尖顶距原则在股骨近端抗旋髓内钉(PFNAⅡ)治疗不稳定转子间骨折中的临床价值

赵庭波，吉璐宏，唐 欢

·论 著·

尖顶距原则在股骨近端抗旋髓内钉(PFNAⅡ)治疗不稳定转子间骨折中的临床价值

赵庭波，吉璐宏，唐 欢

目的 探讨尖顶距(tip-apex distance，TAD)原则对股骨近端抗旋髓内钉(PFNAⅡ)治疗不稳定股骨转子间骨折的有效性和安全性的影响 。方法 回顾性分析2010年1月～2014年10月收治的162例不稳定股骨转子间骨折行PFNAⅡ治疗的患者临床资料，其中男性101例，女性61例；年龄57～84岁，平均68.1岁。摔伤137例，道路交通伤25例。根据术后X线片测量结果分为TAD≤25mm(102例)和 TAD>25mm(57例)两组，并对两组患者患髋的术后下地负重时间、骨性愈合时间、功能恢复Harris评分和术后并发症发生率进行比较。结果 3例随访期间因非手术相关原因死亡，余159例均获得随访，随访时间10～22个月，平均14.1个月。20例发生手术相关并发症，其中1例因螺钉切出行股骨头置换，余所有患者均获得良好恢复，平均下地负重训练时间为术后(6.4±1.8)周，平均骨性愈合时间(5.4±1.3)个月，平均术后Harris评分(86.7±5.0)分。TAD≤25mm组和TAD>25mm组在上述3个方面均未见明显统计学差异(P>0.05)。结论 PFNAⅡ是治疗不稳定型转子间骨折的有效手段，但传统TAD原则可能并不适用于PFNA/ PFNAⅡ。

股骨骨折； 髓内钉； 转子间骨折； 尖顶距

髓内钉系统是治疗不稳定转子间骨折的有效手段，但失败率仍高，其中以拉力螺钉切割股骨头或内向穿出较为常见。虽然具体原因尚未明确，但目前认为尖顶距(tip-apex distance，TAD)原则，即TAD ≤25mm能有效降低螺钉切出或穿出的概率[1]。

近年发展的股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)和亚洲版PFNAⅡ不仅继承了原股骨近端髓内钉(PFN)优秀的生物力学特点，而且以螺旋刀片锁定技术替代了传统的近端拉力螺钉。螺旋形刀片设计使其与骨质的接触面积更大更契合，并且能在击入过程中压紧周围松质骨，理论上PFNA有着更大的把持力和更强的抗旋转、抗切割稳定性。李亚东等[2]通过对195例老年转子间骨折的临床疗效进行回顾性分析，发现PFNA较PFN能明显缩短时间、减少术中出血以及有更高的内固定优良率，那么尖顶距原则在PFNA/ PFNAⅡ治疗不稳定转子间骨折中是否依然需要严格遵守，笔者基于2010年1月～2014年10月收治的162例的随访数据，对这一问题进行了研究，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

162例均为闭合性转子间骨折，其中男性101例，女性61例；年龄57～84岁，平均68.1岁；BMI 19～31，平均22.5。摔伤137例，道路交通伤25例。根据Evans-Jensen分型：Ⅲ型82例，Ⅳ型73例，Ⅴ型7例。纳入病例术前患髋均活动自如，其中合并其他部位骨折11例、骨质疏松症67例、高血压53例、Ⅱ型糖尿病21例、冠心病17例、呼吸系统疾病11例。入院后常规行皮肤牵引或胫骨结节骨牵引治疗，同时完善相关检查排除手术禁忌证，请相关专科会诊控制基础疾病，并于入院5～7d内安排手术治疗。

2 手术治疗和术后康复

患者采用仰卧位于骨科牵引床，连续硬膜外麻醉或气管插管全麻。C型臂透视下牵引复位满意后，固定肢体消毒铺巾。选择合适长度的主钉和螺旋刀片，在瞄准器辅助下按规范安装PFNAⅡ(苏州优贝特医疗器械有限公司)。螺旋刀片最终位置于前后位片中股骨颈的中下1/3，侧位片中股骨颈中央，刀片尖端距关节面10mm左右。C型臂透视证实骨折复位满意、内固定牢固后，逐层关闭切口。

术后常规使用二代头孢48h预防感染，低分子肝素或利伐沙班预防深静脉血栓4周，同时辅以镇痛、消肿、促进骨生长和抗骨质疏松治疗。 麻醉消退后即开始股四头肌等长收缩及踝泵训练，术后3d开始直腿抬高、髋膝伸屈训练，术后第4周下地行患肢非负重训练，并根据骨折愈合情况逐渐过渡到全负重训练。骨折愈合良好的患者，根据其意愿术后1.5～2年拆除取出内固定。

