超声在剖宫产疤痕妊娠早期诊断的临床应用

李艳彬 孟 雷 赵雅萍 许崇永

超声在剖宫产疤痕妊娠早期诊断的临床应用

李艳彬 孟 雷 赵雅萍 许崇永

疤痕妊娠；超声诊断；应用

疤痕妊娠（cesarean sear pregnancy，CSP）是异位妊娠中较为少见的一种类型，系受精卵、滋养叶细胞种植子宫下段疤痕部位，可引起子宫穿孔、破裂和无法控制的阴道大出血等一系列并发症，严重者甚至危及患者生命，如早期诊断，处理及时，则能有效减少并发症的发生，保留患者的生育功能[1-2]。超声是剖宫产疤痕妊娠首选且最重要的诊断方法，笔者应用经腹及经阴道超声对比观察，探讨超声在CSP早期诊断中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月—2015年5月我院收治的疤痕妊娠21例，孕妇年龄28～42岁，平均（27.6±3.8）岁，停经时间42～77天，平均（51.8±5.1）天；孕次2～6次，平均（3.4±1.3）次；均有剖宫产史，其中剖宫产2次5例，多次流产史9例；首次剖宫产术后至CSP时间1～7年，平均（3.8±1.4）年；临床表现均有不同程度阴道流血及下腹不适。选择同期在我院行人工流产方式终止妊娠者30例为对照组，孕妇年龄23～42岁，平均（29.2±4.1）岁；停经时间38～75天，平均（46.1±4.8）天；孕次2～6次，平均（3.7±1.1）次；患者均有剖宫产史，再次妊娠在早孕期内以人工流产方式终止妊娠，首次剖宫产术后至本次妊娠时间为1～7年，平均（3.9±1.6）年。两组孕妇年龄、停经时间、孕次及首次剖宫产至本次妊娠时间均具可比性（P＞0.05）

1.2 仪器与方法 采用彩色Philips iu22，Philips HD11超声诊断系统，阴道超声（TVUS）探头频率为4～8MHz，经腹部超声（TBUS）探头频率为2～5MHz。TBUS常规对子宫大小、形态，双附件区及盆腔有无异常包块进行观察；对剖宫产切口疤痕部位回声、形态，有无异常包块等进行初步观察；TVUS重点观察妊娠囊大小、形态，内部回声以及妊娠囊与剖宫产切口之间的的关系，并用彩色多普勒对其血流情况进行详细分析血流。

超声诊断标准：CSP：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）妊娠囊生长在子宫峡部前壁剖宫产疤痕处；（3）膀胱与妊娠囊间子宫肌壁薄弱。宫内妊娠：超声提示宫腔内可见妊娠囊。

2 结 果

2.1 两组超声检查情况分析 疤痕妊娠组21例，误诊为稽留流产3例、先兆流产2例，诊断为CSP16例，超声诊断符合率76.2%（16/21），首诊误诊率23.8%（5/21）。疤痕妊娠组声像图表现为在子宫峡部前壁剖宫产疤痕处探及妊娠囊生长，包括妊娠囊型和混合包块型。本组混合回声包块型8例，妊娠囊型13例。对照组30例，误诊为疤痕妊娠7例，其中5例为先兆流产者孕囊下缘达剖宫产疤痕处，2例为稽留流产者残留组织达剖宫产疤痕处。

2.2 两组疤痕处肌层厚度、妊娠囊位置及妊娠囊下缘距疤痕处距离比较 疤痕妊娠组疤痕处肌层厚度明显较对照组薄（P＜0.01），妊娠囊下缘距疤痕处距离观察组明显小于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组孕妇疤痕处肌层厚度、妊娠囊位置和妊娠囊下缘距疤痕处距离比较（±s）

表1 两组孕妇疤痕处肌层厚度、妊娠囊位置和妊娠囊下缘距疤痕处距离比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.01

组别疤痕妊娠组对照组例数21 30疤痕处肌层厚度（mm）4.38±1.75△9.01±3.87妊娠囊位置子宫下段前壁宫腔或宫底部妊娠囊下缘距疤痕处距离（mm）8.31±2.35△35.31±5.03

2.3 两者疤痕处肌层回声及局部肌层血流观察 疤痕妊娠组疤痕处肌层回声减低、排列紊乱无序，妊娠囊与膀胱壁间肌层回声变薄、分界不清，呈紊乱无序回声；疤痕处肌层血流丰富。频谱多普勒呈低速低阻型曲线。对照组子宫疤痕处肌层呈均匀低回声，部分局部出现中高回声，但内部回声相对均匀；疤痕处肌层血流均匀。疤痕妊娠组血流S/D、RI值明显低于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组孕妇疤痕处肌层血流比较（±s）

