Neer改良Mclaughlin手术治疗肩关节后脱位合并反Hill-sachs损伤的疗效分析

杨涛，陈啸，张蔚然，李超英，魏万富

Neer改良Mclaughlin手术治疗肩关节后脱位合并反Hill-sachs损伤的疗效分析

杨涛1，陈啸2，张蔚然3，李超英4，魏万富5△

目的 探讨Neer改良Mclaughlin手术治疗肩关节后脱位合并反Hill-sachs损伤的临床疗效。方法回顾性分析2013年10月—2016年6月天津市天津医院收治7例肩关节后脱位合并反Hill-sachs损伤患者的临床资料，患者肱骨头缺损面积为25%～40%，全部采用Neer改良Mclaughlin手术予以治疗。根据末次随访时患者影像学表现、主观满意度、肩关节活动度、Constant评分、UCLA评分进行临床疗效评估。结果患者术后平均随访（12.3± 4.3）个月，末次随访时均未出现肩关节脱位复发。影像学检查发现1例患者出现轻微骨关节炎。主观满意度评价方面2例患者表示对手术效果非常满意，其余5例患者表示满意；关节活动范围前屈145.7°±12.7°，外展148.6°±15.7°，外旋47.1°±5.7°；Constant评分（78.6±7.2）分，肩关节UCLA评分（26.6±2.8）分。结论Neer改良Mclaughlin手术治疗肩关节后脱位合并反Hill-sachs损伤的临床效果显著，术后中短期随访患者功能恢复良好，并发症少。

肩脱位；改良Mclaughlin手术；肩关节后脱位；反Hill-sachs损伤；治疗效果

肩关节后脱位仅占肩关节脱位的2%～5%［1-2］，临床较为罕见，且在治疗方法方面缺乏有力的循证医学依据。如何处理肩关节后脱位，特别是伴有反Hill-sachs损伤的肩关节后脱位成为骨科医生的一项挑战。目前认为对于肩关节后脱位伴反Hillsachs损伤的手术治疗关键在于修补肱骨头缺损，针对这一目标，临床上提出了多种多样的手术方式，如传统的Mclaughlin手术、Neer改良的Mclaughlin手术、自体或同种异体骨移植、肱骨近端旋转截骨、肩关节置换等。近年来，笔者采用Neer改良Mclaughlin手术治疗了7例肩关节后脱位合并反Hill-sachs损伤患者，临床效果良好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2013年10月—2016年6月天津市天津医院收治的9例肩关节后脱位伴有反Hill-sachs损伤的患者资料，所有患者术前均行患侧肩胛骨正、侧、腋位X线片以及肩关节CT检查。选取CT测量肱骨头缺损面积达25%～40%的病例纳入本研究。排除标准：（1）骨质疏松患者，术前骨密度检查（双能X线吸收测量法）T≤2.5。（2）合并同侧肱骨近端骨折的反Hill-sachs损伤患者。最终纳入7例患者，男6例，女1例，平均年龄（55.9±5.6）岁，肱骨头缺损面积（32.9±6.4）%，受伤至手术时间平均（10.1±8.9）d。受伤原因：暴力外伤3例，车祸伤2例，癫痫发作2例。

1.2 手术方法在全身麻醉下行Neer改良Mclaughlin手术［3］，患者全身麻醉后仰卧于沙滩椅位，手术行肩关节前方纵行切口，经三角肌、胸大肌间沟分离显露肱骨近端，探查肱骨前方小结节内侧缺损面积，清理骨缺损区内的软骨碎片，以骨凿将附着肩胛下肌腱的肱骨小结节凿下，修整小结节骨块形态至与缺损处相匹配，将肱骨小结节骨块填充至肱骨头缺损处，并以2枚hobert螺钉固定，术中检查肩关节内旋内收时肱骨头不再出现后脱位。术后患侧肩关节于外展20°、外旋20°位支具外固定。

1.3 术后处理术后早期康复以静态等长收缩肌力练习为主，每日3次肩关节钟摆运动，练习肘关节屈伸活动。2周后切口拆线，4周后去除支具，逐步进行肩关节的各范围功能锻炼和后侧肩袖的等长力量锻炼，半年内不从事剧烈活动。