3 观察指标及评价标准

根据术后4周患髋股骨正侧位片测量TAD，见图1。根据X线片测量结果分为TAD≤25mm和 TAD>25mm两组。定期随访了解骨质愈合情况和主要并发症，包括骨不连、股骨干骨折、螺旋刀片切出或轴向穿出、内固定断裂、术口或深部感染、深静脉血栓，记录术后开始下地负重行走时间、骨折愈合时间和并发症发生率。术后髋关节功能评价采用Harris评分，记录最后一次随访结果。

注：术后TAD测量公式为TAD=(Xap×Φtrue/ Dap)+ (Xlat×Φtrue/ Dlat)。Xap/lat 为正位/侧位X摄片上测得的螺旋刀片尖至股骨头顶点的距离，Φap/lat 为正位/侧位X摄片上测得的螺旋刀片直径，Φtrue 为安装的螺旋刀片的实际直径

4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

本组中3例分别于术后4个月、9个月和21个月因手术以外的原因死亡，不纳入进一步研究，余159例均获得随访，平均随访(14.1±3.2)个月。根据TAD原则，其中TAD≤25mm组102例，平均值(21.3±2.4)mm；TAD>25mm组57例，平均值(28.5±2.1)mm。两组患者间年龄、性别、BMI、骨质疏松患者比率、骨折的Evans-Jensen分型(Z=-1.462，P=0.14)和平均随访时间(P=0.64)均未见明显统计学差异(表1)。

随访期间2例出现伤口浅表感染经换药治愈；2例出现深静脉血栓予卧床抬高患肢和抗凝治疗后好转；2例出现螺旋刀片切割，其中1例轻度上移，予延迟负重后稳定，另1例切出股骨头并行股骨头置换术；1例出现股骨干裂纹骨折，予延迟下地负重训练，后骨折愈合良好。患者平均下地负重训练时间为术后(6.4±1.8)周。14例出现骨折延迟愈合，余145例均于术后6个月内达骨性愈合，平均骨性愈合时间(5.4±1.3)个月。除上述因螺旋刀片切出行股骨头置换的病例，其余患者均获得良好的髋关节功能恢复，最终随访的平均Harris评分(86.7±5.0)分。平均下地负重时间(P=0.20)、平均骨性愈合时间(P=0.19)、最终患髋Harris评分(P=0.37)和术后并发症发生率(χ2=0.34,P=0.56)在两组间均未见明显统计学差异(表2)。

表1 TAD≤25mm组和TAD>25mm组患者一般资料比较

表2 TAD≤25mm组和TAD>25mm组患者PFNAⅡ疗效比较

讨 论

股骨转子间骨折是老年人常见的低能量损伤，随着人口老龄化，其发病率逐年上升。近年来PFNA逐渐成为治疗不稳定型转子间骨折的主要手段，但其仍有一定的失败率，并认为与螺旋刀片在股骨头中的位置密切相关。最早由Baumgaertner等[1]于1998年通过对198例进行回顾性分析提出TAD原则，即无论钉板或者髓内钉系统，拉力螺钉均应经股骨颈中心植入且TAD≤25mm ，此后这一原则被骨科界广泛采用。近年相关研究认为将拉力螺钉置于股骨颈中下1/3，有着更好的生物力学优势和临床效果[3-4]，但此时常常很难将TAD控制在25mm以内。Kane等[4]利用股骨标本对两种置钉方法进行分析，发现拉力螺钉置于股骨颈中心、TAD≤25mm或股骨颈中下1/3、TAD>25mm，在治疗不稳型转子间骨折时无明显生物力学上的差异。PFNA的螺旋刀片相比拉力螺钉有着更强的抗旋转、抗切割稳定性，本研究随访结果显示TAD≤25mm组和TAD>25mm组在骨折骨性愈合、患髋功能恢复和术后并发症方面均无差异。

另一方面，随着PFNA的应用，螺旋刀片穿透股骨头的报道越来越多。Zhou和Chang[5]结合自己经验并对相关文献进行复习后提出这可能与螺旋刀片位置过深有关。相关体外研究也证实由于螺旋刀片尖端与骨质接触面积小于拉力螺钉，因而术后更容易出现轴向位移[6]。Hans-Curd等[7]对7例螺旋刀片穿透股骨头的病例进行分析，提出螺旋刀片应置于股骨颈中下部，并且尖端距关节面至少10mm。Nikoloski等[8]则通过回顾性随访178例PFNA患者，提出TAD应控制在20～30mm。笔者认为传统的TAD原则可能并不适合PFNA，TAD在PFNA应用中的安全范围有待进一步大样本研究探索。

