预防泌尿系结石复发的多因素研究进展

蒋　齐，张庆江，朱宏建，李锦楠　综述　吴学杰　审校



预防泌尿系结石复发的多因素研究进展

蒋齐，张庆江，朱宏建，李锦楠综述吴学杰审校

【摘要】泌尿系结石是泌尿外科的常见病和多发病，治疗难度大且治疗后复发率高。因此，对预防泌尿系结石复发的多因素研究非常重要。影响泌尿系结石复发的因素有许多，包括液体摄入量、根据结石成分分析而进行的饮食调节、药物的预防性治疗以及护理延展服务。通过开展预防结石健康教育，建立完善的泌尿系结石防护知识健康指导体系，不仅可以提高人们防治结石的意识和知识水平，而且可以有效地促进人们建立科学合理的生活方式，对降低泌尿系结石的复发率有重要的意义。

【关键词】泌尿系结石；预防；饮食调节

E-mail：cangsangwangzi@163.com

作者单位：100039北京，武警总医院泌尿外科

泌尿系结石是泌尿外科的常见病和多发病，其人群患病率为1%～5%［1]，但较易复发，10年以上复发率可达50%［2]。泌尿系结石的微创外科治疗已取得突破性进展，无创治疗方法有体外冲击波碎石治疗、药物溶石等；有创治疗方法包括输尿管软（硬）镜治疗、微创经皮肾镜碎石以及经后腹腔腹腔镜下切开取石治疗等。但是其治疗后复发率高，仍然是结石患者及临床医师需要面临的难题。据相关文献［3］报道，结石患者两次发病的中位间期约为9年。因此，对预防泌尿系结石治疗后复发的多因素研究非常重要，影响泌尿系结石复发的因素有许多，包括液体摄入量、根据结石成分分析而进行的饮食调节、药物的预防性治疗及护理延展服务等，笔者就以上因素做一综述。

1　患者液体摄入量

20世纪80年代，Pak等［4]认为通过增加患者液体摄入量从而加大其尿量，降低尿液中草酸钙、磷酸钙的饱和度，同时提高草酸钙饱和析出结晶的阈值，第一次从理论上证实了增加患者液体摄入量能够预防泌尿系结石的复发。通过增加摄入液体来增加尿量，降低尿液中结石成分的浓度，从而防止结石复发，专家建议每日的饮水量在2.5～3.0 L，从而保证尿量约为2.5 L。同时认为泌尿系结石患者出院后自己定期测量尿液比重，使尿液比重控制在1.0 L以下，从而实现理想的尿液稀释度。关于液体摄入时段的研究，赵萍等［5]认为在睡前及半夜增大摄入量，会帮助减少结石治疗后复发。对于摄入液体种类，目前争议仍很大，Lojanapiwat等［6]认为摄入富含钠的液体可以促进尿钙的排泄，是尿石症高危因素之一，然而Eisner等［7]却认为控制液体内钠盐不能减少结石发病率。叶章群［8]认为等渗运动饮料可以增加结石的发病风险，尽管对大鼠血浆或者尿液中结晶形成相关成分并无影响，但可以通过诱发膀胱内结石基质的形成，从而增加结石的发病风险。现在国际上一般建议摄入草酸含量少的非奶制品，推荐的饮品包括橙汁、柠檬水等，不推荐可口可乐、葡萄汁、咖啡因、苹果汁和红茶［9]。

2　饮食结构调整

饮食结构不合理是尿石症形成的一个非常重要的原因，可通过改变饮食结构降低尿石症形成的风险［10]。患者尿液内各种化学成分及相互之间的作用是尿石症形成的重要原因之一，而膳食内的各种成分则会影响其在尿液中的含量。泌尿系结石可以按成分分为含钙尿路结石、尿酸结石、感染结石、胱氨酸结石。

