加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合

何文炯

（浙江大学公共管理学院 杭州 310058）

加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合

何文炯

（浙江大学公共管理学院 杭州 310058）

早在八年前，我国社会保障学界就提出将新农合与城居医保整合为城乡居民基本医疗保险制度，今年年初，国发[2016]3号提出了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的具体意见。但迄今为止，仍有部分地区尚未出台实质性整合措施，这项工作的推进速度明显滞后。这不仅会导致社会资源持续浪费，制约医疗保障公平进程，也与新型城镇化要求不相适应，使中央政令严肃性受损。建议：明确社会医疗保险部门牵头制度整合工作；加快居民医保制度设计；适度调整医疗保障财政预算结构。

城乡居民医保整合；滞后；管理体制；加快推进

早在八年前，基于国际经验、国内经济社会发展趋势和社会保障事业发展的规律，我国社会保障学界就提出，将新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）与城镇居民基本医疗保险制度（简称“城居医保”）整合成为城乡居民基本医疗保险制度（简称“居民医保”），并有具体而明确的建议。前些年，这一观点和相应的建议已经为官方所采纳。今年初，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）颁布。许多地区据此积极行动，实现这两项制度整合，已经实施新的城乡居民基本医疗保险制度。但据悉，目前仍有一部分地区“按兵不动”。因此，需要进一步统一认识，清除障碍，加快推进。

1 城乡居民基本医疗保险制度整合工作滞后

中共十八大政治报告和十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，都明确提出“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”。2013年《国务院机构改革和职能转变方案》中则进一步明确“职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，分别整合由一个部门承担”。2014年2月，城乡居民基本养老保险制度整合已经完成。但是，新农合与城居医保的制度整合进展不快。2015年8月，中国社会保障学会通过“民生专报”向中央领导建议加快新农合与城居医保制度整合，引起中央领导重视。

今年年初，国发〔2016〕3号提出了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的具体意见，但迄今为止，仍有部分地区尚未有实质性整合措施。由此可见，这项工作的推进速度已明显滞后。

根据我们的调查，现在越来越多的地区已经实施了新农合与城居医保制度整合。这些地区在实现制度整合后，实实在在地感受到了整合的好处：一是农民与城镇居民的医疗保障待遇差距缩小，有些地方则实现了城乡居民医保待遇一致。二是医疗机构和医务人员负担减轻，每个医生的脑子里都可以减少一套医保规则的记忆储存，医院因制度减少而节省人力、信息和管理成本。某三甲医院医保办主任说，这两项制度整合后，医院可以节省一套信息系统的硬件（前置机等）、软件和维护费用每年12—13万元，更重要的是，政策统一后至少可以节省一个工作人员，合起来，大约每年可以节省30万元。三是医保信息平台统筹建设，基本解决了重复参保、重复补贴和重复建设等问题。前些年，某市主城区新农合与城居医保制度整合时发现重复参保率高达10%，制度整合后财政补贴得以缩水归真。制度整合和信息系统合并，不仅有效降低了制度运行成本，节约了社会资源，而且还推动了基本医疗保险关系转移接续、医保支付方式改革等工作，成效十分显著。

但是，由于制度整合的政策缺乏某个要件，各地理解不尽一致，加上地方实际情况差异大，因而制度整合的形式“五花八门”。有的地区整合了经办机构，但仍分属两个主管部门，或者制度仍然不统一。有的地区统一了主管部门，但有的整合到人力资源社会保障系统，有的整合到了卫生计生系统，还有的则单独建立了新的管理服务机构。在已经实现整合的地方，由于这两个制度在中央仍分属两个部门管理，地方必须同时执行两个部门的规范和政策。特别是在报送工作情况和统计数据时，不得不人为地拆分成两个部分，分别上报给两个主管部门。这样的工作报告和统计资料难以真实反映实际状况，也增加了基层的工作量和工作难度。长此以往，制度整合的效果将大打折扣。

2 城乡居民基本医疗保险制度整合刻不容缓

新农合和城居医保是性质完全相同的基本医疗保险制度，它们所承保的风险一样，都是采取居民自愿参保、财政补助的方式，而且这两个制度都是由财政支付大部分保费并对基金承担最后责任。因此，这两个制度整合具有天然的条件。该整合而不整合，尤其是中央已经明确要整合而不整合，则会造成诸多不良后果。

2.1 社会资源持续浪费

由于制度不统一，在同一个统筹地区，实施新农合与城居医保两个制度，就要有两个医疗保险经办机构，并相应建立各自的服务队伍、服务系统、服务标准和信息系统。据有关专业人士介绍，一个50万左右人口的县，一套医保制度的信息系统初建费用一般需要500万元左右（其中硬件300万元，软件200万元），维护费每年50万元左右，医院与医保部门信息系统对接需要至少20万元，且这条对接连线每年需要向电信部门支付租金1万元左右。如若制度整合，则这些支出都可以节省。对医药服务机构而言，需要区分不同制度的参保对象，分别建立一套单独的结算制度、技术标准和信息平台，而医务人员则需要熟悉各项制度的病种目录、诊疗目录、药品目录和医疗费用分担规则，不能全身心专注于诊治业务，从而影响医疗服务质量。如果这两个制度不能加快整合，则其所对应的两套运行系统的维护成本还要继续增加，必然造成社会资源的持续浪费。

