从医学伦理学角度看待非医学因素卵子冷冻*

陈　莉，李鸿儒，许娟娟，姚　兵，孙　琴

(南京军区南京总医院生殖医学中心, 江苏　南京　210000,872276095@qq.com)



·生殖伦理·

从医学伦理学角度看待非医学因素卵子冷冻*

陈莉，李鸿儒，许娟娟，姚兵，孙琴**

(南京军区南京总医院生殖医学中心, 江苏南京210000,872276095@qq.com)

通过对非医学因素卵子冷冻概念以及应用现状的阐述，对非医学因素卵子冷冻与辅助生殖技术管理规范的矛盾冲突进行伦理分析，对非医学因素卵子冷冻的有效性、安全性、经济性、伦理性系统评估考量后，认为非医学因素的卵子冷冻需要慎重考虑。

卵子冷冻；非医学因素；医学伦理学

卵子冷冻是指经阴道超声引导下穿刺吸取母体的卵母细胞进行冷冻，待准备生育时复苏冷冻的卵母细胞，然后通过卵母细胞单精子注射技术(Intracytoplasmic Sperm Injection，ICSI)获得受精，精卵结合形成胚胎，发育到一定阶段再行胚胎移植术移植到母体内。卵子冷冻技术作为女性生育力保存的重要手段，是近年来生殖医学研究的热点，同精子以及胚胎的冻存一样，具有重要的现实意义。但与成熟的精子冷冻和胚胎冷冻技术相比，卵母细胞冷冻是辅助生殖技术领域中的一项新兴技术，根据是否具有医学指征又可分为医学因素和非医学因素卵子冷冻。本文主要探讨非医学因素卵子冷冻的相关问题。

1　非医学因素卵子冷冻的概念

非医学因素卵子冷冻是为区别于有医学指征地实施卵子冷冻技术而提出的概念，该概念的内涵在医学上类似于社会因素的剖宫产。

卵子冷冻的医学指征主要包括[1]：①因卵巢早衰、盆腔疾病、手术或放化疗等原因而丧失卵巢功能者，对需要放化疗而有生育需求的青少年肿瘤患者尤为重要。②体外受精-胚胎移植中出现过剩卵子。常规体外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET)过程中超促排卵技术的应用可能产生多余卵子，在保证新鲜周期使用的前提下，将这部分过剩的卵子冷冻保存。③拟实施IVF或ICSI治疗的患者，取卵日男方因故无法到达或取精失败未获可用精子，同时拒绝采用捐赠者精子。

非医学因素卵子冷冻即指无上述医学指征，因社会环境因素、个人主观要求而进行卵母细胞的冷冻保存，主要包括：①单身女性保存卵子为其将来提供优生优育的保障。②已婚夫妇目前尚无生育愿望的女性推迟生育计划。

2　非医学因素卵子冷冻的应用现状

2.1国外非医学因素卵子冷冻实施情况

2013年美国生殖协会对于成熟卵子冷冻达成共识[2]：玻璃化卵子冷冻技术不应再被认为是实验，而是一种常规技术，但尚无充分的数据来支持非医学因素卵子冷冻。同样，欧洲生殖协会对于非医学因素的卵子冷冻也持中立态度[3]，建议卵子冷冻前应该充分医学咨询。

2.2我国非医学因素卵子冷冻实施现状

目前并未有全国性的专门针对卵子冷冻技术设置的准入政策和监管措施，国内的非医学因素卵子冷冻尚处于“没有明文禁止，也没有明文允许”的地带。但上海市卫生和计划生育委员会于2013年9月6日出台《关于做好本市人类辅助生殖技术服务项目质量控制的通知》指出：为保障育龄妇女及其后代健康权益，卵子冷冻技术应当在知情告知并由夫妇双方同意情况下开展，目前适应指征仅限于：①具有不孕病史和助孕指征夫妇，在取卵日丈夫取精失败并不接受供精的特殊情况下进行；②希望保持生育能力的癌症患者，在手术和放化疗之前先行冻存卵子。由此可见，非医学因素卵子冷冻的应用在上海市受到明确限制。

3　非医学因素卵子冷冻与辅助生殖技术管理规范的矛盾冲突

3.1非医学因素卵子冷冻是否属于辅助生殖技术范畴

现行的辅助生殖技术行业管理规范为国家原卫生部卫科教2003年发176号文件[4]颁布的《人类辅助生殖技术规范》，其中指出：体外受精-胚胎移植及其衍生技术目前主要包括体外受精-胚胎移植、配子或合子输卵管内移植、卵胞浆内单精子显微注射、胚胎冻融、植入前胚胎遗传学诊断等。胚胎冻融被列入体外受精的衍生技术，而卵子冷冻、精子冷冻并没有提及。上海市卫生和计划生育委员会认为：卵子冷冻技术作为体外受精-胚胎移植的衍生技术，需经市卫生计生行政部门审批同意方可开展。而作为国内生殖医学界权威的某医院就没有把冷冻卵子看成是“人类辅助生殖技术”，他们认为：非医学因素的卵子冷冻在国内可行，可以为未婚人士和希望推迟生育计划的已婚人士提供卵子冷冻技术，待其需要利用冷冻卵子受孕时，必须符合《人类辅助生殖技术规范》的要求，提供相关有效证件后方能利用冷冻卵子助孕。如果冷冻卵子不属于人类辅助生殖技术范畴，也就不适用于《人类辅助生殖技术规范》，那就不需要考虑《规范》中“禁止给单身妇女实施人类辅助生殖技术”的规定。那么，卵子冷冻技术究竟是否属于人类辅助生殖技术范畴存在争议，值得商榷。

