烟台：城乡整合需优化经办

文／马春鹏

烟台：城乡整合需优化经办

文／马春鹏

今年1月3日，国务院下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）文件，开启了在全国范围内全面实施城乡居民基本医疗保险制度的时代。之前，已有上海、天津、浙江、广东、重庆、青海、宁夏和山东8个省以及新疆生产建设兵团全面实现了城乡居民基本医疗保险制度的整合。山东省烟台市在2015年1月1日便完成整合并实施了城乡居民基本医疗保险，其整合过程也是各地实践探索的一个缩影。

机构整合四步走

烟台市新型农村合作医疗整合前由卫生部门管理，城镇居民医疗保险由人社部门负责。2013年底，山东省人民政府下文要求全省各市进行新农合与城镇居民医保整合。文件规定：“山东省人力资源社会保障部门负责主管全省居民基本医疗保险工作。”也就指明了居民基本医疗保险业务归口在人社部门。

机构整合工作，涉及人社、编制、发改、卫生、财政、审计等多个部门。烟台市于2014年初即完成了市、县两级的机构整合工作，整合步骤井然有序。步骤一，迅速摸清新农合人员、基金、资产、资金、文书档案、数据资料等情况。步骤二，分管副市长组织市编办、发改委、财政、人社、卫生、审计等单位对全市整合工作进行专题研究，明确各部门分工及整体工作日程进度。步骤三，成立5个工作组。整合工作领导小组，分管副市长任组长，人社、编办、发改、财政、卫生、审计等部门负责同志为成员，建立协调会商机制；人员交接小组，由编制部门牵头，负责机构、职能、人员编制等调整、划转事项；基金和资产交接小组，由市人社部门牵头，会同审计等部门负责基金资产交接及审计工作；档案和信息交接小组，由人社部门牵头，负责文书档案和数据资料等移交工作；整合工作小组，由市人社局成立整合工作小组，负责整合工作具体事项推进实施及督导调度。步骤四，各级各部门按照全市整合工作实施方案，市、县、乡镇（街道）三级新农合工作人员划入人社部门，新农合经办机构划入隶属于人社部门的社会保险经办机构或医疗保险经办机构，新农合基金、资产、资金、文书档案、数据资料（含纸质和电子文档）等一并移交。

制度整合的经办重点

烟台市城乡居民基本医疗保险整合，按照“平稳衔接、整体待遇不降低，统筹兼顾原有政策”的原则进行，并实行市级统筹，在全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。烟台市城乡居民医疗保险整合工作小组经过大量调研和测算，历时7个月，20余次易稿，最终拟定了《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》。主要难点就是如何在遵循“整体待遇不降低”“个人缴费标准不宜过高”和“以收定支”的原则下，设定个人缴费标准和各项待遇报销比例。

第一，设定个人缴费标准。城乡居民医保整合，首要问题是平稳过渡，拟定的个人缴费标准不宜过高，否则会影响参保率；过低则会影响居民医保的待遇，抑或基金承受巨大的压力。烟台市城镇居民的年龄结构以未满18周岁的未成年人为主，占了参保居民的一半以

上，而新农合是以60岁以上的老年居民为主，也占到了新农合居民的一半以上，这样的年龄结构，必然导致新农合就医人群要比城镇居民大。也就是说在相同缴费标准情况下，为保证基金收支平衡，新农合待遇要比城镇居民低很多；加之烟台市原城镇居民的缴费标准本就比原新农合高，更增加了拟定缴费标准的难度。整合的难点也在于此——整合后，若设一个缴费档次，在整体待遇不降低的原则下，基金支出必然要大幅增加，原新农合居民的缴费标准势必要大幅提高，这不但会影响原新农合居民的参保积极性及参保率，还会影响居民医疗保险基金的保障水平，否则基金将收不抵支。因此，在城乡居民基本医疗保险实施初期，实行两档缴费作为过渡是必要的，即一档缴费标准与原新农合相当，二档与原城镇居民医保相当。

但两档缴费也存在一定的弊端。一是由于烟台市居民医疗保险费征缴时间比较集中，工作人员在录入系统时容易出现错误，比如出现了居民按高档缴费标准缴费却被录成按低档缴费等问题；二是两档缴费要对应两套待遇，对医疗保险待遇支付系统要求较高；三是健康的患者会按低档缴费标准缴纳，生病后却按高档缴费标准缴纳，给基金造成压力；四是异地就医转院到省内异地就医联网平台医院（全省统一规定待遇相当于烟台市高档待遇水平）就医后，低档缴费的患者待遇反而会提高，这对按高档缴费标准缴费的居民有失公平，且不合理。因此逐渐过渡到一个档次缴费也是未来趋势。

第二，个人缴费方式。原新农合以家庭户为单位，由村委会统一收缴并将名单上缴至乡镇指定机构参保登记，指定机构可以是乡镇卫生院、财政所、人社所或乡镇政府临时组织人员；城镇居民在街道办事处指定机构办理参保登记（一般是人社所），学生（含大学生）在学校参保登记。烟台市城乡居民基本医疗保险实施初期，为了让参保缴费工作平稳运行，仍延续以前各县市区成熟的参保缴费方法和途径，待以后予以统一规范。

