胃癌手术并发症防治管理体会

李中强西峡县人民医院心胸肿瘤外科，河南南阳474500



胃癌手术并发症防治管理体会

李中强
西峡县人民医院心胸肿瘤外科，河南南阳474500

［摘要］目的探讨胃癌手术并发症的防治管理体会.方法分析该科2010年10月—2015年10月实施胃癌手术的122例患者术后并发症发生情况.结果术后合并吻合口瘘3例，术后功能性胃排空障碍3例，粘连性肠梗阻2例，肺部感染8例.分析并发症发生原因并提出各并发症中西医治疗的几点体会.结论胃癌根治术后易发生多种并发症，积极的预防和治疗是降低并发症的关键，对患者的预后和康复有重要意义.

［关键词］胃癌；并发症；防治管理

胃癌是外科常见恶性肿瘤之一，严重危害患者的身心健康，其全球发病率在恶性肿瘤中居第4位，死亡率率居第2位，每年全球范围内新发胃癌近百万例，其中约40%发生在中国［1］.胃癌可分为早期胃癌和进展期胃癌，早期胃癌预后较好，但临床症状不典型，体征不明显，绝大多数患者往往在就诊时已经进入进展期，我国早期胃癌诊治率低，局部进展期胃癌患者通过积极手术治疗，能够取得一定的积极疗效［2］.该科自2010年10月—2015年10月，手术治疗胃癌122例，术后吻合口瘘、功能性胃排空障碍、粘连性肠梗阻、肺部感染等重要并发症18例（13.1%）.现将防治心得体会总结如下.

1　临床资料

该组选择该科2010年10月—2015年10月收治的122例胃癌患者，男性92例，女性30例，男女比例3.07﹕1；年龄35～75岁，平均年龄（55±18.6）岁；60～75岁比例16.67%；全部病例均有上腹部疼痛及饱胀不适；部分合并有进食哽咽或吞咽不利（70.1%）；6例合并胃窦癌侵及横结肠及胰腺上缘；术前常规行胸及腹部64排增强CT、胃镜检查并活检；其中贲门、胃体癌90例，胃角癌10例，胃窦癌22例；其中毕I式吻合10例，胃空肠Roux-en-Y吻合18例，食管残胃吻合42例，食管空肠吻合50例，探查后未能切除者2例；胸腹联合手术82例，开腹手术40例，术后合并吻合口瘘3例（2.5%）；术后功能性胃排空障碍3例（2.5%）；粘连性肠梗阻2例（1.64%）；肺部感染8例（6.5%）；死亡1例（0.8%）.

2　胃癌根治术并发症分析

2.1吻合口瘘

文献报告发病率为3%～5%［3］，近年来，由于一次性吻合口器的广泛使用，吻合口瘘概率明显下降；该组为2.5%.吻合口瘘发生原因主要包括［4］：（1）切吻合口粘膜对合不良，吻合口使用后，挤压时吻合口粘膜对合欠；（2）切吻合后浆肌层加固，针距和宽度不合理，吻合张力过大，胃血管弓受损等造成吻合血运差；（3）切机体营养状况不佳，术前营养纠正不到位，贫血、低蛋白血症致组织愈合能力差；（4）切断瘤细胞残留或吻合口感染，有作者报道切断阳性不影响愈合.此外有学者认为瘘的发生与操作技术优很大关系，特别是吻合口技术.该次实践表明，吻合技术和患者的营养状况是吻合口瘘发生的主要原因，该组2例患者术前一般情况差，合并营养不良、贫血，且为乙型肝炎（大三阳），虽手术操作顺利，并推迟术后第7天进食，第10天仍发生吻合口瘘，究其原因，机体营养状态差，低蛋白血症，可能影响吻合口愈合过程；虽然手术操作无误，但延迟的吻合口进食后易发生瘘；该组另1例术前营养状况好；于术后第5天发生瘘，缝合技术的失误通常导致术后早起发生瘘.

2.2功能性胃排空障碍

即胃瘫.胃瘫常发生于术后开始进食或饮食改变时，胃肠减压可吸出大量胃液，超过1 000 mL/d，同时伴有腹胀、胸闷及上腹不适，持续时间长.一般认为，手术多种途径激活了交感神经系统而胃肠交感神经系统抑制性活动增强是产生术后胃瘫的主要原因，此外，迷走神经的损伤，胃肠道激素分泌和调节功能受到影响以及精神紧张、吻合口水肿，输出袢痉挛、水肿，饮食改变及变态反应等也是胃瘫发生的可能原因［5］.该组2例为胃窦癌，根治性远端胃大部切除术后发生胃排空障碍，发生原因可能为该术式改变了胃肠道的生理环境和胃肠道急速的产生机制，大量胆汁反流加重吻合口和残胃粘膜水肿，影响残胃排空功能的恢复.因此说明消化道的重建与胃瘫发生有密切关系，该组经过积极治疗，取得可喜的效果.

