非麻醉专业规培住院医师麻醉科轮转的教学改革

高燕凤，霍雄伟，王　强，谭　敬，关　正，丁晓英，袁　伟西安交通大学：第一附属医院麻醉科；第一附属医院普外科，西安　7006；第二附属医院麻醉科，西安　70004



非麻醉专业规培住院医师麻醉科轮转的教学改革

高燕凤1，霍雄伟2，王强1，谭敬1，关正1，丁晓英3，袁伟1
西安交通大学：1第一附属医院麻醉科；2第一附属医院普外科，西安710061；3第二附属医院麻醉科，西安710004

【摘要】：住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，应重视住院医师在规范化培训期间的麻醉科轮转学习。为顺利完成针对外科专业的规培住院医师麻醉学教学任务，西安交通大学第一附属医院麻醉学教研组根据具体情况对麻醉教学进行了探索与改革：制定专门的麻醉科轮转培训计划；采用多元化教学，努力发掘新的教学模式，激发住院医师的学习兴趣；开展临床前模拟教学；加强人工气道建立与管理的培训；增加了出科考核制度，从而提高了教学质量。

【关键词】：住院医师规范化培训；麻醉学；教学改革

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201602030

住院医师规范化培训是医学继续教育的重要组成部分［1］。2014年国家卫计委在全国认定450所三级综合医院作为规培基地。西安交通大学第一附属医院是陕西省首批6家培训基地建设单位之一，共有28个专业基地获批。外科专业的规培住院医师均需要在麻醉科进行轮转，而他们有关麻醉的知识仅限于在医学院校学习的《外科学》“麻醉与复苏”章节，在麻醉科轮转只有2个月时间，而临床麻醉学又是一门专业性和实践性较强的高风险学科，存在教学内容繁多、理论知识抽象等诸多问题。如何在时间紧、内容多、难度大的情况下，利用有限的时间，最大限度地调动规培住院医师的积极性，发挥其主观能动性，以达到预期的教学效果，是值得探讨的课题。

1　非麻醉专业规培住院医师在麻醉科轮转存在的问题

1.1规培住院医师麻醉学知识薄弱、积极性不高

非麻醉专业规培的住院医师只在外科总论里学习了麻醉专业的基本知识，教学时数6～10个学时，无法系统地了解麻醉学相关知识；其教学大纲要求的重点局限于麻醉前用药、蛛网膜下腔阻滞、心肺复苏等内容，几乎不安排麻醉科的轮转实习。而目前临床麻醉日常工作中涉及的各种基本监测仪器设备的理论知识和操作技术、围手术期各种并发症的急救处理及术后镇痛等各科临床医师需掌握的基本功，在外科学的教学中均无要求，这就造成了规培的住院医师麻醉专业理论知识极其匮乏。他们对麻醉学科的不了解也造成在麻醉科轮转中存在不少困惑—不知道自己所在的科室与麻醉科的相关性，不知道两学科的共同点、交叉点在哪里，从而对麻醉学缺乏兴趣，表现为主观能动性不够、工作不努力，存在应付、走马观花的心态。

1.2没有形成一种良好的带教模式

在麻醉科轮转的非麻醉专业规培的住院医师人数相对较少，有的带教教师认为“他们将来不从事临床麻醉工作，没有必要教他们”，从而造成科室层面和带教教师均不重视这类住院医师的带教工作。日益紧张的医患关系，也使得带教医师顾虑重重，怕担风险，不敢放手，住院医师动手机会少，严重影响了住院医师的积极性及教学质量。