1.4 术后疗效评估术后对患者进行随访，末次随访时行肩胛骨正、侧、腋位X线片，记录患者对术后效果的主观满意度、肩关节活动范围并进行肩关节临床功能评价。患者主观满意度由高到低依次分为对手术效果非常满意、满意、一般、不满意4个等级。肩关节临床功能评价采取加州大学洛杉矶分校肩关节功能评分（UCLA评分）［4］和Constant评分［5］。

2 结果

2.1 术后疗效评价7例患者平均随访（12.3±4.3）个月，随访期间均未出现脱位复发。末次随访时影像学检查发现1例患者出现轻微骨关节炎。主观满意度评价方面2例患者表示非常满意，其余5例患者均表示满意。末次随访肩关节活动度前屈平均145.7°±12.7°；外展平均148.6°±15.7°；外旋平均47.1°±5.7°；Constant评分平均（78.6±7.2）分，肩关节UCLA评分平均（26.6±2.8）分。

2.2 典型病例患者，男，55岁。外伤致右肩关节后脱位伴反Hill-sachs损伤，CT检查示肱骨头缺损面积25%，伤后5 d行Neer改良Mclaughlin手术；术后随访18个月，末次随访时Constant评分88分，UCLA评分30分，患者主观满意度评价为非常满意。见图1。

3 讨论

3.1 病因及流行病学肩关节后脱位临床极其罕见，致病原因包括高能创伤、癫痫、电击等，中青年男性多见［6］。该病首诊漏诊率极高，据文献报道可达50%～80%［3，7-8］，故有“诊断陷阱”之称。部分患者因此延误治疗时机，需手术治疗的患者，手术时间越晚，治疗效果越差［9］。本研究包含外院漏诊1例，为暴力外伤导致，首次因胸部挤压伤就诊于外院，伤后针对胸部病情对症治疗，伤后7 d发现肩关节活动受限，按“肩周炎”予以保守治疗，病情未见好转，伤后24 d来我院就诊，行CT明确诊断。虽然及时手术，但术后随访发现，患者仍出现了明显肩关节功能受限。术后18个月，UCLA评分仍仅为26分。因此，门急诊医师对于肩关节后脱位应尽快做出诊断，以免延误手术时机。单纯以传统的肩关节前后位X线检查往往很难做出诊断，故在患者出现肩关节疼痛特别是外旋受限时，应系统拍摄肩胛骨正、侧、腋位片，观察盂肱关节的对位关系［10］。腋位片能清楚显示后脱位时盂肱关系的改变。但在实际临床工作中，由于该投照体位要求患者肩关节外展，会引起肩关节后脱位患者显著疼痛，部分患者因难以忍受而导致投照失败，极个别患者可能在摆体位过程中出现盂肱关节对位改变甚至暂时复位，这同样可能会造成漏诊。因此，笔者建议对于有外伤或癫痫病史，且临床表现为肩关节肿胀、疼痛伴活动受限的患者，如果行肩关节正侧位未见相关骨折征象，且不能排除肩关节后脱位时，条件允许的情况下可直接行肩关节CT检查，能够快速明确诊断，避免行腋位片等相关检查给患者带来痛苦。本研究纳入的病例全部行肩关节CT检查，明确肩关节后脱位的诊断，同时也为选择进一步治疗方案提供了必要信息。