3.2“生殖保险”是否只能男性独享

《人类精子库基本标准和技术规范》中明确指出自精保存者出于“生殖保险”目的冷冻精子的适用条件：①需保存精子以备将来生育者；②男性在其接受致畸剂量的射线、药品、有毒物质、绝育手术之前以及夫妻长期两地分居，需保存精子准备将来生育等情况下要求保存精液。单身男性冷冻精子在国内确实可行。在现代社会中，男性和女性都可能因为种种原因推迟生育，那么“生殖保险”只能由男性独享吗？这似乎挑战了男女平等的伦理关系协调的样态。

4　非医学因素卵子冷冻技术的系统评估

4.1非医学因素卵子冷冻技术的有效性

卵子作为人体内最大的细胞，其细胞结构特点决定了冷冻保存的难度，1986年Chen C[5]报道世界首例慢速冷冻卵母细胞婴儿诞生，1999年Kuleshova等[6]报道了世界首例玻璃化冷冻卵母细胞婴儿诞生，2005年中国首例玻璃化冷冻卵子婴儿诞生，经过二十多年的探索，通过冷冻方法由慢速向玻璃化的改进，卵子冷冻的效率有了巨大的飞跃，2006年Oktay等[7]在一篇Meta分析中指出，玻璃化冷冻与慢速程序化冷冻相比具有更高的卵母细胞复苏率和妊娠率。2010年Cobo等[8]报道一项纳入584个供卵(其中295个来自卵子银行玻璃化冷冻卵子，289个来自于新鲜卵子)随机对照临床试验，295个冷冻卵子的复苏率达到92.5%，与289个新鲜卵子相比，两者受精率、优胚率、临床妊娠率及继续妊娠率无统计学差异。与国外相比，我国卵子冷冻技术开展较少，2014年武学清等[9]报道339个玻璃化冷冻卵子，年龄小于36岁女性冷冻卵子复苏率为85.8%，而36岁以上女性冷冻卵子复苏率仅为53.8%，提示复苏率与冷冻卵子女性年龄密切相关。2010年Rienzi L等[10]研究报道卵子冷冻最佳年龄是在35岁以下，35岁以后卵子数目会明显减少，这与国内研究一致。此外，卵子冻融后成功妊娠率不仅取决于冷冻卵子的复苏率，还与获卵数、取卵时的女性年龄、玻璃化冷冻技术等综合因素密切相关。

4.2非医学因素卵子冷冻技术的安全性

成熟卵子染色体和减数分裂纺锤体以及细胞骨架对温度的敏感性较高，在冷冻过程中会因微管解聚而发生纺锤体破坏或染色体丢失，复苏后可以一定程度的恢复其结构和功能。但是是否能完全恢复其结构和功能，不同的研究有不同的结论。而对于体外获得的未成熟卵子，如果在第一次减数分裂前期(Germinal Vesicle，GV)冷冻，可以避开成熟卵子必须面对的纺锤体和染色体的改变，但是由于未成熟卵子胞浆内其他细胞器的结构与成熟卵子基本相同，因此冷冻对其他细胞器的影响也不可避免，且复苏后的成熟率及成熟卵子受精率较冷冻前大大降低。并且冷冻过程中使用的冷冻保护剂对卵母细胞也有潜在毒性。

此外，为获得可用卵子需要通过超促排卵治疗然后经阴道B超引导下行卵泡穿刺抽吸手术。使用超促排卵药物，其风险与并发症包括卵巢过度刺激综合征(OHSS) 、多胎妊娠、流产率的增加、卵子非整倍体增加等；且促排卵对于女性生殖系统的远期影响目前尚缺乏大样本的循证医学资料[11]。取卵手术也有可能发生脏器损伤、盆腔出血等并发症。卵子经过冷冻保存复苏后，还需要借助ICSI技术才能得到受孕，大量证据支持辅助生殖技术(ART)不但可能增加子代出生缺陷风险[12-13]，而且BEYDOUN等[14]研究显示，子代发展为成年抑郁症及酗酒者的比例较自然生育子代高。ART操作过程中，超促排卵、配子体外成熟、胚胎体外培养等都有可能提高基因组印记缺陷的危险性，尽管这些基因印记异常疾病的研究规模较小，暂无统一结论，但ART的遗传安全性问题已经引起人们的广泛关注。

