附录 糖尿病与驾驶评估问卷样本

附录 糖尿病与驾驶评估问卷样本

1.糖尿病类型与病程

类型 □1型 □2型

病程 □＜10年 □10～20年 □＞20年 □不清楚

2.糖尿病治疗

□单纯营养治疗/生活方式干预

□胰岛素

□磺脲类/格列奈类

□其他（二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、

TZDs、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂或SGLT2抑制剂）

3.最近一次糖化血红蛋白结果（6个月内）

□≤7.0%

□7.1%～8%

□8.1%～11.9%

□≥12%

4.血糖监测

是否坚持进行自我血糖监测记录？ □是 □否

糖化血红蛋白是否与血糖记录一致？ □是 □否

基于立法方面来分析，当前各个国家的食品安全体系主要表现为两个形式：（1）分散立法体制。该体系的代表为美国，基于食品部门，为其制定有关的法律法规，按照分散法的形式达到职能的有效划分。（2）统一的立法体制。该体制的代表为欧盟、日本等，为食品安全制定统一的基本法，将其作为依据，解决食品安全问题，为其制定统一的立法体制。

如接受胰岛素或胰岛素促泌剂治疗，是否有驾驶过程中至少每4小时检测一次血糖或佩戴动态血糖监测装置的证据？ □是 □否

5.低血糖

能否察觉低血糖早期症状（如心悸、颤抖、焦虑、出汗、饥饿）？ □是 □否

是否知道如何治疗低血糖？ □是 □否

如接受胰岛素或胰岛素促泌剂治疗，是否在车内容易获取的位置放有血糖检测用品和可快速吸收的碳水化合物？ □是 □否

如为私家车司机，在过去6个月内是否发生过严重低血糖？

□清醒时？具体次数和日期

□驾驶时？具体次数和日期

□睡觉时？具体次数和日期

过去6个月内是否有无症状性低血糖的证据？

□是 □否

如果有，是否已恢复症状？ □是 □否

如为商业司机，过去12个月内是否发生过严重低血糖？

□清醒时？具体次数和日期

□驾驶时？具体次数和日期

□睡觉时？具体次数和日期

过去6个月内是否有无症状性低血糖的证据？

□是 □否

如果有，是否已恢复症状？ □是 □否

6.一般健康状况

是否存在下列已达到影响安全驾驶能力的程度的并发症？

□视网膜病变

□神经病变

□肾脏病变

□截肢

□血管疾病

□其他