3.2 肩关节后脱位的治疗选择肩关节后脱位的治疗方案主要取决于肱骨头的缺损面积、患者年龄、肩关节运动需求及病程长短。具体手术指征的把握各学者不尽相同，大部分观点认为对于肱骨头缺损面积在20%～40%且存在肩关节后方不稳定或疼痛是外科手术的绝对适应证，而肱骨头压缩面积为10%～30%为手术的相对适应证［11］。对于肱骨头缺损面积＜25%且病程小于3周的患者可尝试闭合复位，但成功率较低，或极易再次发生脱位［9］。手术的方法主要包括传统的Mclaughlin手术、Neer改良的Mclaughlin手术、自体或同种异体骨移植、肩关节置换、肱骨近端旋转截骨等。近来也有学者提出治疗肱骨头缺损的球囊成形术、关节镜下肱骨头缺损修补术等微创术式，但文献报道极少。虽然手术方式不尽相同，但手术关键都在于处理反Hill-sachs损伤形成的肱骨头缺损，以恢复盂肱关节稳定性。Neer改良的Mclaughlin手术将肱骨小结节连同其附着的肩胛下肌同时内移固定，相对于传统的Mclaughlin手术能够获得更好的骨性愈合以及稳定性，对于肱骨头缺损面积在25%～50%间，且病程＜6个月的患者尤为适用。该手术的禁忌证包括肱骨头骨缺损面积＞50%以及肩关节陈旧性脱位、严重骨质疏松或合并肩胛盂骨折，这类患者可考虑行肩关节置换术［12］。但也有学者认为，肱骨头缺损面积达50%或病程大于6个月的患者，也可采用Neer改良Mclaughlin术予以治疗［13］。本研究所选取患者肱骨头缺损面积均在25%～40%，受伤距手术时间（10.1±8.9）d，符合Neer改良Mclaughlin手术的适应证。本术式的重点及难点在于截取肱骨小结节、修整骨块形态、固定肱骨小结节于缺损部位，这3个步骤极为关键；需根据影像学结果预先做好术前准备，并结合术中所见完整截取肱骨小结节，按照缺损部位修整小结节骨块，以确保小结节与肱骨头缺损处完全贴合，再选取合适的内固定物予以坚强固定，这样才能最大程度避免骨不连、内固定失效等术后并发症的出现。对于缺损面积＞50%或严重骨质疏松的患者，其中的个别患者因自身经济条件所限，难以承受肩关节置换治疗，我科也曾经采用此术式予以治疗，但无论是手术操作难度或是手术时长，相比之下都明显增加。因此，对于此类患者笔者不推荐采用Neer改良Mclaughlin手术作为首选治疗方案。

3.3 临床效果评价本研究结果显示，Neer改良的Mclaughlin手术在术后中短期内显示出较为满意的临床效果，通过小结节转移与肱骨头缺损部位骨性结合，较传统Mclaughlin手术腱骨结合的固定方式更为可靠，特别适用于非骨质疏松患者，在随访过程中也未发现Mclaughlin手术引起的如骨不连、畸形愈合、再脱位等术后并发症。

3.4 局限性本研究样本量相对较小，随访时间相对较短。因患者疼痛、恐惧再次脱位等原因难以配合，本研究未对患者术前肩关节功能进行系统评估。

（图1见插页）

［1］Bock P，Kluger R，Hintermann B.Anatomical reconstruction for reverse Hill-sachs lesions after posterior locked shoulder dislocation fracture：a case series of six patients［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（7）：543-548.doi：10.1007/s00402-007-0359-y.

［2］Martinez AA，Navarro E，Iglesias D，et al.Long-term follow-up of allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head associated with posterior dislocation of the shoulder［J］.Injury，2013，44（4）：488-491.doi：10.1016/j.injury.2012.10.027.

［3］Hawkins RJ，Neer CS 2nd，Pianta RM，et al.Locked posterior dislocation of the shoulder［J］.J Bone Joint Surg Am，1987，69（1）：9-18.doi：10.2106/00004623-198769010-00003.

［4］Amstutz HC，Sew Hoy AL，Clarke IC.UCLA anatomic total shoulder arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1981，（155）：7-20.doi：10.1097/00003086-198103000-00002.

［5］ConstantCR，MurleyAH.Aclinicalmethodoffunctional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，214：160-164.doi：10.1097/00003086-198701000-00023.

［6］Robinson CM，Seah M，Akhtar MA.The epidemiology，risk of recurrence，and functional outcome after an acute traumatic posterior dislocation of the shoulder［J］.J Bone Joint Surg Am，2011，93（17）：1605-1613.doi：10.2106/JBJS.J.00973.