2.2 制约医疗保障公平进程

目前，在大多数统筹地区，新农合与城居医保在筹资水平、保障范围、保障水平等方面都有一定差异。这种差异的存在，直接导致城乡居民在医疗服务利用方面的差异，进而产生健康权利之不公平。人群分等、制度分设、待遇有别的基本医疗保险制度安排，是社会保障领域不公平的表现之一。而通过制度整合逐步缩小基本医疗保险待遇的群体间差别，是实现基本公共服务均等化的必然要求。因此，如果新农合与城居医保制度迟迟不能整合，则就制约了我国医疗保障领域社会公平的进程。

2.3 与新型城镇化要求不相适应

城镇化是现代化的必由之路，走新型城镇化道路，实现城乡发展一体化是解决“三农”问题的根本途径。新型城镇化之“新”，即在于农民的市民化。在这一进程中，农村居民所关注的焦点之一，是能否公平地享有与城镇居民相同的基本医疗保障待遇，因为疾病风险是每一个社会成员所面临的基本风险。由此可见，实现城乡居民基本医疗保险制度一体化，是推进新型城镇化的必然要求。所以，加快推进新农合与城居医保制度整合，就是给力于新型城镇化，变阻力为动力。反之，就是增添阻力，不利于城镇化的纵深推进。

2.4 中央政令严肃性受损

基本医疗保险制度关系到每一个社会成员的生命健康和切身利益，其能否持续健康运行，有赖于公众的理解、认同和信任。新农合与城居医保制度整合是早已公诸于世的中央决策，城乡居民翘首以待，全社会普遍关注，国际友人也很关心。根据前些年国务院确定的时间表，基本医疗保险三项制度归口一个部门管理的工作，应在2013年6月底前完成。而今期限已过三年多，许多地区还没有做到。国发〔2016〕3号文件则明确：“各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。”但据我们调查所得情况，本该在今年6月底完成的任务似乎还有一些地方目前未能完成。这一事实已经影响到中央政令的严肃性，进而影响公众对于医疗保障制度和政策的认同，不利于医疗保障制度的优化完善。事实上，这些年来，各级政府已经认识到了整合的必要性，但又抱着观望的态度，在犹豫不决的等待中，既消耗了时间和物质成本，又错过了制度深化改革的时机。

因此，城乡居民基本医疗保险制度整合已经到了刻不容缓的地步，需要采取措施加快推进之。

3 加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合

加快推进新农合与城居医保制度整合，其关键在于，中央尽快作出决断，明确由一个部门为主，实施制度整合，统一主管部门，统一经办机构，启动整合后的新制度——城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）制度设计，同时辅之以其他政策。

3.1 明确社会医疗保险部门牵头制度整合工作

新农合和城居医保都属于基本医疗保险制度，整合以后的新制度——居民医保也是基本医疗保险制度。从政府职能划分看，各类基本医疗保险制度均应归口于社会医疗保险主管部门统一管理为宜。事实上，我国社会保险法第七条明确规定“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”而且这样做，有利于解决机构重叠、职能雷同等问题，并为进一步实现管办分离奠定基础。从这几年来各地整合的实际情况看，大多数统筹地区已经归口社会医疗保险部门管理。

与之相应，两项制度的经办服务机构也要归并。原先从事新农合和城居医保的工作人员可以进入新的居民医保管理部门或经办服务机构。至于信息系统，可以在比较分析的基础上择善而从，将原先参加新农合或城居医保的人员纳入新的系统，并把相关信息的数据库导入。与此同时，需要进一步研究基本医疗保险经办服务体制改革问题。

3.2 加快居民医保制度设计

虽然新农合与城居医保制度设计原理一致，但由于分属两个部门管理、两类机构经办，这两个制度在待遇设定、筹资方法、经办服务等方面存在一定差异。不仅在不同地区之间存在差异，而且在同一地区的新农合与城居医保之间也存在制度政策差异。因此，需要组织力量尽快设计新的居民医保制度，并充分注意制度的统一性、规范性和待遇的可选择性。

一是坚持制度的统一性。前些年，社会保障项目制度“碎片化”导致诸多矛盾。此番设计居民医保，要以此为鉴，力求全国制度统一，即统一筹资规则、统一医保目录规则、统一医院药店定点规则、统一报销规则，为提高统筹层次奠定基础。

二是待遇和筹资标准的可选择性。制度统一不等于保障待遇划一。我们必须注意到，国家如此之大，地区间、城乡之间的经济收入、医疗方式和用药习惯均有差异。因而居民医保待遇可以采用“一制多档”、自愿选择的方式，其筹资水平则与之相应。

