中西医结合治疗机械通气伴胃肠功能障碍20例疗效观察

杨壮智 程志文 林 霞

中西医结合治疗机械通气伴胃肠功能障碍20例疗效观察

杨壮智 程志文 林 霞

机械通气；胃肠功能障碍；生大黄；中西医结合疗法

慢性阻塞性肺疾病患者在进行机械通气的治疗过程中，胃肠功能障碍的发生几率高达50%以上[1]，且明显增加患者的死亡率。西医治疗多采用在综合治疗的基础上加用多潘立酮等胃肠动力药治疗有一定的疗效。笔者采用中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病伴发机械通气过程中发生胃肠功能障碍患者20例，并与西医综合治疗进行对比，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 40例均为我科2013年6月—2015 年3月慢性阻塞性肺疾病住院患者，临床表现呼吸衰竭，均经口气管插管，使用机械通气超过24h后出现胃肠功能障碍者，或机械通气时间＞72h，胃肠功能障碍评分＞1分，排除其他系统疾病患者。40例随机分为治疗组20例，男15例，女5例，平均年龄（60.58±9.44）岁，机械通气时间均超过24h，平均（26.58±9.44）h，胃肠功能障碍评分（1.65±0.75）分；对照组20例，男16例，女4例，平均年龄（60.78±9.59）岁，机械通气时间均超过24h，平均（27.11±7.89）h，胃肠功能障碍评分（1.70±0.73）分；两组性别、年龄、胃肠功能障碍严重程度、机械通气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过温州医学院附属第一医院永嘉分院（永嘉县中医医院）的伦理审查，获得伦理审查报告，两组患者和/或家属均签署知情同意书。

1.2 胃肠功能障碍诊断评分标准 参照我国1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准规定[2]：腹部胀气，肠鸣音减弱为1分；腹部高度胀气，肠鸣音接近消失为2分；麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血（具有1项即可确诊）为3分。排除不符合纳入标准者。

2 治疗方法

两组均采用西医综合治疗方法，根据病情的不同，选用如下的治疗方案：气管插管接呼吸机辅助通气，AC模式，根据病情的不同，采用不同的支持强度；常规留置鼻胃管，采用百普力、康全力、能全力等进行肠内营养，并于每2h回抽胃内容物，评估胃排空能力；采用丙泊酚联合瑞芬太尼注射液镇静镇痛，维持镇静-躁动评分（SAS）3～4分[3]；根据病情的不同，选用不同的抗生素抗感染；常规给予化痰，扩张支气管平滑肌；选择性应用激素治疗；营养支持等方法。治疗组在西医综合治疗基础上加生大黄10～30g温开水泡汁，取150mL鼻饲，早晚各1次。两组均在治疗3天后，检查血液及记录临床疗效。

观察指标：（1）治疗前后胃肠功能障碍评分变化；（2）治疗前后鼻饲2h后的胃潴留量：当回抽量＞150mL时，诊断为胃潴留，应该减慢鼻饲速度，当回抽量＞200mL时暂停鼻饲；（3）治疗前后膀胱内压的变化：患者取平卧位，经尿道插入Forley尿管，排空膀胱后，注入50～100mL生理盐水，夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿管与引流袋之间连接“T”管或三通接头，接有创压力感受器进行测定，以耻骨联合处为调零点，通过连续动态测定；（4）治疗前后24h尿量的变化；（5）治疗前后测定血常规白细胞的变化、动脉血气酸碱度、氧合指数、二氧化碳分压的变化及生化白蛋白、肌酐、尿素氮。

统计学方法：应用SPSS17.0软件进行统计分析，有效率以百分率（%）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料先进行组间方差分析（F-test），当组间方差齐同时，组间比较采用Student-t检验（非配对的t检验）进行统计，组间方差不齐时，采用校正的Studentt检验进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[4]临床痊愈：临床症状、体征消失。显效:主要症状、体征基本消失，胃肠功能障碍诊断评分减少≥70%。有效：主要症状、体征均有好转，胃肠功能障碍诊断评分减少≥30%。无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，胃肠功能障碍诊断评分减少＜30%。计算公式：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

3.2 两组临床疗效比较 治疗组痊愈3例，显效2例，有效12例，无效3例，总有效率85.0%；对照组痊愈1例，显效1例，有效9例，无效9例，总有效率55.0%。治疗组临床疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

3.3 两组治疗前后临床观察指标比较 两组治疗后胃潴留量均有减少，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组较对照组减少更明显（P＜0.05）。对照组治疗后腹内压无明显下降（P＞0.05），胃肠功能障碍评分无明显改善（P＞0.05）。治疗组治疗后腹内压较治疗前下降（P＜0.01），胃肠功能障碍评分较治疗前明显改善（P＜0.01），且较对照组改善明显（P＜0.05）。治疗前后两组24h尿量均较治疗前有明显改善（P＜0.05～0.01），且治疗组优于对照组（P＜0.01）。见表1。

3.4 两组实验室指标比较 治疗后两组血二氧化碳分压下降，酸中毒、氧合指数改善（P＜0.01）；治疗组较对照组改善明显（P＜0.05）。对照组治疗后血肌酐下降不明显，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗后血肌酐明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗前后C反应蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗组治疗后C反应蛋白有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前后血白细胞计数均无明显差异（P＞0.05）。见表2。