［7］Diklic ID，Ganic ZD，Blagojevic ZD，et al.Treatment of locked chronic posterior dislocation of the shoulder by reconstruction of the defect in the humeral head with an allograft［J］.J Bone Joint Surg Br，2010，92（1）：71-76.doi：10.1302/0301-620X.92B1.22142.

［8］Rodia F，Ventura A，Touloupakis G，et al.Missed posterior shoulder dislocation and McLaughlin lesion after an electrocution accident［J］.Chin J Traumatol，2012，15（6）：376-378.doi:10.3760/cma.j. issn.1008-1275.2012.06.014.

［9］Aparicio G，Calvo E，Bonilla L，et al.Neglected traumatic posterior dislocationoftheshoulder：controversiesonindicationsfor treatment and new CT scan findings［J］.J Orthop Sci，2000，5（1）：37-42.doi：10.1016/j.jot.2015.02.004.

［10］Cicak N.Posterior dislocation of the shoulder［J］.J Bone Joint Surg Br，2004，86（3）：324-332.doi：10.1302/0301-620X.86B3.

［11］Provencher MT，Frank RM，Leclere LE，et al.The Hill-sachs lesion：diagnosis，classification，and management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2012，20（4）：242-252.doi：10.5435/JAAOS-20-04-242.

[12]Roche SJ，Cichy B，Lui D，et al.Shoulder resurfacing for acute locked posterior dislocation allows early rehabilitation［J］.Shoulder&Elbow，2012，4（4）：270-272.doi：10.1111/j.1758-5740.2012.00206.x.

［13］Castagna A，Delle Rose G，Borroni M，et al.Modified McLaughlin procedure in the treatment of neglected posterior dislocation of the shoulder［J］.Musculoskeletal Surgery，2009，93（Suppl 1）：S1-5.

（2016-10-25收稿 2016-11-10修回）

（本文编辑 胡小宁）

Clinical effects of shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury treated with Neer modified McLaughlin procedure

YANG Tao1,CHEN Xiao2,ZHANG Weiran3,LI Chaoying4,WEI Wanfu5△
1 Department of Orthopaedic Surgery,2 Department of Sports Medicine and Arthroscopy,Tianjin Hospital,Tianjin 300211, China;3 Department of Orthopaedic Srugery,Tianjin Public Security Hospital;4 Department of Orthopaedic Surgery, Tianjin Fourth Central Hospital;5 Trauma Department of Orthopedic Surgery,Tianjin Hospital△

ObjectiveTo evaluate clinical efficacy of shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury treated with Neer modified McLaughlin procedure.MethodsClinical data of seven patients for shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury in our hospital from October 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed.All of the patients were received Neer modified McLaughlin procedure with defect area of humeral head from 25%to 40%.The clinical outcomes were evaluated with plain radiographs,subjective satisfaction,range of shoulder motion,University of Califonia Los Angeles(UCLA)shoulder scale and constant score,which were recorded at the final follow up.ResultsThe mean follow-up period was(12.3±4.3)months.No recurence of shoulder dislocation was found.At the final follow up,a patient was found a slight osteoarthritis based on radiographs.Two patients were very satisfied with the surgery and five patients were satisfied.The average anterior flexion,abduction and external rotation of shoulder were 145.7°±12.7°and 148.6°±15.7°and 47.1°±5.7°respectively.The average UCLA score and constant score were(26.6±2.8)and(78.6±7.2) respectively.ConclusionThe Neer modified McLaughlin procedure shows a remarkable clinical effect for shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury.The short and mid-term effects are definite with few complications.

shoulder dislocation;modified Mclaughlin procedure;posterior shoulder dislocation;reverse Hill-sachs lesion;treatment outcome

R684.7

A

10.11958/20161222

1天津市天津医院骨科（邮编300211），2运动损伤与关节镜科；3天津市公安医院骨科；4天津市第四中心医院骨科；5天津市天津医院创伤骨科

杨涛（1986），男，住院医师，硕士，主要从事骨、软骨损伤方向的研究

△通讯作者E-mail:weiwanfu01@sina.com