门诊医生工作站的设计与实现

唐裕婷

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127)

门诊医生工作站的设计与实现

唐裕婷

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127)

医疗信息化是现代化医学系统发展的趋势。为了提高门诊系统效率，我院设计并成功建成实施了门诊医生工作站系统。本文首先回顾了现阶段国外医疗信息化发展历程，指出了国内发展的落后和不足。之后结合我院门诊医疗信息系统现阶段存在的问题，指出研发了以“门诊电子病历”为核心的门诊医生工作站系统的重要性。之后就已建成并实施的系统，介绍了门诊医生工作站的系统架构和功能设计，详细分析了门诊电子病历、门诊管理和系统管理三大模块。最后回顾了系统上线一年来对我中心门诊系统的改善情况，指出该系统对于规范化管理，增加门诊效率和促进科研水平提升都起到了重要作用。

门诊医生工作站；电子病历；医院数字化

0 引言

改善和提高诊疗质量是医疗卫生的永恒追求，是医院管理的核心内容。医院信息化建设对推进医院质量管理、建立有效质控方法和提高现代化管理水平起到重要作用[1]。2009年4月，《党中央、国务院关于深化医药卫生体制的改革的意见》公布，首次将医疗卫生信息化建设确定为支撑医疗卫生体制改革“四梁八柱”中的支柱之一。该意见要求建立实用共享的医药卫生信息系统，大力推进医药卫生信息化建设。门诊医生工作站及电子病历的出现正是信息技术与医疗领域结合的产物，是医院现代化管理的必然趋势[2]。2010年，卫生部先后颁布了《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准》等相关规范标准，为医院更好应用和建设电子病历系统提供了参考依据。电子病历的建立，将医院信息管理系统HIS、检验系统LIS和图像存档传输系统PACS无缝集成，形成以患者为中心的信息资源库，共享临床与医技资源，可实时访问患者信息。

21世纪初，国外医院已开始信息化建设，至今已全面普及。美国是医疗信息化的起源地，早在2004年已有20%的美国医院完成了电子病历系统的改造。美国医疗卫生信息与管理系统协会(HIMSS)是美国医学信息学界的重要学术组织，其电子病历应用模型在电子病历基本概念、电子病历发展方向和电子病历应用评价方式三方面形成了一套科学方法，对促进电子病历应用发挥了重要作用[3]。另一方面，日本于20世纪90年代末开始了对电子病历的研究、推广和应用。欧盟在20世纪90年代以后，将大型医疗设备加入到信息化研发中，将PACS等大批医疗信息系统软件投入市场。并在2000年以后，开始探索国家层面的卫生信息共享规划。由此可见，欧美和日本等国家已经在医疗信息系统建设方面走在前沿，并逐渐成熟。当然这些离不开政府对医疗信息化的重视投入及保险体制与医疗法律体系的完善与发展[4]。

1 设计与实现

目前我院门诊医生工作站和住院医生工作站已经初步建立，在门诊方面实现了医生处方录入，电子申请和门诊预约等功能。但门诊量的迅猛增长，难以满足门诊医生的工作需求。医院在管理方面也提出了更高要求：需要建立以门诊电子病历为核心的门急诊诊疗平台，从而加强医疗质量管理、医疗安全管理和医保监管，实现医院电子病历分级评审的目标。

我院的门诊医生工作站需要实现门急诊电子病历书写、电子处方的在线录入和检验检查等电子申请单的流程管理，还需实现病人历次门诊住院信息的查询、用药咨询和合理用药等功能。在实现结构化门诊电子病历信息系统建设中，包含门诊医生工作站业务流程的优化。其内容包括系统自动升级、门诊处方点评完整流程管理、门急诊危急值全程监控、会诊管理、手术申请、ICD10标准化应用和入院申请单电子化流程管理。

门诊医生工作站系统以C#为主要开发语言。该系统的数据库采用MS SQL Server。系统数据采用集中模式，所有终端总体采用实时在线的方式，实时提取、存储数据。该系统在设计的时候充分考虑到安全性设置，保证系统稳定及HIS数据安全，不允许将数据库直接通过公网访问。系统实行三层架构，独立应用服务器。

门诊医生工作站主要包括门诊电子病历、门诊管理和系统管理三大功能模块。如图1。

1.1 门诊电子病历

门诊电子病历内容包含病历信息、电子处方、电子申请、住院预约和会诊申请功能，整合HIS、PACS、RIS临床数据，实现病人病历电子化记录，临床医技信息共享。门诊医生使用门诊医生工作站工作流程图如图2。

(1)病历信息。医生在该部分可以直接录入或通过调用相应模板录入病人的就诊信息，存入数据库中，方便日后调阅病人历次完整就诊记录。如图3。病历模板实现自定义最小数据元，支持维护多份病历格式，满足结构化病历要求，对于日后科研统计产生有效数据；病历信息部分支持选择值、勾选值方式录入，也可对病历显示内容做相应控制；医生开具的处方、医技申请和病人检验检查报告摒弃老系统复制粘贴引用的操作繁琐性，实现自动引入病历信息中，形成一份完整的病人电子病历；医生在完成电子病历信息输入后，无需手写病历，可以根据需要控制打印位置及打印内容。该部分支持病历续打功能和集中打印功能。

