涉及第三人侵权的工伤保险待遇如何支付

文/ 蔡 强

涉及第三人侵权的工伤保险待遇如何支付

文/ 蔡 强

编者按：

因第三人造成的工伤，其工伤保险待遇与民事赔偿的竞合问题，曾在《企业职工工伤保险试行办法》中予以规定，并发挥了化解矛盾、促进公平与和谐的作用。但在《工伤保险条例》中未予明确，此问题成为目前工伤保险工作之痛。此案例分析，可为研究处理此类问题提供参考。

案情回放

谢某是某公司的职工，2014年12月30日下班途中被陈某驾驶的中型自载货车撞倒，当场死亡。交警部门出具的交通事故责任认定书认定谢某在交通事故中不负责任。2015年2月17日，某市人力资源和社会保障局认定谢某为因工死亡。

2015年1月8日，谢某遗属和司机陈某协商，由陈某赔偿谢某事故所有费用300000元。随后，谢某遗属向工伤保险基金管理中心申请工伤保险待遇，认为按《工伤保险条例》规定，工伤保险待遇的总额为557280元。工伤保险基金管理中心按差额补偿原则向谢某遗属支付了257280元。2015年7月，谢某遗属认为工伤保险基金管理中心还应支付工伤保险待遇300000元，遂向县人民法院提起行政诉讼，县人民法院一审判决认为工伤保险基金管理中心按差额补偿原则支付工伤保险待遇，符合相关法律规定的原则，判决驳回谢某遗属要求工伤保险基金管理中心支付剩余工伤保险待遇300000元的诉讼请求。谢某遗属对上述判决不服，向市中级人民法院提起上诉，2016年4月1日，市中级法院做出终审判决，驳回上诉，维持原审判决。

争议焦点

本案的争议焦点是涉及第三人侵权的工伤事故，其工伤保险待遇如何支付。

一种观点认为，因第三人侵权造成的工伤事故，工伤职工的民事侵权赔偿和工伤保险补偿可以兼得，通俗地说就是“双赔”。

另一种观点认为，因第三人侵权造成的工伤事故，工伤职工的民事侵权赔偿和工伤保险补偿应当适用就高补差原则。通俗地说就是“单赔”。主张“单赔”的观点从工伤保险的补偿原则出发，主要考虑的是公平性。

案例评析

涉及第三人侵权的工伤事故，其工伤保险待遇如何支付，是否应考虑扣除工伤职工已经或应当获得的第三人因侵权而获得的赔偿，对此笔者认为：

1996年原劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》（劳部发[1996]266号文）第二十八条规定：由于交通事故引起的工伤，应当首先按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理。交通事故赔偿已给付了相关待遇的，企业或者工伤保险经办机构不再支付；企业或者工伤保险经办机构先期垫付有关费用的，职工或其亲属获得交通事故赔偿后应当予以偿还；但交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费低于工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金的，由企业或者工伤保险经办机构补足差额部分。该规定实质上主张因第三人侵权引起的工伤事故，职工不能获得双重赔偿。《劳动部办公厅对<关于工伤确认等问题的请示>的复函》（劳办发[1997]51号） 第四条规定“除道路交通事故外，职工工伤涉及其他民事伤害赔偿的，例如《试行办法》第八条第（五）项所规定的因履行职责遭致人身伤害的情形，其民事伤害赔偿和工伤保险待遇的处理问题，也应参照《试行办法》第二十八条的规定办理”。应该说，工伤保险制度启动之初，涉及第三人侵权的工伤事故，其工伤保险待遇如何支付是明确的。但是，由于2004年1月1日开始施行的《工伤保险条例》没有这方面的明确规定，由此也导致了争议的产生。

（一）工伤保险属于社会保障制度，本质是社会救济。

《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”，从该条立法意图和立法目的来看，工伤保险是一种公益救济措施，而不是责任承担，这有别于以盈利为目的的商业保险。工伤保险待遇是给予工伤（亡）职工及其近亲属的一种“补偿”，而不是“赔偿”。

（二）涉及第三人侵权的工伤事故中，工伤保险基金承担的是垫付责任。

2010年出台的《社会保险法》和2011年下发的《社会保险基金先行支付暂行办法》均对涉及人身伤害的工伤事故中工伤保险基金的补偿方式作出了新的规定。《社会保险法》第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部第15号令）第十一条规定：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼”。据此，工伤保险基金承担的是垫付责任，个人已经从第三人处获得工伤保险待遇的，应当退还社会保险经办机构。

（三）司法解释明确了工伤职工的工伤待遇主张权，但并未明确具体的处理方式。

《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”，该条款赋予了在涉及第三方责任的工伤事故中，职工申请工伤认定、申请工伤待遇的权利，但并未明确工伤保险基金支付的方式是“单赔”、“双赔”还是“差额补偿”。

（四）工伤保险责任与第三人侵权的处理应当体现公平性和合理性。

“公平正义”是化解社会矛盾的根本原则。如果涉及第三方责任的工伤职工，在获得民事赔偿的同时还能够获得工伤补偿，将会出现“同是工伤，被车轮压伤得两份，被车床压伤得一份”的情况，有违公平原则，引起工伤职工相互攀比，形成社会不稳定因素。无论是《社会保险法》还是《工伤保险条例》、《民法通则》等法律法规，都是以抚平受害方损失为立法精神，任何法律法规都不会鼓励在“填平”损失的基础上，再次对受害人给予额外的补偿或者赔偿。

基于以上原因，我们认为在民事侵权和工伤保险责任竞合的情况下，劳动者由于第三人侵权造成工伤或工亡，参照社会保险制度保基本的原则以及民法公平原则、实际损失填补原则，可按就高原则获得赔偿，不主张双重赔偿。在涉及第三方责任的工伤事故中，工伤职工已从第三方获得相关待遇总额低于工伤保险待遇的，根据所在单位是否参加工伤保险，由工伤保险基金或所在单位补足差额部分。

（作者单位：湖南省人力资源和社会保障厅工伤保险处）

（本栏目责任编辑：云 岭）