表2 两组孕妇疤痕处肌层血流比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.01

组别疤痕妊娠组对照组例数21 30血流S/D 1.86±0.38△2.48±0.23血流RI值0.51±0.11△0.70±0.34

3 讨 论

疤痕妊娠是剖宫产术后再次妊娠的并发症之一，是一种特殊类型的异位妊娠，虽然发生率较为罕见，但发病极其凶险，可导致患者子宫穿孔、破裂，常并发难以控制子宫大出血，甚至需采取子宫全切除术挽救患者的生命[1-3]。疤痕妊娠发病机制目前尚不明确，但多数学者认同妊娠囊通过子宫下段剖宫产切口处疤痕及内膜间微小裂隙入侵致剖宫产疤痕处植入的机制[3]。目前多认为疤痕妊娠有两种不同的发展结局：（1）妊娠囊向宫腔或子宫峡部生长成为活胎；（2）妊娠囊在切口疤痕处植入并向肌层深部甚至膀胱或腹腔内生长，妊娠早期即可致宫体破裂或致大出血，多发生于妊娠6～12周[4]。

疤痕妊娠的常用影像学诊断方法有超声、磁共振检查和诊断性宫腹腔镜检查三种方式[5-6]，磁共振成像虽能清晰辨认子宫内膜腔、孕囊和剖宫产疤痕间的关系且能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构，这是其他影像学检查所不能发现的，但由于检查费时且费用较贵，其临床应用受到很大影响。腹腔镜检查虽可在直视下清楚观察盆腔内环境、子宫、卵巢及输卵管情况，也能清楚显示疤痕妊娠浸润深度，但其检查存在一定的痛苦，故其临床应用受到一定的限制。超声对疤痕妊娠有重要价值，TBUS常规对子宫大小、形态、双附件区及盆腔有无异常包块进行观察；对剖宫产切口疤痕部位回声、形态，有无异常包块等进行初步观察。TVUS不仅能清楚地显示孕囊位置、范围、距浆膜层的距离，还能清晰显示患者子宫疤痕处肌层厚度、回声、血流分布及血流S/D比值和RI值等，对CSP进行早期诊断，指导临床医生制定治疗方案有重要意义，避免盲目人工干预流产术给患者带来大出血等一系列风险，同时对一些保守治疗患者可对病灶的变化及治疗效果动态观察。伴随妊娠时间延长，疤痕处妊娠物与未修复好的瘢痕处肌层发生组织粘连或植入切口部肌层内，妊娠的滋养绒毛血管发育日趋丰富，切口处肌层局部血流日趋丰富，血流阻力指数（RI）也随之降低，疤痕厚度进一步变薄，切口处肌层回声杂乱无序，子宫与妊娠物间低回声带消失，两者之间界限模糊，测量妊娠组织与子宫浆膜层较薄处肌层厚度，可预测子宫破裂的危险。

本研究结果显示，切口妊娠者均有剖宫产史，停经后阴道流血，出血量不等，部分患者伴有腹痛，清宫时出血较多，未见绒毛。对于上述情况，超声检查时应予以重视，反复确定孕囊位置以及子宫肌层血流的改变。本研究由于孕龄及就诊时间的影响，声像图表现不尽相同，CSP典型的TVUS声像图表现为：（1）宫腔内无妊娠组织。（2）妊娠囊种植于峡部剖宫产切口疤痕处。（3）妊娠组织与膀胱间的肌层变薄，妊娠组织与切口处肌层间分界模糊，由均匀低回声变为紊乱不均质回声。（4）疤痕处肌层血供丰富，呈低速低阻型血流曲线图。本研究中超声诊断符合率76.2%，与文献[7-8]报道的80.6%基本一致，因此，对疑诊CSP患者应尽早行超声检查。笔者认为超声检查经济、无创、直接，是诊断CSP首选且最基本的影像学检查技术，能较及时准确地在孕早期对疤痕妊娠做出初步诊断。但由于受技术水平的限制，超声无法准确地辨别子宫下段疤痕和肌层界限，故疤痕处厚度测量存在一定的误差；本研究中研究样本有限，对于CSP早期全面系统地诊断仍需扩大样本进一步观察。

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（收稿：2015-11-14 修回：2015-12-01）

浙江省温州市医药卫生科技计划项目（No.2014A04）

浙江省温州市第七人民医院B超室（温州 325005）

李艳彬，E-mail:39692411@qq.com