三是预留与其他医疗保障制度的接口。从国际上看，多数国家和地区的基本医疗保险制度，都有从分散到整合的过程，这既是公平性的要求，也有益于提高制度运行的效率。在我国，建立覆盖全民、统一的基本医疗保险制度是未来的发展方向，2008年学界就提出过从“3+1”到“2+1”再到“1+1”的制度发展路径，考虑到居民医保制度未来将与职工医保制度整合，因而居民医保制度设计必须预留与职工医保制度衔接乃至整合的接口。此外，还要注意与医疗救助和商业医疗保险等项目的衔接。

3.3 适度调整医疗保障财政预算结构

目前，新农合和城居医保的保障水平普遍较低，而且多数地区的新农合保障水平低于城居医保的保障水平。制度整合后，各类人群的保障待遇水平不宜降低，而应有适度提高，尤其是原先保障待遇较低的人群。因此，筹资水平须相应提高，这就需要适当增加财政预算。这样做，可以增强公平性，也可避免“制度整合以后城里人占农村人便宜”的现象。与此同时，随着制度整合，制度运行成本将下降，因而可以逐步减少对于管理服务的财政预算。

[1]郑功成. 中国社会保障改革与发展战略: 理念、目标与行动方案[M]. 北京:人民出版社, 2008.

[2]何文炯. 病有所医及其发展途径[N]. 光明日报, 2008-11-17(10).

[3]何文炯, 杨一心, 刘晓婷. 整合城乡居民医保制度贵在顺势而为[J]. 中国医疗保险, 2009(9):32-34.

熊先军：整合城乡居民医保 意在公平

整合城乡居民基本医疗保险制度是党中央为实现社会经济共享发展理念做出的重大战略决策，其重要意义，一是进一步消弭了城乡社会管理的制度障碍，有利于城乡人口自由流动，推动城镇化，促进城乡经济社会协调发展。二是减少了政府公共管理资源的浪费，提高了公共资源管理效能。去年山东省在全省整合城乡居民医保后，共剔除了254万重复参保人员，减少财政重复补助8.3亿元，与此对应的是减少了待遇的重复享受。三是进一步增加了农村居民享受与城市居民同等医疗待遇的机会，扩大了农村居民的医疗保障权益。绝大部分已整合地区采用城镇医保用药目录，使农村居民医保用药范围从不到1000种增加到2400多种。四是进一步增加了农村居民获得医疗服务的机会，通过医保统筹层次的提高和利用城镇医保便利的异地结算服务系统，使农村居民在重大疾患时可以到城市就医。比如，延安市在整合后，农村居民住院医疗费用的平均支付比例提高了17个百分点。

······

无论是从整合城乡居民医保的作用意义还是国务院出台指导意见的政策要求来看，整合的最终目的都在于实现城乡居民对医疗服务的公平享有。

医疗服务的公平享有体现在两个方面，一是城乡居民有公平的获得医疗服务的经济能力，即有公平的购买能力。这是建立医疗保险制度的根本所在，是整合城乡居民医保的出发点和落脚点。二是城乡居民能够公平地购买到医疗服务机会，即有公平的服务可及性，这需要公平合理的医疗服务供给资源的配置。只有城乡居民拥有公平的购买能力和公平的买到服务的机会，才能实现城乡医疗服务的公平享有。首先要买得到服务，之后才能得到保险的支付、享受医保权益；反过来讲就是如果医疗服务供给短缺，再好的保障政策也是枉然，这是基本逻辑和基本常识。因此，从城乡居民公平享有医疗服务的层面看，城乡医疗服务供给体系，特别是农村医疗服务体系建设，如何能跟上城乡居民医保制度整合的步伐，是当前的重点问题、核心问题。

——摘自2016-2-25人民政协网http://xgfvbv. epaper.rmzxb.com.cn/c/2016-02-25/708205.shtml

Speed Up the Integration of Basic Medical Insurance System for Urban and Rural Residents

He Wenjiong
(Zhejiang University,Hangzhou,310058)

As early as eight years ago, China's social security community has proposed to integrate the new rural cooperative medical insurance system and urban residents basic medical insurance system to be a unif ed basic medical insurance system for urban and rural residents. Earlier this year , the central government made a number 3 (2016) document for specific suggestions on the integration of urban-rural basic medical insurance system. But so far, in some areas, they have not yet introduced particular integration measures, and the speed of promoting this task is obviously lagging behind. This will not only lead to continuously waste of social resources and restrict the process of equalizing medical security, but also to not match the requirements of current urbanization, which made the central government’s orders seriously disobeyed. It is suggested that the social medical insurance departments should lead the system integration; the system design for residents' health insurance should be accelerated; the medical insurance budget structure should be appropriately adjusted.

integrating urban-rural medical insurance, lag, management system, accelerate

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-33-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.006

2016-9-19

何文炯，浙江大学公共管理学院教授，浙江大学社会保障研究中心主任，中国社会保障学会副会长，中国保险学会副会长，主要研究方向：社会保障、风险管理、保险、精算等。 ★基金项目：本研究受国家自然科学基金重大项目《代际均衡与多元共治——老龄社会的社会支持体系研究》（项目批准号：71490733）、国家自然科学基金面上项目“老年护理保障需求、成本与筹资机制研究”（项目批准号：71273228）资助。