第三，居民医保待遇。整合后居民基本医疗保险基金的支付范围、药品目录均实行从宽原则。支付范围包括了原城镇居民和新农合支付的所有待遇项目，包括住院医疗待遇、统筹病种门诊医疗待遇和普通门诊医疗待遇、生育医疗待遇和未成年居民意外伤害门诊医疗待遇。药品目录在全省统一药品目录的基础上，还融合了《国家基本药物目录》的药品，使之适用于居民医疗保险的待遇支付。各项待遇报销比例基本延用了原新农合（烟台市原新农合整合前为县级统筹，采用了折中偏上的待遇水平）和城镇居民各项待遇报销比例。

第四，基金管理方式。目前山东省各市居民基本医疗保险均实现了市级统筹。全省居民医疗保险基金管理方式主要有三种：统收统支方式、调剂金方式和风险金方式。烟台市采取了统收统支管理方式，即市级居民基本医疗保险经办机构设居民医保基金专户，并统一进行预算管理。相较于调剂金方式和风险金方式，更注重市级经办机构对基金的管理，保障了城乡居民医保在整合过渡期的稳定运行。

信息系统整合保障运行

在信息系统建设上，烟台市人力资源社会保障信息中心负责相关信息系统改造升级和技术支持等任务。城乡居民医疗保险征缴信息系统是参照居民养老保险征缴模式开发的系统，支付信息系统是在原城镇居民医疗保险支付信息系统基础上完善的。城乡居民医保信息网络系统分三种情况：一是烟台市社保中心端信息系统，通过光纤连接方式覆盖各县市区社保经办机构；二是乡镇（街道）劳动保障机构和学校端网络版征缴信息系统，通过光纤或VPN实时连接；三是定点医疗机构医保支付信息系统，规模较大的定点医院通过光纤连接，其余通过VPN连接。城乡居民医保信息系统分两部分：一是居民医保征缴信息系统，包括人员增减变动、基础信息维护、费用申报、费用征缴、财务记账、综合查询等功能；二是居民医保支付信息系统，包括定点医疗机构使用的居民医疗费用结算、稽查、财务记账、综合查询等功能，以及社保中心端使用的与定点医疗机构医保费用拨付、稽查、财务记账汇总、异地转诊等特殊业务、综合查询等功能。

另外，整合过程中还出现了一些问题，值得经办机构思考。首先，缴费方式问题。由于各县市区政府要承担一部分政府补贴，所以居民缴费必须在户口所在地完成，这样会给一些户口地与居住地相距远的居民造成缴费不便。再者村级收缴登记人员年龄一般都偏大，甚至不会使用电脑，加上缴费时间相对集中，缴费居民多，人员信息登记会存在不准确情况。为方便居民缴费，应积极探索更多的居民基本医疗保险缴费渠道，比如网上缴费、社保卡缴费、银行缴费等方式。

其次，实习期大学生参保难问题。在大学生实习阶段，学生不在本地，学校组织这部分学生参保较为困难，应提前收取实习期学生的居民医疗保险费。

再次，漏缴问题。烟台市居民医疗保险参保缴费期是在每年的9月至12月，待遇从第二年1月1日即可享受。但总有一些居民往往会因各种原因有漏缴情况，应在居民医疗保险费征缴前进行全方位宣传，比如向居民大量发放政策宣传材料，并在各大新闻媒体上进行广泛政策宣传。也可以探索实行随时缴费政策，满足居民的需要。

作者单位：山东省烟台市社会保险服务中心

西安电子科技大学21岁学生魏则西2016年4月12日因滑膜肉瘤病逝。去世前他在知乎网站撰写治疗经过时称：“百度上搜索出武警某医院的生物免疫疗法，随后在该医院治疗后致病情耽误。此后了解，该技术在美国已被淘汰。”

18天之后，“魏则西事件”在五一假期成为标志性网络公共事件，网民道德批判式问责的矛头指向从有体有形的百度、武警二院、莆田系投资者和医疗机构，到不大清楚的相关政府监管部门，再到笼而统之的医疗市场化、道德崩塌、人性泯灭。道德批判式网络问责的特点，一是来势汹汹、去势匆匆；二是模糊焦点、转移焦点。然而，不能不警醒的是，这一事件与众多与此类似或不大类似的事件，都凸显出中国医疗监管体系的一些制度性缺失。比如监管体系行政化、公立医院隶属于不同行政体系导致医疗纠纷常常以无法服众的方式得到“解决”，以及科室承包禁令为什么会失灵等等。当下，这些缺失的存在不会因“魏则西事件”以及相关司法判决的细节而有所改变。因此，本刊以这一事件为切入点，对医疗监管的若干重要制度性因素进行探讨。

——编者