虽然PFNA 的螺旋刀片敲击植入的设计使其可以与股骨头更稳定的契合，但对于转子间粉碎性不稳定骨折和骨质疏松的患者，其把持力仍不够，即使良好的复位和螺旋刀片位置仍可能导致内固定失败。本研究中仅出现1例骨质复位良好，TAD=21mm，但在负重训练过程中出现螺旋刀片向上移位。为减少该不良事件的发生，Kammerlander等[9]对螺旋刀片进行改进使其可以经中心孔向刀片周围注入骨水泥增强，并在欧洲9家医院进行了人体临床试验。结果显示螺旋刀片的多孔设计和标准化骨水泥增强可明显增加疏松骨质对刀片的把持力，不仅有利于术后功能恢复，而且能明显降低术后并发症发生率。当然，术后更为小心的渐进负重训练和积极抗骨质疏松治疗同样十分重要。

本随访研究认为PFNA操作简单，固定牢靠，是治疗不稳定型转子间骨折的有效手段，尤其适用于高龄骨质疏松患者。PFNAⅡ的设计革新使其更符合亚洲人的股骨解剖。另外，传统的TAD原则可能并不适合PFNA/ PFNAⅡ的应用，刀片的最佳位置仍需高质量力学研究和大样本临床随访进行论证。

[1] Baumgaertner M,Curtin S,Lindskog D.Intramedullary versus extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures.[J].Clin Orthop & Relat Res,1998,13(348):87-94.

[2] 李亚东,罗先正,王宝军,等.PFNA和PFN治疗老年股骨转子间骨折的效果比较[J].中国骨与关节杂志,2009,8(5):272-274.

[3] Kashigar A,Vincent A,Gunton MJ,et al.Predictors of failure for cephalomedullary nailing of proximal femoral fractures[J].Bone Joint J，2014,96-B(8):1029-1034.

[4] Kane P,Vopat B,Heard W,et al.Is Tip apex distance as important as we think? A biomechanical study examining optimal lag screw placement[J].Clin Orthop Relat Res,2014,472(8):2492-2498.

[5] Zhou JQ,Chang SM.Failure of PFNA: helical blade perforation and tip-apex distance[J]. Injury,2012,43(7):1227-1228.

[6] Born CT,Karich B,Bauer C,et al.Hip screw migration testing: first results for hip screws and helical blades utilizing a new oscillating test method[J].J Orthop Res,2011,29(5):760-766.

[7] Hans-Curd F,Thomas H,Dieter C,et al.Central head perforation, or "cut through," caused by the helical blade of the proximal femoral nail antirotation[J].J Orthop Trauma,2012,26(8):e102-107.

[8] Nikoloski AN,Osbrough AL,Yates PJ.Should the tip-apex distance (TAD) rule be modified for the proximal femoral nail antirotation (PFNA)? A retrospective study[J].J Orthop Surg Res,2013,8(6):608-608.

[9] Kammerlander C,Gebhard C,Meier C,et al.Standardised cement augmentation of the PFNA using a perforated blade: a new technique and preliminary clinical results. A prospective multicentre trial.[J].Injury,2011,42(12):1484-1490.

(本文编辑： 黄小英)

The clinical value of tip apex distance (TAD) rule in proximal femoral nail antirotation Ⅱ (PFNAⅡ) in treating unstable femoral intertrochanteric fracture

ZHAOTing-bo,JILu-hong,TANGHuan

(Department of Orhtopedics,First People’s Hospital of Xiantao,Xiantao 433000,China)

Objective To investigate the influence of tip apex distance (TAD) rule on the effectiveness and safety of proximal femoral nail antirotation Ⅱ(PFNAⅡ) in unstable femoral inter-trochanteric fracture. Methods A total of 162 unstable femoral inter-trochanteric fractures patients that had undergone PFNAⅡ in our hospital were retrospectively evaluated．One hundred and one cases were males and 61 were females[mean age 68.1(57-84) years]. Totally 137 cases were injured from falling and 25 cases were from traffic accident. They were divided into TAD≤25mm group(102 cases) and TAD>25mm group(57 cases) according to TAD rule. Comparison between the two groups was based on four indicators,including weight-bearing time,fracture healing time,post-operative complication rate and post-operative Harris score for the fractured hip． Results Three patients were excluded because of non-operation related death. They remaining 159 patients were followed up for an average of 14.1 months,ranging from 10 to 22 months. Within the study period,20 patients had surgical complication,and one of them accepted secondary femoral head arthroplasty for the helical blade cut-out. They achieved good clinical recovery with average weight-bearing time of (6.4±1.8) weeks,average fracture healing time of (5.4±1.3) months and average post-operative Harris score of (86.7±5.0) points. However,the two groups had no statistical difference in fracture healing time，post-operative complication rate and post-operative Harris score(P>0.05). Conclusion PFNAⅡis effective in treating unstable femoral inter-trochanteric fractures. But there is no enough evidence showing that the TAD rule is still applicable to PFNA/PFNAⅡ.

femoral fracture; intramedullary nail; intertrochanteric fracture; tip apex distance(TAD)

1009-4237(2016)11-0659-04

433000 湖北，仙桃市第一人民医院骨科

R683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.006

2015-10-04)