图1 系统功能模块图

图2 门诊医生工作流程图

(2)电子处方。医生在电子处方界面输入病人用药信息，如图4。新系统实现中西药的输入码定位输入，可依据剂量、频次、天数自动生成数量，同时仍支持处方单打印及处方单打印格式自定义功能；实现规范录入输液处方的功能；支持病人历史处方、个人处方模板浏览调用，并且控制调用处方只能调用自己开具的处方；增加常规用药处方的控制与维护包括单处方药品数目，药品金额维护与控制，单次就诊药品数目，同时对于药物过敏反应的提示与禁止控制更为精准，提高用药安全性；增加对高危药品使用自动提醒与控制功能；增加各类自动学习知识库包括常用诊断、常用药品、常用申请等，支持使用医疗知识库对处方信息进行合理性判断；支持对不合理处方进行分类存储，为后期处方点评及统计查询提供基础数据源。

利用摇床对磁选精矿进行精选，探索提高矿石质量得可能性。摇床冲程10 mm，冲次380次/min，冲洗水量80升/min，床面纵向倾角8°。摇床精选试验分别见表10、11。

图3 病历信息界面

图4 电子处方界面

(3)电子申请。医生在门诊医生工作站中可以完成检查申请、检验申请、治疗申请和手术申请，无需再手写申请单。现阶段B超、放射、胃镜和病理等检查科室均采用电子申请，但一次无法开多个申请，功能没有集中管理，退费流程较为繁琐，需要手工退费；基础数据没有统一维护界面。新的门诊医生工作站检查科室采用集中申请界面，退费流程实现电子化确认，提供独立维护界面，分配到相应科室，并支持检查项目和收费项目分开维护。雾化室、针灸室等治疗科室均采用手工单，由收费处录入，无法统计相关工作量，并且退费流程繁琐且人工控制，新系统采用统一的治疗申请，申请项目打包发送，收费处直接刷卡收费，同时流程中增加治疗确认环节，登记每次治疗记录，便于工作量统计、退费控制、病历治疗明细查询等。检验检查及治疗申请的电子化，方便医生实时了解病人检查进程状态，并且能够及时对各类检查化验报告单进行调阅，给出治疗计划。原系统中，手术申请采用手工单方式，新系统门诊手术采用电子单，医生在手术申请界面可录入手术编码，方便申康数据规范化上传。手术申请的电子化同时也方便手术排班管理。

(4)住院预约。门诊医生可在接诊过程中对必须入院治疗的病人及时进行住院预约申请，界面如图5。原系统中需要医生开手工的住院单，无法定位到病区床号，难以合理安排病人住院时间。新系统实现住院预约登记申请，与住院入院登记系统对接，无需多次输入病人基本信息，诊断信息(ICD10编码)。门诊医生在看诊期间对有住院需求病人可以根据患者病情等级合理预约分配入院病区，床位，减少患者排队等候时间。

(5)会诊申请。门诊医生在无法明确病人诊断时，可以申请会诊，界面如图6。原系统中医生申请会诊后，在接诊医生处没有提醒功能，会诊医生无法及时接收会诊申请信息，延长患者等候时间。新系统改进后，实现会诊信息全院共享，同时在会诊申请提交时可以指定到相应科室，申请内容包含当前申请医生、病人基本信息、诊断、会诊意见等，接诊医生处会自动弹出会诊病人申请的提示信息。新系统增加了会诊的统计工作报表。

1.2 门诊管理

门诊管理内容包含门办管理和病历查阅两部分。

图5 住院预约界面

图6 申请会诊界面

(1) 门办管理。该部分主要用于门办工作人员对医生信息进行维护和相关临床数据统计查询。其中医生维护信息内容包括医生图章号、职称、处方权、精麻处方权、手术主刀权和麻醉权的维护。临床数据统计查询包括门诊处方统计、挂号统计、费用统计、会诊工作量统计、医生工作量查询和挂号信息查询等。

(2) 病历查阅。该部分主要用于门办工作人员对病人历次就诊记录进行查阅。能够根据病人门诊号、就诊科室、接诊医生、就诊日期和病历名称进行查阅。该功能也为门诊电子病历集中打印奠定基础。医院在指定位置安排专门人员登录系统，分配查阅和打印病历的权限，对就诊病人病历进行打印，有效提高医生接诊效率和缓解了诊室空间拥挤的问题。

