增强参保人员的“获得感”

文／费敏浩

增强参保人员的“获得感”

文／费敏浩

近年来，杭州市通过不断健全和完善全民基本医保制度体系，持续扩大医保覆盖面，加快医保城乡统筹步伐，稳步提高待遇水平，强化医保经办能力建设，着力提高参保人员的“获得感”。

从“3+1”到“2+1”

杭州市于2001年启动医疗保险制度改革，建立了城镇职工基本医疗保险制度。2003年起在试点的基础上，先后实施了企业退休人员门诊统筹和企业在职人员门诊统筹，并将城镇老年居民、少年儿童、农民工、大学生等人群纳入基本医疗保险覆盖范围。由于政策的制定基本上都是针对不同的人群，加上实施时间有差别，以及新农合归属卫生部门管理的情况，造成了当时医保政策的严重碎片化。

2007年底，杭州市决定将由原卫生部门承担的新农合管理职责、民政部门承担的城镇困难人员医疗救助管理职责统一划归劳动和社会保障部门承担，并由医保经办机构负责具体经办，打破了原有的医保管理分割的局面，理顺了管理体制，确保了制度一体化和管理服务的高效运行。至2008年6月底，市本级和各区、县（市）均按照“人随事走、分步到位”的原则，全部完成了职能调整和机构整合工作，初步形成了“3+1”（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难互助救济）的医疗保障体系。2010年，杭州市将城居医保与新农合整合为城乡居民医疗保险，将农民工医保与职工医保实行制度并轨，基本形成了“2+1”的城乡统筹医疗保障体系。

近几年，杭州市继续着力推进医保市级统筹，建立了市级风险调剂金制度，基本实现了全市医疗保障主要政策的基本统一。2013年7月，杭州市修订出台了新的《杭州市基本医疗保障办法》，实现了全市范围内制度框架和运行模式的统一。至此，杭州市形成了较完善的覆盖城乡、一体化、多层次的基本医疗保障体系。

促进公平、流动和便利

十多年来的医保改革历程，充分表明只有整合政策经办体系、实行城乡统筹，才能推动社会保险“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”这一目标的实现。

城乡一体化的制度设置，是增强公平性的保证。杭州市按照“一体化、大医保”思路设计的医疗保障体系，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及医疗困难救助等多层次的医疗保障制度。为了增强公平性、适应参保人员的保障需求，杭州市根据“制度贯通、自愿选择”的原则，打破制度壁垒，消除了城镇户籍与农村户籍的差别，消除了职工和非职工的身份差别。城乡居民医保筹资标准还设为两个档次，城乡居民可以根据自身经济能力和身份变化自由选择参加不同的医疗保险险种。通过这样的制度设置，形成了分层次、可衔接、可选择、可转换的制度框架，扩大了参保覆盖面。截至2015年底，全市各险种参保人员共计870.7万人，比去年末增加30.5万人，其中职工医保参保人数为500.2万人，城乡居民医保参保人数为370.5万人，综合参保率达到98%以上。

统一信息系统，是适应流动性的保证。杭州市在整合制度体系的同时，以职工医保信息管理系统为基本架构，在此基础上加载城乡居民医保参保人员的参保信息，统一参保信息、统一数据标准、统一业务流程、统一就医凭证、统一网络架构、统一结算方法，并对原有的医保信息系统进行了全面升级，方便参保人员就医购药。

具体措施包括：一是扩大参保人员就医结算的范围。杭州市的所有定点医疗机构和定点零售药店均作为医保定点医药机构，参保人员可在此范围内自行选择就医、购药。二是方便参保人员跨统筹地区就医结算。杭州市于2010年底先后实现了市、省医保“一卡通”，截至2015年底，共开通市域范围内医保“一卡通”医疗机构211家，省域范围内180家。三是2010年起，参保人员在“两定机构”就医购药时发生的符合医疗困难救助规定的医疗费可通过系统直接进行救助资金的支付，大幅提升医疗困难救助的时效性。四是为减少参保人员办理特医特药审批、转外就医等事项需往返于医院和医保窗口的情况，实现此类事项在就诊医院端的直接备案，提升群众的满意度。五是所有人群纳入一个信息系统内管理，既避免了重复参保造成的财政重复投入、个人重复

享受的弊端，也避免了医疗机构网络信息系统的重复建设。

稳步提高医保的待遇，是提升“获得感”的保证。城镇居民医保和新农合整合以前，由于各自的参保盘子小、底数少，导致基金的支付能力和抗风险能力都较弱。整合以后，城乡居民特别是农村居民的医保待遇提高幅度较大。