2　非麻醉专业规培住院医师在麻醉科轮转的必要性

随着综合性医院规模的不断扩大，临床各学科划分更加精细，临床专科医师对本专业的知识和技能非常熟悉，而对麻醉学相关理论知识的掌握和更新却不能跟上医学快速发展的步伐，在麻醉科临床工作中发现临床医学专业年轻医师普遍缺乏麻醉及危重病知识和急救技能，具体表现为：①缺乏对手术患者耐受麻醉、手术风险正确评估的知识，缺乏与麻醉相关的并发症及术后镇痛知识的了解，术前准备不充分，增加了围手术期患者的风险和救治的难度，并且缺乏癌痛及其他急慢性疼痛诊疗的基本知识；②对开放呼吸道、气管插管及心脏按压等技能的掌握不够娴熟和准确，无法保证有效地对突发心跳呼吸骤停及其他危重病患者进行及时的复苏急救，往往导致患者在等待麻醉科医师的过程中，错过了抢救的最佳时机；③对于危重病患者救治中常用监护仪器的理论知识和操作技能了解不够，对呼吸道管理、呼吸支持、呼吸机的使用等缺少必要的了解。这些医学共性知识的不足影响了临床各科室危重病治疗的整体水平提高，更重要的是使许多患者错失了救治和康复的机会［2］。

目前，麻醉科轮转是临床医师通过继续教育进一步获取麻醉学相关知识和技能的惟一的途径。住院医师通过在麻醉科的轮转，可以提高对完善手术患者术前准备重要性的认识，减少或避免由于术前准备不够而暂停手术，甚至已送到手术室的患者再转回病房的情况，这对提高医疗质量、保证医疗安全、缩短平均住院日、加强病床周转、提高患者及其家属的满意度、减少或杜绝医疗纠纷都有重要意义。另外，麻醉科也是综合医院内监护仪器、呼吸机最集中、使用率最高的地方，这也为住院医师的培训提供了良好的条件。

3　非麻醉专业规培教学实施过程

3.1科室重视，制定专门的麻醉科轮转培训计划

麻醉科成立住院医师规范化培训教学小组，对非麻醉专业规培住院医师的教学工作进行了改革，由科室副主任直接管理教学工作，下设一个教学组长及一个教学秘书，指定了3位副主任医师和3位高年资的主治医师作为规培教师，定期就培训工作召开主题座谈会，及时修订培训规划。

明确了住院医师轮转培训的目标：让住院医师了解什么是麻醉学，在他们日后的临床工作中无论从事何种专业，麻醉学的气道控制、心肺脑复苏、呼吸循环监测技术等都将使他们终身获益。

明确培训的内容：①了解麻醉科的概况、工作性质、特点以及与各手术科室和非手术科室、急诊科、重症监护病房等科室的工作关系；②掌握急救复苏中的常规操作技术，如手法保持呼吸道通畅，清除口腔、呼吸道分泌物，口咽通气道的使用，环甲膜穿刺，气管插管术，经面罩辅助或控制呼吸以及心脏电击除颤技术，等；③了解麻醉手术前常规检查与准备的重要性，常见手术麻醉方法选择依据，术中麻醉的实施与管理以及与手术的配合；④掌握局麻药的使用及其中毒的防治。

完善了住院医师轮转培训计划：①入科的第一周为岗前教育：安排专人带领住院医师熟悉手术室、麻醉科环境，了解麻醉用具的领取、放置的位置、手术室内的麻醉器械物资和药品管理，了解科内情况、人员结构，各级医师的职责和关系，学习轮转医师守则，重点学习各种仪器和设备的使用；②第二周，带教教师集中讲授麻醉学相关基础理论与临床麻醉基本知识；在带教教师的指导下进行模拟教学为主的基本临床技能训练；③第三周至第六周，住院医师按照手术间进行轮转：重视术前访视和术前准备，学习麻醉基本操作，学习术中观察患者生命体征的变化、熟悉各种监测方法和监测指标；④第七周至第八周，侧重其专业领域疾病的麻醉工作：使其既能熟悉相关麻醉工作常规，又能从麻醉学角度分析理解外科疾病的相关问题，以拓宽轮转医师在临床工作中分析、解决问题的视角，并加深对相应疾病的认识和理解，并且在回到自己科室后，能够进一步做好术前准备工作，避免不必要的手术暂停。