含钙类尿石症患者的预防首先需要改变生活习惯同时调整饮食结构，措施主要包括：保证营养均衡的同时多食用富含枸橼酸类的水果、恰当的体力活动、合理控制体重。具体如下：（1）将饮食内的钙含量控制在正常范围或者略高，一般传统医学认为降低钙摄入量能够预防尿石症复发，其实不然，摄入相对过量的钙可以减少通过尿液排泄草酸，降低尿中草酸/钙的比值。Gasinska 和Gajewska［11]研究提示，通过降低草酸的排出可以很大程度上减少形成草酸钙。Curhan等［12]通过调查证实，年龄相关性结石的发病率与饮食中钙的摄入量呈负相关关系，高钙饮食人群中尿石症的患病率较正常饮食人群明显减低。（2）限制饮食中草酸的摄入，富含草酸的食物有很多，其中菠菜含草酸量最多，故草酸钙类结石患者应该尽量减少食用，尤其是高草酸尿症的患者。（3）控制钠盐的食用，食用过多的钠盐将导致尿液中钙离子增多，每天摄入钠盐应不超过2 g。（4）控制蛋白质的摄入同时增加蔬菜、水果、粗粮及高纤维素饮食［9]。

形成尿酸类结石的主要原因是尿酸含量过高，尿酸盐通过吸附黏多糖，降低尿中黏多糖的活性，导致草酸钙沉淀成结石［13]。尿酸类结石患者主要需要控制摄入高嘌呤食物。碳酸铝或氢氧化铝凝胶可与人类小肠内的磷离子结合从而形成不溶于水的磷酸铝，因此感染性尿石症患者主要推荐低磷、低钙饮食，从而降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量。胱氨酸结石患者需少食用富含蛋氨酸的食物，可多食用低蛋白食物［9]。

3　药物预防性治疗

在尿石症的预防复发过程中，若患者调整饮食结构和改变生活习惯无效，可考虑用药物治疗预防结石复发。尽管有很多药物可以预防性治疗含钙类结石，但疗效得到广大学者认可的只有噻嗪类利尿剂、碱性枸橼酸盐及别嘌呤醇［14]。噻嗪类利尿剂主要通过降低患者尿液中钙离子的浓度来降低尿液中草酸盐的排泄，因此主要适用于合并高钙尿症的结石患者。碱性枸橼酸盐主要用来增加尿中枸橼酸的排出，减低尿液中尿酸盐、草酸钙和磷酸钙的过饱和度，从而增加对结晶生长和聚集的抑制能力，对减少含钙类结石的复发有较大帮助。别嘌呤醇类药物通过抑制尿酸盐的产生，减低患者血液中尿酸盐类的浓度，进而控制尿液中尿酸盐的排出［9]；此外，别嘌呤醇类药物还可以抑制尿液中草酸盐的排出。另外，文献［15］表明用中草药治疗含钙类结石具有疗效明显、溶石速度快、价格低和副作用小等优势，也是尿石症患者治疗后预防复发的办法之一。目前，可以用来预防结石治疗后复发的中草药合剂主要由金钱草、连钱草、威灵仙、地锦草等组成，这与文献［16］认为五味子也有降低尿钙、溶石、抑制结石生成相似。尿酸结石的药物预防主要在于碱化尿液及减少尿酸的形成，尿酸结石患者的尿液pH值应该控制在6.5～6.8，可以给予枸橼酸氢钾钠或者枸橼酸钾治疗，同时可以通过口服别嘌呤醇类药物及叶酸来控制尿酸生成。感染性结石一般指磷酸铵镁类结石，引起此类结石的细菌主要包括铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌及解脲支原体等产生脲酶的细菌。术前行尿培养根据培养结果抗炎治疗，待尿常规正常后需继续3个月的维持治疗以预防复发［17]。感染结石的药物预防主要是注意定时作细菌培养，如发现细菌或者患者有尿路感染症状，需加大抗菌药物剂量来控制尿路感染。胱氨酸类结石患者治疗后药物预防主要包括：（1）碱化尿液，使结石患者尿液的pH值大于7.5，可以给予枸橼酸氢钾钠或者枸橼酸钾；（2）定期化验尿液中胱氨酸的含量，当24 h内尿液中胱氨酸的含量大于3 mmol/L时，可用卡托普利或硫普罗宁［9]。另外，大量研究表明［18，19]，糖尿病、高血压、肥胖等基础病变会导致尿液中草酸、钙类、尿酸等含量上升，尿液酸性程度增加，枸橼酸含量下降，进而增加泌尿系结石的复发风险，故积极药物控制高血压等基础病变也是预防泌尿系结石治疗后复发的重要手段。