1.3 系统管理

系统管理内容包含用户权限设置、系统相关数据字典库维护、系统全院及单机配置信息。具体功能如下：

(1)权限设置。该部分根据用户功能属性将用户分为系统管理员、门办管理人员、药剂科管理人员、医务科管理人员、普通医师、门诊护士、医技科室人员，按角色分配相应权限。系统管理员可对医生出诊系统所有功能进行操作部署，安排角色定义及分配权限；门办管理人员可对门急诊医生进行审核、增加、删除、修改等操作；药剂科管理人员的权限是门急诊医生精麻药品使用权限审核、皮试药品清单维护、处方点评规则库维护、抗菌药物清单维护、处方点评相关报表维护；医务科管理人员权限是门诊医生处方权审核；普通医师的权限设置是查阅病人，书写病历、医技申请，申请会诊，个人工作量统计等功能。门诊护士权限是会诊病人登记处理，输液皮试结果登记。医技科室人员权限是医技项目维护、治疗确认、统计相关报表。

(2)字典维护。字典维护内容包括科室信息字典、门诊定义字典、过敏信息字典、记账项目字典、医嘱频次字典、医嘱途径字典、诊断代码字典等。这些字典支持数据的增加、删除、修改、查询等操作。

(3)配置信息。配置信息内容包括全院配置、单机配置、日志管理。全院配置针对程序各个功能模块是否启用设置参数值。通过更改参数值控制全院所有客户端程序特定功能模块的启用与否。单机配置记录客户端所在机器的IP地址、机器名。在系统管理员界面可以准确定位到该客户端程序，针对该客户端单独设置，如药房设置。默认配置药房为门诊药房和输液药房，由于我院特殊性，另设置了血液药房，所以在血液门诊就需要使用单机配置功能，将药房设置为血液药房。日志管理提供系统操作日志的设置和查询功能，提高系统安全性。

2 结语

实施电子病历，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要举措。该系统的实施对于推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化发展，提高医疗工作效率，改善医疗服务质量具有重要意义和影响[5,6,7]。我院自2014年11月在全院实施以“门诊电子病历”为核心的门诊医生工作站系统以来，首先在促进医院现代化管理取得了明显效果。管理者通过系统中诊疗数据分析，合理规划门诊工作流程，提升了门诊工作效率。其次，在应用门诊医生工作站以后，医生填写病历，开具处方及检验检查申请均可以从结构化病历模板中导入，病历内容短缺，随意书写病史、病历涂改等现象得到显著改善。缩短了医生病历书写时间，同时也缩短了患者等候时间，为患者提供了快捷的医疗服务，提高了患者满意度。另外，门诊电子病历的实施促进了医学科研水平的提升。门诊医生工作站内存储的病人信息为医护人员的临床研究和医院的科研教学提供了大量的病历资源和数据信息，对科研工作起到了助力作用。目前门诊医生工作站仍然存在一些待解决问题，例如各大医院之间病人病历信息无法共享问题，医疗数据安全和患者隐私权等[8]。这些问题的解决都离不开信息技术的不断发展，国家法律法规的完善和国家政府的大力支持[9]。以“门诊电子病历”为核心的门诊医生工作站有良好的前景，是我院医疗信息化的正确发展方向。

[1]梁铭会.基于医疗信息化的医疗质量评价现状与建议[J].中国医院.2014(2):1-3.

[2]李宝珍.电子病案是卫生信息化管理的必然趋势(综述) [J]. 中国城乡企业卫生.2007(1):10-12.

[3]袁浩，姜明.HIMSS电子病历应用模型分析[J].医学信息学杂志.2013,34(4):7-11.

[4]凌红，陈龙.发达国家医院信息系统发展研究及启示[J].中国医院管理.2014,34(6):78-80.

[5]崔泳.2010中国大型医院电子病历应用状况调研报告[J].中国信息界(e医疗).2011(2):25-34.

[6]仲晓伟.门诊医生工作站的功能及实施效果[J].现代医院.2008,8(10):145-146.

[7]陶箐，金新政.利用门诊医生工作站提升医疗服务水平[J].中国卫生质量管理.2012,19(4):17-18.

[8]朱学宁，黄粟，李福兴，丘玛丽.电子病历系统在医院信息管理系统中的应用探究[J].电子技术与软件工程.2015(5):192-192.

[9]赵丽霞.医院电子病历信息化标准体系建设与发展[J].山西职工医学院学报.2015,25(5):72-74.

Design and Application of Out-patient Doctor Workstation

TANG Yu-ting
(Information Department of Shanghai Children's Medical Center of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200127)

Medical digitalization is the trend for the development of modern medical system. In order to improve the efficiency of the out-patient system, we developed an out-patient doctor workstation in Shanghai Children's Medical Center. In this paper, current situation of medical digitalization in foreign countries is firstly introduced. In contrast, the backward situation in China is indicated. Then the importance of developing a new out-patient doctor workstation is pointed out via indicating the problems in current out-patient medical information system. After that, the designed construction and function of the new out-patient doctor workstation is introduced. In addition, the principle and composition of the out-patient electronic medical record system, out-patient management and system management are analyzed in detail. Finally, the improvements of our outpatient medical system via the new out-patient doctor workstation are reviewed. The new workstation is of great importance for standardizing management, improving out-patient efficiency and promoting scientific researches.

Out-patient doctor workstation; Electronic medical records; Hospital digitization