3.2多元化教学，努力发掘新的教学模式

重点章节以教师讲授为主，使学生能尽快熟悉麻醉专业基础及临床理论，对麻醉专业有一个较为清晰的认识，为其临床技能的培训打下理论基础。要充分发挥多媒体教学的优势［3］，使学生在单位时间内获取更多的信息，在教学方法上采用启发式教学，提高学生学习的主动性，激发学生的创造性思维。

来麻醉科轮转的住院医师均是硕士或博士学历，理论知识扎实，有较强的学习主动性，因此在教学方法上应注重能力的培养，强调“授之以渔”而不是“授之以鱼”。以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学模式与传统的“以授课为基础的学习”相比能够调动学生的积极性，变被动为主动，提高了解决问题的能力，有助于培养学生的创造力和终身学习的能力［4］。日常的麻醉工作就是运用PBL教学法最好的舞台，对于围麻醉期的相关问题，指导教师应该灵活运用PBL教学模式，培养住院医师的实践工作能力。麻醉前准备、麻醉实施过程中的操作和管理，以及麻醉后出现的麻醉反应和并发症，都可以成为生动的教学内容和教材。基于临床病例的学习方法（case-based learning，CBL）通过展现一些真实的典型病例，鼓励学生积极参与分析讨论，不但可以激发学生的学习兴趣，从“要我学”转变为“我要学”，而且还可缩短理论与实践之间的距离［5］。上述各种教学方法的选择不是现代化教学方法的简单罗列堆积，而是立足于教学的需要。鉴于各种教学模式各有不同的优势与不足，在教学实践中应综合运用、灵活掌握。

3.3开展临床前模拟教学

临床麻醉有创性极强，为保证麻醉患者的安全，住院医师须在模拟教学中获得必需的知识和技能后，才允许在指导下完成对患者的有创操作。对于临床麻醉中的训练开放气道、放置口咽通气道、面罩加压给氧、放置喉镜、明视下气管插管、椎管内麻醉和静脉动脉穿刺等操作，在理论课程结束后即安排相应的医学模拟课程，主要通过局部训练模型完成训练。上课前，先简要复习理论知识内容和操作技术要点，指导学生接受标准化操作训练，最后进行操作考核。由于各种操作技能的学习存在学习曲线，所以使用模拟教具训练住院医师也要求达到相应的次数。通过反复练习，住院医师能够对整个操作流程烂熟于心，教师会在住院医师操作的过程中纠正各种不规范的动作。我们要求只有使用模拟教具单项技能考试通过的住院医师才能进入临床学习。考核不合格者继续练习，直到合格为止。实践证明，经过模拟教学的培训，住院医师在临床上第一次在教师指导下实施单项操作的正确率更高、速度更快，减少了对快速周转的手术室节奏的影响［6］。

3.4加强人工气道建立与管理的培训

目前，国内大多数医院急诊科及其他临床科室在抢救心跳呼吸骤停患者时，普遍重视心脏复苏，抢救工作方式是病房医护人员一边做胸外心脏按压，一边电话通知麻醉科医师赶到现场建立人工气道（从托下颌到气管插管）。这样的抢救模式，其结果很可能是心脏复跳，而患者最终却脑死亡或呈植物人。可以说，长期以来，心肺复苏的成功率低及复苏质量差与这样的抢救模式不无相关［7］。