4.3非医学因素卵子冷冻技术的经济性

在国内取卵手术、卵子冷冻复苏、体外受精、胚胎培养、移植手术等大约耗费3万～4万，超促排卵的药物多为进口药物，价格昂贵，一个超促排卵方案少则需要6000至8000元，多则需要一两万，对普通家庭来说已造成较大的经济负担，对于经济条件不宽裕的人群来说更是雪上加霜。

4.4非医学因素卵子冷冻技术的伦理性

虽然卵子冷冻可缓解胚胎冷冻所面临的宗教、伦理、道德、法律等多方面的问题，如意大利禁止胚胎冷冻，但允许进行卵子冷冻。但目前要求实施非医学因素卵子冷冻的人群通常是由于工作或单身的原因而推迟生育的计划，瑞士国家生物伦理协会进行的调查结果却与这个初衷相背离：利用卵子冷冻技术推迟生育并没有很好的解决工作和家庭之间的矛盾。

综上，且不管卵子冷冻技术是否受限于辅助生殖技术规范，虽然女性生育力的保存是作为自身生育权利的实施，但系统评估非医学因素卵子冷冻的有效性、安全性、经济性、伦理性，仔细考量卵子冷冻技术虽可行、但不确定安全性、昂贵的医疗费用以及生育推迟不能解决事业和家庭的矛盾等不利因素，从医学伦理学的基本原则——有利和不伤害原则出发，对非医学因素的卵子冷冻应慎之又慎。

[1]李梅，陈子江.不同成熟期人卵冷冻保存研究中的争议问题[J].中国计划生育和妇产科，2013,5(2):13-16.

[2]The Practice Committees of the ASRM and the Society for Assisted Reproductive Technology: Mature oocyte cryopreservation:a guideline[J]. Fertil Steril,2013,99:37-43.

[3]ESHRE Task Force on Ethics and Law Dondorp W, de Wert G, et al.Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss[J]. Hum Reprod,2012,27(5): 1231-1237.

[4]卫生部．卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范基本标准和伦理原则的通知[Z].卫科发[2003]176号．

[5]Chen C .Pregnancy after human oocyte cryopreservation[J].Lancet，1986,1(8486):884-886．

[6]Kuleshova L,Gianaroli L, Magli C,et al. Birth following vitrification of a small number of human oocytes: case report[J]. Hum Reprod,1999,14(12):3077-3079.

[7]Oktay K，Cil AP，Bang H. Efficiency of oocyte cryopreservation：a meta-analysis [J]. Fertil Steril,2006,86(1):70-80.

[8]Cobo A, Meseguer M, Remohí J,et al.Use of cryo-banked oocytes in an ovum donation programme: a prospective, randomized, controlled, clinical trial[J]. Hum Reprod,2010,25(9):2239-2246.

[9]武学清，毕星宇.卵子玻璃化冻融后行卵母细胞胞质内单精子注射51例的临床结局[J].中国药物与临床,2014,14(7):944-945.

[10]Rienzi L, Romano S, Albricci L, et al. Embryo development of fresh ‘versus’ vitrified metaphase II oocytes after ICSI: a prospective randomized sibling-oocyte study[J]. Hum Reprod,2010,25(1):66-73.

[11]陈莉，梁元姣，姚兵，等.超促排卵技术应用中的伦理问题[J].中国医学伦理学，2014,27(3)：343-344.

[12]Jackson RA,Gibson KA,Wu YW, et al．Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta analysis[J]. Obstet Gynecol,2004,103(3):551-563.

[13]El-Chaar D,Yang Q,Gao J, et al．Risk of birth defects increased in pregnancies conceived by assisted human reproduction[J]. Fertil Steril,2009,92(5):1557-1561.

[14]Beydoun HA,Sicignano N, Beydoun MA, et al．A cross-sectional evaluation of the first cohort of young adults conceived by in vitro fertilization in the United States[J]. Fertil Steril,2010,94(6):2043-2049.

〔修回日期2016-09-03〕

〔编辑商丹〕

Discussion on Egg Freezing with Non-medical Factors from the Perspective of Medical Ethics

CHENLi,LIHongru,XUJuanjuan,YAOBing,SUNQin

(CenterforReproductiveMedicine,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,Nanjing210000,China,E-mail:872276095@qq.com)

By expounding the definition and application status quo of egg freezing with non-medical factors, this paper ethically analyzed the conflict between egg freezing with non-medical factors and assisted reproductive technology standard management. After systematic evaluation on effectiveness, safety, economy and ethics, it suggested that the egg freezing with non-medical factors required careful consideration.

Egg Freezing; Non-medical Factors; Medical Ethics

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.32

电针治疗卵巢过度刺激综合征的最优参数筛选和机制研究(国家自然科学基金)：81503655

R-052

A

1001-8565(2016)05-0836-03

2016-07-27〕

**通信作者，E-mail:154824354@qq.com