强化对医药费用的宏观管控

强化对医药费用的宏观管控

专栏

王保真

武汉大学社会保障研究中心教授

医药费用控制是永恒的主题，采取有效措施，遏制不合理增长，控制过快增长是世界性课题，也是缓解看病难与贵的关键。本文涉及的医药费用，是指全社会人群因患病所支付的诊疗、药品、检查治疗及住院费的总和。

医药费用控制与医保费用控制，有区别也有联系。宏观控费，既要控制医保费用，更需控制社会医药费用；既要控制不合理增长，又要控制其过快上涨；既控总量，又控水平与结构；既要宏观控制，又注重微观控制。而医保部门的控费，是针对参保人群，将基金控制在可筹资总额内，实现“收支平衡、略有结余”。同时，促使有限的基金发挥治病的最佳效果。一般来讲，宏观若能有效控制，医保费用也基本可控。因不合理费用难以界定，控制力度难以把握，基本医疗需求和医保给付范围难以量化与确定，宏观控制成效因此往往不尽人意。

据研究资料，1991年～2013年人均医药费用的年均增长为17.49%，2015年预测约为14.33%—18.24%，明显高于2013年全国人均国内生产总值8.97%的粗增长率。另外，2014年人均住院费用，公立医院为7858.9元，三级医院为11722.4元。而居民人均可支配年收入为20167元，农村居民人均年纯收入为9892元。人均费用高，意味着医药消费支出增长，表明百姓人均支出负担重，控费的宏观目标并未实现。

为此，国务院专门出台了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》。控费的有效举措之一，是将弊端突出的医疗项目后付制，改为病种、床日或服务单元的预付制。目前部分省市业已调整规范后的收费标准，基本上可达到新项目成本的85%左右。其中，卫生部属和省级医院的大型设备购置、房屋建设的部分资金，源于中央和省政府投资。即使收费只达到成本的85%左右，但只要高于变动成本，就有刺激多做项目的导向，加之信息不对称与技术垄断等，使“过度服务”成为现实。因此，物价和卫生部门改革偏低的医技价格，不能仅仅停留在价格规范和提高技术服务收费上。应首先加快改革项目收费的后付制，扩大按病种收费的数量和实施范围；加快推进按总额预付，按服务单元、床日和DRGs等多种收费方式，通过制定标准化程序与定额，引导医院从费用扩张型向控制型转变。

将“目录内”与“目录外”的费用，全部纳入控制范围；及时调整与更新“三个目录”，形成医保的常态机制；将基金总额预算改为费用总额预算；盯紧参保患者的负担水平等。不仅可规避临床上的“挤出效应”，还可缓解参保患者个人的有形与无形负担。

强化监管与严控不合理费用，尤其需要医保和卫生部门的组合拳。卫生部门与医保部门的控费相比，前者控制的人群不仅是参保患者，而是全社会患病人群；其范围不仅是目录内，还包括目录外；控制的手段不仅是经济和法律的，而是经济、行政、业务技术及法律手段的并用；控费延伸到医技人员尤其需要行政和业务技术手段。从这个意义上说，卫生部门控费具有独特优势。欣喜的是，《控费意见》提出了重点加强对用药、耗材、大型医学检查等诊疗行为的监管，严格控制公立医院规模，降低药品耗材虚高价格，实施高值医用耗材阳光采购等8大综合控制措施。

医保、医药、医疗作为保障人群健康的三大体系，往往因内部不协调而屡现监管漏洞与真空；在深层次改革的某些关键点上，体系之间偏好强调部门业务、行业惯性、历史脉络与路径依赖，各持己见互不买账，使宏观控费遭遇阻力。建议构建齐抓共管的“大监管”体制，提升费用监管的高度、力度和深度，促使医疗卫生、医药流通、医疗保险与医疗救济等“四医”体制的真正联动，达到有效控费保障人群健康的目的。