如何破解总额预付难题

文／闻烈

如何破解总额预付难题

文／闻烈

医疗保险支付制度是配置卫生资源、规范医疗行为的一种有力的政策工具，它对费用控制、规范和引导供方的医疗行为方面具有很强的导向作用。目前广泛试行医保总量预付制，采用医院风险分担机制，对抑制供方诱导需求、提高服务效率和控制医疗成本具有重要作用。自公立医院改革试点工作启动以来，为配合上海市医保支付制度改革，上海交通大学医学院附属仁济医院2009年率先参加上海市三甲医院医保总额预付试点工作，力求合理有效地使用医保资金为医保患者服务，并在医保支付方式改革中探索并积累了一套较为有效的方法。

搭建组织架构是前提

医院开展医保总额预付试点工作，目的是为了规范疾病诊疗、提供适宜技术、提高医疗资源使用效率，将医疗费用增长控制在合理区间，减轻病人负担，调动医务人员积极性。为此，工作开始之初，医院就建立了“院领导—科主任—医保专管员”组织架构，成立改革试点领导小组，院长亲自挂帅；科主任是科室总量控制第一责任人；设立科室医保专管员协助科主任加强科室医保管理，传达政策、分析数据。实行年度总预算、季度预算、月度预算制度，进行月考核、季通报、年清算的全程监管,保证了服务质量与服务人次。

在管理过程中，医院开展了多项培训来保证此项改革的专业化与规范化，规范临床医师的抗生素使用，还组织专家对全体手术科室围手术期的预防用药进行分析指导。医院还组织科室医保专管员进行医保政策培训，使其掌握各项医保政策，并传达给科室其他医生，完善院、科二级管理。

为方便临床科室能及时完整地了解到本科室的费用执行情况和均次费用等指标完成情况，医院重点开发了“医院医保信息查询和分析系统”软件。该系统的特点是：能及时准确地统计全院及每个科室的医保总费用和各项医保指标，科室人员如科主任、医保专管员都有相关查询权限，方便在医院内、外网电脑上使用各项查询功能。每月定时给各科主任发送医保月报表及各类整改意见表。通过这些全过程精细化管理措施，使各科室能更好地掌握医保执行情况，及时调整费用结构。

重要环节齐头并进

大力推广日间手术。仁济医院是上海市最早开展日间手术的三甲医院之一。根据上海申康医院发展中心《关于在市级医院开展日间手术试点工作的通知》，医院制定了《日间手术试点方案》，开展科室包括骨科、眼科、五官科、心血管外科、普外科、泌尿外科、妇产科等。首先，将腹腔镜胆囊切除术、甲状腺良性肿块和关节镜手术纳入日间手术病种，为保证医疗安全，对有手术相对禁忌的如心血管、呼吸、肝、肾等疾病未得到严格控制，有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘等疾病，以及小于6月婴儿和高于70岁的老人，不安排日间手术；严格手术医师资质准入，日间病人收治和手术必须由主治及以上医师负责；严密的术后观察，建立术后电话随访制度确保患者术后、出院后的医疗安全，通过格式化病史模板，减轻医生工作量，以保证日间手术长效、安全、稳步推进。

其次，积极推广开展“日间化疗”“日间介入”，提高医院运行效率，解决患者住院难问题。截至目前，医院年日间手术量占全院手术量的比例已从2011年的23.77%上升至2015年的33.92%，同时，其中三四级大手术的比例占到日间手术总量的39.2%；医院连续5年平均住院日同比下降0.5天以上，2015年平均住院日为6.7天。日间手术的效率提高，医院床位的周转加快，无疑让更多的患者能够得到及时、优质的住院医疗服务。

服务流程和服务模式优化。一是开展普通门诊分时段预约制，缩短病人就诊等候时间。二是推行“先诊疗、后付费”模式,实行“自助挂号”和“银医合作一站式预储值自助收费”,减少病人往返。

三是在门诊大厅设立便民服务中心,为病人提供一站式报告查询、检查预约等服务。四是开展急诊分级分诊管理、畅通重症分流绿色通道,完善急性创伤急救流程。五是实施同级医院之间检查互认，对患者进行的血液、影像、病理等的检查项目、检验结果互认，借助“医联工程”共享外院检查报告,避免重复检查。六是开设以疾病、器官为纽带的多学科联合门诊。七是参与社区慢性病健康管理,与一、二级医院施行双向转诊、转检，提供技术支持和指导。

严格控制高值耗材和药品支出。首先，“阳光采购”。高值耗材在卫生部集中招标目录中进行采购,并严格按照卫生部招标价格进行收费；配合上海市医保局相关改革措施，高值耗材统一采用新医保代码，并且严格在上海市医保局有编码的耗材目录下进行采购和收费。

其次，加强药品管理。实行“一品两规”，即医疗机构内同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型均不得超过两种。医院实行“一品两规”已10年，严格执行新药论证制度, 参考药物经济学，优先考虑国内知名品牌,确保药品质量；对新进药品限定使用权限，利用信息手段,对特殊使用的抗菌药、抗肿瘤药、高价药、异常用量药等药品重点进行同比、环比监控,排出使用数量和总金额前20位进行重点分析和监管；临床药师参与患者治疗,实施不合理处方点评和整改制度,门急诊处方合格率98%以上。

利弊趋势剖析

经过多年实践总结，我们认为总额预付制的积极作用在于促进医院优化服务流程、提高服务质量、全面提升医院专业化、信息化、科学化、精细化管理水平；提供适宜技术，提高医疗资源使用效率；保障医疗费用增长控制在合理区间，减轻病人负担；有利于医院转变机制，完善制度，充分调动医务人员积极性。

施行医保总额预付试点以来，仁济医院各项医保考核指标名列上海市三级医院前列，医疗费用趋于合理，在医保总量资金连续7年结余的同时，保持平均每年医保服务人次的增长在8%以上，特别是医保住院服务人次的增长达到平均每年8.55%的增长幅度。医保病人医疗费用中，病人负担部分下降到27.8%，其中分类自付16.8%，自费项目仅占11%（指标均低于全市三级医院统计指标)；医保均次费用控制较好，2015年住院均次12997元（为全市三级特大型综合医院最低费用），并保持2014年和2015年两年住院均次零增长。门急诊复诊率为1.7(接近全市最低)。

但作为一种支付制度，难免带有一定的弊端。预付制总额限定后，医院经济风险、运营风险大大增加；影响医院对收治病种的结构调整，特别是重点疾病、重点手术的开展；导致有推诿病人的倾向。

2012年以来，仁济医院在完成卫计委要求上传19个病种和手术基础上，自行制定并开展了71个重点病种和123个重点手术考核要求，目的是在保证常规医疗的基础上，着重考虑更多地解决重点疑难疾病，调整医院的病种结构、体现三级综合性医院的技术水平。主要做法是将医院预留作为风险准备金的医保指标份额，补贴开展重点病种、重点手术科室。开展后的结果是，与2011年上半年同期相比，2012年医院开展的重点病种、重点手术的数量分别增长了7%和26%；但同时，医院医保预付总额告急。

随着总额预付制的推广，预付制对控制医疗费用的影响将逐步深化，预付制超支不补、结余留用的政策给医院引入新的成本管理概念。在总的医保费用给付固定的前提下，检查、化验、手术、药物等治疗处置不再是效益而是成本。每增加一项治疗处置，就要使医院的成本增加，利润下降。控制医疗成本从而降低医保费用，提高经济和社会效益，就是医院管理的重中之重。因此控制医疗费用的不合理支出和无效支出是做好预付制同时保证医院公益性的必经之路。

作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院