4　护理延展服务

目前，尿石症患者仍缺乏预防首次治疗后复发的相关知识。曾琼娥等［20]调查显示中国城市居民对泌尿系结石形成原因了解的人数仅占1.74%，同时他们对泌尿系结石防护知识的需求却达到了100%。住院期间健康教育能发挥部分作用，治愈出院后，由于没有专业医务工作者的跟踪、指导、监督，患者会忽略对泌尿系结石复发的预防，多数结石患者缺乏预防复发意识，并且不会主动向医务工作者寻求帮助，另外部分患者尽管掌握了一些预防泌尿系结石复发的知识，但是不够全面和科学，在日常行为和生活习惯上改变也不到位，故难保证预防结石复发的效果。护理延伸服务主要通过制订个性化生活指导方案，建立预防档案，与患者保持沟通，给于患者专业的咨询和监督，使预防工作从医院扩展到患者日常生活中。同时定期在科室或者社区开展结石健康预防知识讲座，运用专业预防结石知识，在患者生活习惯、饮食内容、运动保健等多方面给予指导帮助，帮助患者养成正确的生活方式及饮食结构［21]。此外，刘秀松和俞小兰［22]认为医务工作者应嘱咐患者定期到首诊医院进行复诊，复诊期间通过了解患者出院后康复的具体情况，及时给予指导，促使结石患者主动参与泌尿系结石预防复发的自主学习，真正达到预防目的。

对于泌尿系结石患者的综合治疗，不能只局限于手术治疗和追求结石清除率，更应该重视预防和延缓结石的复发［23]。随着研究深入，泌尿系结石的治疗后预防复发工作被重视。结石成分分析则是预防泌尿系结石复发的核心所在，通过结石成分分析明确结石种类和性质，根据结石性质制定完善的预防泌尿系结石复发的综合方案，将会极大地减少泌尿系结石的复发。

【参考文献】

［1］李建涛，张士青. 吸烟与肾结石疾病［J］.实用医学杂志， 2008， 24（20）: 3618-3620.

［2］Kadlec A O， Turk T M. Update on the evaluation of repeated stone formers ［J］. CurrUrol Rep，2013， 14（6）：549-556.

［3］Brikowski T H，Lotan Y，Perale M S. Climte-related increase in the prevalence of urolithiasis in the United States ［J］. Proc Natl Acad Sci USA，2008，105（28）：9841-9846.

［4］Pak C Y C ， Sakhaee K， Crowther C， et al. Evidence justifying a high fluid intake in treatment of nephrolithiasis ［J］. Ann Intern Med， 1980， 93（1）: 36-39.

［5］赵萍， 陈来翠， 孔翎， 等. 泌尿系结石患者的发病时间分布及性别差异调查分析［J］. 安徽医学， 2011， 32 （12）: 2044-2045.

［6］Lojanapiwat B， Kochakam W， Suparatchatpan N， et al. Effectiveness of low-dose and standard-dose tamsulosin in the treatment of distal ureteric stones: arandomized controlled study ［J］. J Int Med Res， 2008， 36（3）: 529-536.

［7］Eisner B H， Eisenberg M L， Stoller M L. Impact of urine sodium on urine risk factors for calcium oxalate nephrolithiasis ［J］. J Urol， 2009， 182（5）: 2330-2333.

［8］叶章群.泌尿系结石成因及防止新进展［J］.现代实用医学， 2007， 19（4）: 258-261.