4 讨论

慢性阻塞性肺疾病机械通气伴胃肠功能障碍的原因有胃肠功能的减弱，感染的因素，水电解质的失衡，气管插管气囊压不足等[5]。其临床主要表现为腹胀、胃潴留、反胃、恶心呕吐、便秘，而随着腹内压的增高，可出现腹膜间隙综合征，影响患者腹腔内脏器的灌注，引起患者肾功能不全、少尿；而腹腔内胃肠灌注不佳，更是加重胃肠功能障碍，形成恶性循环，且随着腹内压的增高，影响膈肌运动，同时加重患者通气功能障碍和心肺负担，使患者出现呼吸性酸中毒，氧合指数下降，二氧化碳分压上升等。而在胃肠功能障碍的情况下，患者全身情况不佳，也不利于感染的控制。目前西医的治疗主要以胃肠动力药为主，如多潘立酮、莫沙比利等，主要的药理作用为多巴胺受体拮抗剂，可使食道下部括约肌张力升高，防止胃内容物返流，同时增加胃肠蠕动，促进胃排空。其他治疗尚包括胃肠减压，早期肠内营养，给予肠道益生菌，抗休克，纠正水电解质紊乱等[10]。但因危重患者的胃肠功能障碍的病理生理很复杂，单一的西药胃肠动力治疗，虽在一定程度上可以改善胃肠功能，但疗效有限，总体疗效欠佳。

表1 两组患者治疗前后临床观察指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前后临床观察指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

表2 两组患者治疗前后实验室指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后实验室指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组别对照组例数20治疗组20治疗前治疗后治疗前治疗后血白细胞（×109/L）8.81±3.76 8.24±2.04 8.94±3.51 8.12±2.99 血pH 7.23±0.14 7.36±0.04** 7.20±0.15 7.40±0.07**△血二氧化碳分压（mmHg）91.20±13.88 56.20±12.29** 91.45±15.29 46.50±15.07**△氧合指数（mmHg）171.85±48.42 242.00±69.94** 173.05±44.65 294.05±85.03**△血白蛋白（g/L）31.25±4.44 30.05±4.14 30.60±3.83 31.70±4.52血肌酐（μmol/L）137.10±67.22 115.80±39.81 122.30±50.10 93.10±22.69*△C反应蛋白（mg/L）61.15±25.44 58.40±19.08 62.30±27.78 44.65±22.31*△

生大黄[6]，首载于《神农本草经》，属攻下药，性苦寒，归脾胃大肠经，具有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄等作用。临床多应用于实热积滞便秘等，而随着重症医学的发展，生大黄也越来越多用于治疗危重病患者的胃肠功能障碍，并取得较好疗效。药理研究表明[7-9]，生大黄能增加肠蠕动，促进排便，同时具有抗感染的作用，对多种革兰阳性及阴性细菌有抑制作用，还有利胆和健胃的作用。大黄作用机制与增加患者血清胃动素、调节炎症因子的含量有关[10-11]。

本研究结果显示，与对照组比较，生大黄辅助治疗组患者胃潴留量明显减少，腹内压、胃功能障碍评分明显降低，24h尿量明显增多。对照组与治疗前相比除胃潴留量和24h尿量明显降低之外，腹内压和胃肠功能评分并未明显改变。该结果表明西医综合治疗加大黄水煎液鼻饲的治疗方式明显优于传统西医综合治疗方法。治疗组治疗后血pH明显改善、二氧化碳分压降低、氧合指数升高，同时C反应蛋白明显降低，疗效优于传统西医综合治疗。表明西医综合治疗加大黄鼻饲的中西医结合治疗方法具有标本兼治的优势。

综上所述，西医综合治疗的基础上加用生大黄鼻饲的治疗方法对机械通气伴胃肠功能障碍患者的治疗作用明显优于传统西医综合治疗方法，且使用方便，无明显不良反应。

［1］Mutlu GM，Mutlu EA，Factor P.GI complications in patients receiving mechanical ventilation［J］.Chest，2001，119（4）：1222-1241.

［2］王宝恩.多系统器官功能衰竭的概念与诊断［J］.中国危重病急救医学，1995，7（6）：331-332.

［3］苏玉杰，叶勇，李云华，等.如意散贴敷神阙穴治疗脓毒症胃肠功能障碍疗效观察［允］.现代中西医结合杂志，2013，22（16）：1736.

［4］Barr J1，Fraser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］.Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

［5］俞森洋.现代机械通气的理论与实践［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2000：497.

［6］钟赣生.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：146.

［7］沈凌鸿，郑贵军，王君梅，等.大黄加芒硝对危重病患者胃肠功能障碍的疗效观察［允］.天津中医药，2013，30（3）：145-147.

［8］徐万群，修红，马先福.大黄治疗呼吸衰竭患者胃肠功能障碍临床观察［允］.中国中医急症，2004，13（4）：204.

［9］许靖，佘红.大黄对危重病患者胃肠功能衰竭治疗的临床观察［允］.吉林中医药，2007，27（4）：29-30.

［10］胡大朝.危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治［允］.中国社区医师·医学专业，2012，14（306）：7-8.

［11］赵平，凌亦凌.胃肠激素与危重症胃肠功能障碍的研究进展［允］.中国危重病急救医学，2006，18（10）：634-636.

（收稿：2015-07-05 修回：2015-10-30）

浙江省温州市公益性科技计划项目（No.Y20140595）

浙江省永嘉县中医医院重症医学科（永嘉 325102）

杨壮智，Tel：15167807697