来麻醉科轮转的住院医师即是工作在临床第一线的医护人员，要借助他们在麻醉科轮转的时机，对他们加强人工气道建立与管理的培训。培训重点在于人工气道的建立与管理方面的相关知识和技能，包括口吹法人工呼吸的操作要领和用具的使用（如托下颌、口咽通气道、单向活门面罩、喉罩通气道等的应用）、简易人工呼吸器的使用、如何迅速有效地清除气道分泌物或异物、气管插管的准备和实施、适应证的选择、气管插管后的管理以及气管拔管等一整套理论和实际操作及管理技能、对辅助呼吸和控制呼吸的各种参数的掌握，等。通过培训使工作在临床第一线的医护人员提高人工气道的管理技能，在病房遇到心肺复苏患者或危重患者时能够作初步的呼吸管理处理及建立有效的人工气道，与人工循环同步进行，而不用等待麻醉科医师，在抢救的时机上赢得主动权，达到提高早期救治危重患者和心跳骤停患者的成功率及复苏质量的目标［8］。

3.5增加了出科考核制度

出科考试形式采用量化考核受训内容，其具体量化内容包括深静脉穿刺或动脉穿刺5例、术前访视患者并实施麻醉30例、书写麻醉记录和术后小结10例、实施椎管内麻醉5例、实施气管内插管25例、面罩给氧和机械通气30例以及值急诊夜班5次，等。考核重点在于人工气道的建立与管理方面的相关知识和技能，以使他们今后在病房遇到心肺复苏患者或危重患者时能够作初步的呼吸管理处理及建立有效的人工气道，提高早期救治危重患者和心跳骤停患者的成功率。

4　培训效果

目前，科室采用上述带教模式已培训了两批次共8名非麻醉专业规培住院医师，使规培住院医师学到了应该掌握的知识和技能，重点突出，显著提高了培训质量并深受住院医师的欢迎。住院医师反馈，通过上述带教模式显著提高了手术前准备的水平，掌握了急救复苏中的常规操作技术，熟悉了监护仪、呼吸机等的使用。随后我们将根据多批次的培训效果和反馈及时修订培训规划，以期不断提高教学质量。

参考文献

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［3］高静，刘波帆，赵俊强，等.医学院校多媒体教学存在的问题及对策［J］.中国医学教育技术，2013（4）：448-450

［4］Zhang Y Q，Zhou L，Liu X Y，et al.The effectiveness of the problem-based learning teaching model for use in introductory Chinese undergraduate medical courses：A systematic review and Meta-analysis［J］.PLoS One，2015，10（3）：1-24

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［7］王宏梗，林财珠，林群.从心肺复苏现状谈麻醉学教育发展方向［J］.福建医科大学学报：社会科学版，2004，5（1）：25-26

［8］张森佳.强调人员配备重视安全无痛—访中华医学会麻醉学分会主任委员刘进教授［J］.中华医学信息导报，2013，28 （17）：9

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Teaching reform on anesthesiology rotation for standardization training residents not majoring in anesthesiology

Gao Yanfeng1，Huo Xiongwei2，Wang Qiang1，Tan Jing1，Guan Zheng1，Ding Xiaoying3，Yuan Wei11Department of Anesthesiology；2Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061；3Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

【Abstract】：Standardization training of residents is an important part of post-graduation medical education and attention should be paid to anesthesiology rotation during resident standardization training.Our department carried out exploration and reform to smoothly accomplish anesthesiology teaching for standardization training residents of surgery specialty.The approaches included formulating the rotation plan of anesthesiology department，adopting diverse teaching methods and exploring novel teaching patterns to stimulate residents' interest in learning，applying pre-clinical simulation teaching，strengthening training in airway establishment and management，and adding the system of examination at the conclusion of training.As a result，the quality of teaching has been improved.

【Key words】：residency standardized training；anesthesiology；teaching reform

通信作者：王强（1972-），男，湖北十堰人，主任医师，博士研究生导师，博士，主要研究方向：围术期脑保护，麻醉学教学。

作者简介：高燕凤（1976-），女，河北保定人，副主任医师，博士，主要研究方向：肝脏缺血再灌注损伤与防治，麻醉学教学。

收稿日期：2015-11-09

基金项目：陕西省科技攻关项目（S2012SF2512）

【中图分类号】：G642.0

【文献标志码】：A

【文章编号】：1004-5287（2016）02-0217-03