消，属“温药和之”的代表方剂。其药物组成为干地黄8两，薯蓣4两，山茱萸4两，泽泻3两，茯苓3两，牡丹皮3两，桂枝1两，附子（炮）1两。方中附子大辛大热，温阳补火；桂枝辛甘而温，温通阳气，二药相合，补肾阳，助气化，共为君药；重用干地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药同为臣药，补肝养脾益精，阴生则阳长，即“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，由此可见补阳药少而滋阴药多，其立方之旨，并非峻补元阳，乃在于微微生火，鼓舞肾气，即取“少火生气”之义；泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮活血散瘀，伍桂枝则可调血分之滞，此三味寓泻于补，俾邪去而补药得力，并制诸滋阴药碍湿之虞，俱为佐药。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。正如《医宗金鉴·删补名医方论》说：“命门之火，乃水中之阳。夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也。然少火则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。”

古今医家对肾气丸的功效、见解不同[3]，有认为“是温补肾阳的代表方剂”者；有认为“是平补肾阴肾阳之方”者；有认为“以滋肾阴为主”者；有认为是为肾虚“而小水不利者而设”者。但无论哪种观点，均说明其病机相同，方可异病同治，其病机根本为肾虚。

肾气丸在临床应用极其广泛，凡虚劳病肾气虚、肾阳虚、肾阴阳两虚和肾虚水湿内停者，皆可以本方化裁加减治之。如女性的生理特点经、带、胎、产、乳，均离不开肾的生理功能正常，女性的生理轴肾-天癸-冲任-胞宫，就是以肾为根本的，肾气旺盛则天癸按时到达，冲任二脉充盛，胞宫蓄血定时藏泻而完成“月事以时下”的生理功能，进一步方可孕育胎妊、产育、哺乳等，若先天肾气不足，可导致妇女经、带、胎、产诸疾，如月经后期、量少、闭经、痛经、崩漏、绝经前后诸症、带下病、胎漏、胎动不安、滑胎、不孕症等等，其均可以肾气丸为主方加减治疗，临床收到满意疗效。

总之，异病同治固然可治疗不同的疾病，但既然是不同的病种，其间必然有不同的临床表现和特点，即构成同一证候的诸要素如主症、次症、兼症及舌脉等，在不同的病种中其主次地位也是不一致的，有时可能只有细微的差别，若用某一方药不加改变的治疗不同疾病，其疗效可能不会尽人如意的。因此应用“异病同治”原则时，绝不可以忽视病证结合，既要重视证的同一性，又要掌握病的差异性，认清整体与局部的关系，把握好主要矛盾和次要矛盾的关系。正如清·程文囿在《医述方论》中说：“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样，病势的轻重缓急各不相同，故治法须变化万千。人有强弱之异，病有新旧之分，时有四季之差，地有五方之别；有时同病须异治，有时异病须同治，而同一病的各个阶段治法又不同。因此，只有随证立方，随病用药，惟变所适，才能纵横自如。”

另外《金匮要略》中除了肾气丸体现了“异病同治”外，还有诸多“异病同治”的条文，如“腹满寒疝宿食病脉证并治第十”中：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”“妇人产后病脉证并治第二十一”中：“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之。”二者均为血虚里寒之腹痛，故以当归生姜羊肉汤养血补虚，温中散寒止痛。这是“异病同治”法则的又一体现。因此在临床诊疗中要掌握疾病病机的主旨，辨清证与症的差异，因时因地因人而异选择治疗法则，遣方用药，方可收效甚佳，真正体现出中医药治疗疾病的本质和特色，为广大患者更好的服务。

参考文献

[1]陈士铎.石室秘录[M].王淑芬，裘俭整理.北京：人民卫生出版社，2006：7.

[2]清·汪宏.望诊遵经.北京：学苑出版社，2011：1.

[3]张琦.全国普通高等教育中医药类精编教材《金匮要略》讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2008：7.

Demonstration of Shenqi Pill's Homotherapy for Heteropathy in Synopsis ofGolden Chamber

LING Xia, MENG Nan
(Department of Gynecology, The Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, China)

Abstract:This article embodied the essence of TCM treatment based on syndrome differentiation by analyzing the connotation of " Homotherapy for Heteropathy" principle, exploring and analyzing its nature and commonality of treating diseases. That is to say, different diseases can be treated with the same method, only because they obtained the same pathogenesis meaning. In addition, in order to illustrate the basis and characteristics of " Homotherapy for Heteropathy" principle, and provide a little reference for learning classic, it took the classical prescription Shenqi pill in Synopsis of Golden Chamber for example, to expound its characteristics of symptom, pathogenesis meaning and announcements of its clinical application, etc.

Keywords:Shenqi pill; Synopsis of Golden Chamber; Homotherapy for Heteropathy

收稿日期：（本文编辑：杨杰本文校对：孟楠2015-11-16）

基金项目：※国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.01.021

文章编号：1672-2779（2016）-01-0040-03