社会因素相关剖宫产导致医疗纠纷法医鉴定1例

李 开，方俊邦，李 荣，王建文，张 锴，唐 伟，周济鹏

（1.南京医科大学 法医学系，江苏 南京210029；2.青岛市黄岛区人民检察院，山东 青岛266555）

社会因素相关剖宫产导致医疗纠纷法医鉴定1例

李 开1，方俊邦2，李 荣1，王建文1，张 锴1，唐 伟1，周济鹏1

（1.南京医科大学 法医学系，江苏 南京210029；2.青岛市黄岛区人民检察院，山东 青岛266555）

医疗纠纷；社会因素；司法鉴定

1 案例

1.1 简要案情

李某（女，1985年出生）于2011年8月24日因“停经9月余”入住某市中医院，诊断为“宫内孕40周，孕2产0”，产前检查各项指标在正常范围，无宫缩，未见红，未破膜，临床处理计划“完善入院相关检查；执行产科四联；辨证於肪，必要时产后中医调理；适时适式终止妊娠”。入院后孕妇及家属要求行剖宫产结束妊娠，院方告知术中及术后可能出现出血性休克、羊水栓塞，必要时需切除子宫，还可能发生切口感染、深静脉炎、血栓形成等，患方表示理解并仍要求手术，术前签订风险告知，院方手术指征为“同术前诊断，孕妇及家属要求”。审阅院方手术记录单，剖宫产手术操作过程未见异常，并顺利娩出一活女婴，但在术末缝合子宫切口时，患者突然出现呼吸困难，心率由82次/min降至20次/min，血压从16.0/ 10.7kPa（120/80 mmHg）迅速下降至零，麻醉师立即予以气管插管、心肺复苏、升压等抢救，渐有自主呼吸，心率恢复至140次/min，血压升至18.7/14.9kPa（140/110 mmHg），经抢救患者复苏成功，当日转外院ICU救治。其后病人一直呈昏迷状态，两次凝血功能检查显示PT、APTT、TT均高于正常，纤维蛋白原低于正常，D-二聚体高于正常值，而术前凝血功能基本在正常范围，临床认为系剖宫产手术中并发羊水栓塞。经过近1年多住院治疗，患者神志仍未清醒，复查头颅CT显示脑室扩张积液明显，脑内多发软化灶，临床诊断为“缺血缺氧性脑病、脑积水、肺部感染、气管切开术后、继发性癫痫”。

1.2 法医学检查

查体见神志不清、呼之不应，双眼不能追光，瞳孔直接、间接对光反射及角膜反射存在，双上肢呈屈肘状、双下肢跖屈垂足状，四肢肌萎缩明显，腱反射亢进，巴氏征（-）。

2 讨论

一直以来，医疗纠纷案件多呈现案情复杂、矛盾尖锐突出的特点，其中社会因素常常成为鉴定或案件审理中的的焦点问题。一方面，部分医院会在实施治疗前与患方谈话列出治疗方案，让患方选择，以此达到规避治疗后果不佳带来患方不满意的风险；另一方面，患者有时会强烈要求院方实施某种治疗方案，如在某个确定时间行剖宫产分娩，而拒绝医院给出的正确方案。医疗方案正确与否事关治疗效果和预后，然而当治疗受到各种因素影响而偏离正确的轨道时，该影响因素势必成为不良后果的主导。但从职业角度考虑，毕竟医生具有专业知识，理论上应能够判断这种由社会因素决定的治疗方案的优劣，故其有义务充分沟通、引导，告知各种治疗方案优劣及风险，而此时要求向患方谈话告知的内容及深度比常规风险告知应更加详尽。

文献显示[1-4]，我国因患方要求剖宫产的比率明显高于国外，甚至达到或超过50%，这种情况势必带来更多的纠纷案件。一旦发生不良后果，尽管术前有谈话，亦会被患方以自己仅为非专业人士角度所提要求为由而使医院陷入被动。本例，从“剖宫产术”的手术适应症角度分析，李某不存在绝对手术指征，如接受的正常阴道分娩极有可能避免不良后果的发生，而其自己要求剖宫产术后发生了“羊水栓塞”，经抢救后遗留“缺血缺氧性脑病”，符合产科严重并发症的诊断及其病情救治的转归，死亡率、病残率极高；院方在家属要求下行剖宫产结束妊娠，虽术前告知了术中术后存在出血多、羊水栓塞、必要时切除子宫等风险，但对剖宫产的手术指征和家属要求的合理性未作具体分析，其手术指征把握较宽松，存在不足。综合分析，该医院对其剖宫产手术指征把握较宽松、社会因素（患者及家属要求剖宫产）对李某分娩方式选择及不良后果——羊水栓塞、缺血缺氧性脑病有间接、次要的影响，同时考虑到该并发症的临床发病低、死亡率高及以上两因素的共同影响，最终评定院方上述部分诊疗过失的参与度为16%～30%。

纵观司法鉴定实践，社会因素对诊疗行为的影响不但在过去、现在乃至在将来还会持续存在，医院作为实施诊疗行为的主体，如何有效沟通、详尽告知正确诊疗行为的意义并充分认识由社会因素决定的诊疗措施的不当及后果，应成为鉴定中考虑的重要内容；同时，患方虽然是非医学专业人群，但选择实施了影响医疗措施的行为，亦应负有一定责任。

[1]卓华丽.社会因素剖宫产升高的原因及对策[J].医学理论与实践，2014，27（17）：2332-2334.

[2]杜春园，张爱群，谢佳.社会因素对剖宫产的影响[J].临床合理用药，2014，7（9）:105.

[3]李莉，柏学民.205例社会因素剖宫产分析[J].宁夏医学院学报，2003，25（2）:135-136.

[4]唐淑琼.社会因素对剖宫产的影响及预防对策[J].中国医药指南，2009，7（12）:112-113.

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.06.019

1671-2072-（2016）06-0100-02

2014-11-11

南京医科大学“十二五”教育研究课题重点项目（NY222201500）

李开（1978—），男，主检法医师，讲师，硕士，主要从事法医临床学研究。E-mail:likai@njmu.edu.cn。