［9］那彦群，叶章群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册［M］. 北京：人民卫生出版社， 2014: 156-160.

［10］Dasaeva L A， Shatokhina S N， Shilov E M. Diagnosis，pharmacologic therapy and prevention of urolithiasis ［J］. Klin Med（ Mosk）， 2004， 82（1）: 21-26.

［11］Gasinska A，Gajewska D. Tea and coffee as the main sources of oxalate in diets of patients with kidney oxalate stones ［J］. Rocz Panstw Zakl Hig，2007，58（1）:61-67.

［12］Curhan G C， Willett W C， Knight E L， et al. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in younger women: Nurses’ IealthStudyⅡ ［J］. Arch Intern Med， 2004， 164 （8）: 885-891.

［13］赵利， 张先锋， 陈锦源.结石成分分析与饮食干预预防泌尿系结石的探讨［J］.中外医学研究， 2014， 12 （29）:10-12.

［14］许清泉.泌尿系结石的药物治疗和预防［J］.中国临床医生， 2011， 39（9）: 3-5.

［15］陈修德. 中草药与泌尿系结石［J］. 泌尿外科杂志:电子版， 2010， 2（3）: 44-45.

［16］薛爱兵. 泌尿系感染与肾结石复发的临床探讨［J］. 山东大学， 2014， 6（2）: 15-20.

［17］Sakhaee K， Capolongo G， Maalouf N M， et al. Metabolic syndrome and the risk of calcium stones ［J］. Nephrol Dial Transplant， 2012， 27（8）: 3201-3209.

［18］Strohmaier W L， Wrobel B M， Schubert G. Overweight，insulin resistanceand blood pressure（ parameters of the metabolic syndrome） in uric acid urolithiasis ［J］. Urol Res，2012， 40（2）: 171-175.

［19］Eisner B H， Porten S P， Bechis S K， et al. Hypertension is associated with increased urinary calcium excretion in patients with nephrolithiasis ［J］. J Urol， 2010， 183（2）: 576-579.

［20］曾琼娥，袁龙梅，黎艳艳，等.城镇居民对泌尿系结石相关认知及健康需求的调查［J］.护理研究， 2008， 22 （30）: 2740-2741.

［21］王斐，张佩雯，章璟.护理延伸服务在预防泌尿系结石复发中的作用［J］.护理学杂志， 2010， 25（16）: 81-83.

［22］刘秀松，俞小兰. 护理延伸服务在预防泌尿系结石复发中的应用［J］.中国实用护理杂志， 2011， 27（13）: 36-37.

［23］陈星，郭剑明，王国民，等.代谢综合征与泌尿系结石复发关系的研究［J］.中华泌尿外科杂志， 2015， 36 （8）: 624-627.

（2016-02-22 收稿2016-04-18 修回）

（责任编辑宋宫儒）

Multi-factorial study on prevention of urinary calculi recurrence

JIANG Qi， ZHANG Qingjiang， ZHU Hongjian， LI Jinnan， and WU Xuejie. Department of Urology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039，China.
Corresponding author：WU Xuejie， E-mail：drwxj@sina.com

【Abstract】Urinary calculi， as a common and frequently-occurring disease in urology， is difficult to treat and has a high recurrence rate after treatment. Therefore， the multi-factorial study on urinary calculi recurrence is of great value. There are many influence factors of urinary calculi recurrence including fluid intake， diet adjustment based on component analysis of calculi， drug preventive treatment and nursing of extension services. Through positive health education of stone prevention， the health guidance system of protective knowledge of urinary calculi can be established and improved， which not only improves the awareness and knowledge of prevention and treatment of calculus， but also effectively promotes people to set up a scientific and reasonable life style and significantly reduces the recurrence rate of urinary calculi.

【Key words】urinary calculi； prevent； diet adjustment

【中国图书分类号】R473.6

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.012

作者简介：蒋齐，硕士研究生在读，

通讯作者：吴学杰，E-mail：drwxj@sina.com