首先，不断提高城乡居民人均财政补助标准。补贴标准相当于城乡居民医保人均筹资标准的2 /3左右，其中少年儿童、大学生、其他城乡居民一档和其他城乡居民二档的财政补贴标准分别提高至300元、180元、1000元和700元，困难人群的城乡居民医保费由政府全额补贴。其次，住院医疗费实行分段补偿，城乡居民医保政策范围内住院报销比例达到75%以上，较原新农合提高了20个百分点以上。再次，参保人员一个结算年度内只承担一个住院起付标准，医疗费保障上不封顶。政策范围内住院费用由统筹基金、重大疾病医疗补助资金与个人共同分担，统筹基金最高支付限额城乡居民医保达到18万元；统筹基金最高支付限额以上部分医疗费，城乡居民医保由市财政按照70%的比例予以补助。第四，实现了基本医疗保险门诊统筹，实行“通道式”“上不封顶”的管理，其中城乡居民门诊医疗保障待遇，根据缴费标准不同而略有不同。第五，对困难人群在基本医疗保险的待遇基础上给予医疗困难救助，对救助后仍存在严重困难的，给予特殊医疗救济。最后，开展参保人员健康体检。2009年起，杭州市先后开展了两年一次的城居医保老居民、少年儿童、个体参保人员的免费健康体检工作，并将体检对象拓展至城乡居民医保参保人员。

服务网点向基层延伸，是提高便利性的保证。为满足广大人民群众“就近办理、即时办理、方便办理医保业务”的需求，实现“城区医保经办服务全覆盖”，杭州市不断加强各级医保经办机构的建设，统一规范经办流程，使经办服务向基层延伸，向人民群众集中的区域延伸。

首先，扩展市级医保经办窗口网点。2010年在市民之家开设8个医保窗口，市、区两级经办项目均可办理，且双休日也开放。2011年11月，原杭州市企业退休人员门诊医疗服务中心的医疗门诊部职能转为经办医保业务，2012年又增设了市医疗保险城北服务大厅。其次，推进区级医保经办窗口建设。2013年7月起各城区医保窗口正式启用，为参保人员提供5大类44项医保经办业务服务，并将经办窗口打造成设施完善、制度健全、职责明确、服务到位、作用明显的医保服务平台。第三，拓展街道社区医保窗口服务职能。充分利用人力社保系统现有的基层组织，整合社保管理服务资源，为群众提供一站式的集中服务。第四，统一规范经办服务。市级医保经办机构统一制作医保经办宣传资料、办事指南、业务表单等，及时下发至各医保经办窗口，促进经办服务向下延伸，实现经办服务“规范化、科学化、标准化”。

走好精细化管理之路

目前，杭州市医疗保障工作虽然在制度、服务和监管工作中作了长期探索与实践，但也面临着财政体制尚未理顺、基金支付压力逐年增大、经办力量明显不足、供给侧改革和企业减负等困难和矛盾，在精细化管理方面也还有很长的路要走。

做“实”全民参保。巩固和扩大医疗保险覆盖面，做到应保尽保，在参保扩面空间日趋有限的情况下，逐步从追求参保数量增长向参保质量提升转变。

做“优”保障待遇。通盘考虑萧山、余杭、富阳三区与主城区的医疗保障政策，调整完善杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则；巩固基本医疗保障待遇水平，完善大病保险制度建设，稳步提高城乡居民医保的住院及门诊待遇水平。

做“强”医保监管。一方面，强化医药机构监管，推进医药机构协议管理机制，完善医保智能监管平台建设，推行医药机构协议信用等级制度，强化第三方中介机构审计检查，提高医保监管能力和效果。另一方面，强化基金监管，从制度、政策、征缴和支付各个环节层层把关，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理控制基金结余水平，建立健全基金预算制度，完善基金运行分析，健全基金风险防范和预警系统，确保基金安全平稳运行。

做“稳”市级统筹。稳步推进萧山、余杭、富阳三区与主城区社会保障一体化工作，按照“有序推进、分步实施”的思路，缩小三区与主城区差异，实现政策体系、经办管理和服务标准的统一，条件成熟后逐步深化拓展到其他四县（市）。另外，稳步推进特殊药品大病保险市级统筹工作，按要求实施特殊药品大病保险市级统筹并开展政保合作，减轻个人医疗负担。

做“好”支付改革。深化医保支付方式改革，继续推行以总额预算管理为核心，按人头付费、病种付费、服务单元付费等支付方式改革，在现有支付制度的基础上，不断深化和扩大支付制度改革的覆盖面，有效提高医保基金的使用效率，加强医保谈判能力建设和谈判人才培养，提高医保谈判水平。

做“精”医保服务。提升经办能力，推进基层医保经办服务能力建设，创新完善管理制度，拓展延伸服务手段和服务方式，利用大数据、云计算，推动医保管理服务精准、精细，实现医保管理标准化、服务规范化、手段信息化，更加方便参保人员办理业务。

作者单位：杭州市医疗保险管理局