2.3粘连性肠梗阻

是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，较为常见，其发生率占各类肠梗阻的20%～40%.粘连性肠梗阻病因中，手术后粘连占主要地位.该组资料为1.64%；及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意义.值得注意的是，腹腔手术止血不彻底而形成的血肿，肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤粘膜，手套上未洗净的滑石粉等异物进入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流的放置，腹腔或腹壁切口感染等都是促成粘连的医源性因素，应注意预防.此外，术后早期活动和促进肠蠕动及早恢复，则有利于防止粘连形成.

2.4肺部感染

是胃癌术后又一常见并发症，由于高龄患者常合并有吸烟或慢性支气管炎病史，术中有时需要单腔通气，术后一旦不能有效咳嗽排痰，易发生肺部感染.另外，老年患者术后肠蠕动弱，恢复慢，若胃管引流不畅，胃液潴留误吸，导致吸入性肺炎，1例经积极治疗仍死于呼吸衰竭.其中5例术后肺部感染，经多次纤维支气管镜吸痰，症状缓解，其他2例术后咳嗽无力，排痰不畅，血氧分压下降至50 mmHg以下，立即气管切开，呼吸机辅助呼吸后治愈.

3　讨论

3.1预防吻合口瘘体会

（1）重视围手术期处理，术前纠正电解质紊乱，低蛋白血症及贫血.糖尿病患者控制血糖，术后禁食期间，除输液支持负氮平衡外.还可间断给病人输注人血白蛋白，促进吻合口愈合；（2）手工加固时，注意针距和边距的合理，我们认为原则上针距和边距在0.3 cm左右，针距宁偏窄而不偏宽；缝线宁偏紧而不偏松；（3）器械吻合时，浆肌层加固，或大网膜包绕吻合口，食管吻合端的荷包缝线必须扎紧于中心杆上，可在环绕结扎一圈，荷包缝线不易距断端过近，以免旋紧对合时荷包口被挤压豁开，以至吻合不全.吻合完成后应常规检查切下的组织环，尤其是食管侧是否完整，若有怀疑可以从胃壁切口深入手指探查吻合内壁以求证实，需要时加固吻合.术后5d仍有不明原因发热不退，应高度警惕瘘的发生，出加强抗感染治疗外，应延长进食时间，进一步行立位腹平片或口服美兰观察.一旦发生吻合口瘘，应立即畅通引流，全身营养支持治疗，吻合口瘘死亡率高达50%；（4）建议二次手术的情况：手术指征：①早期瘘（5d内）；②腹腔感染内有严重波及，腹膜炎症状尚不明显；③患者体质尚可耐受手术；④吻合口切除后有再吻合的条件.该组2例吻合口瘘保守治疗死亡，1例再次手术后治愈，因此2次手术会增加患者的疾苦，但存活率大大提高.

3.2功能性胃排空障碍治疗体会

（1）以保守治疗为主，主要采用禁食、胃肠减压、营养支持、维持水电解平衡，避免应用镇静剂和抗胆碱药.药物主要有多巴胺受体阻滞剂，如甲氧氯普胺和多潘立酮，甲氧氯普安疗效约为18%，高度警惕其锥体外系反应，多潘立酮疗效约为22%；（2）胍啶苯酰胺衍生物，如西沙比利、莫沙比利、普卡比利，其能加快胃肠蠕动，可使40%的患者缓解症状；（3）大环内酯类抗生素，主要为红霉素及其衍生物，对其胃肠道动力的影响越来越受到重视.红霉素治疗剂量为3～5mg/kg，溶于5%葡萄糖中，以5 m L/min的手段静脉点滴，2次/d，连续5d，具有快速纠正紊乱的胃电节律和改善胃的排空功能，联合用药，如莫沙比利与甲氧氯普胺联用，莫沙比利与多潘立酮联用，能更有效的改善胃瘫症状，缩短住院时间；（4）中药治疗，胃瘫属于中医“痞满、呕吐”范畴，治疗上要疏肝解郁、健脾益胃、行气止痛、消痞导滞，使肝气舒、脾气升、胃气降、积滞消、痞气去，则痛可止，诸症除.另外，可配以针灸治疗，双侧内关、足三里、上巨虚、公孙.操作为内关、公孙针用捻转泻法，中强度刺激，以病人能耐受为度.足三里、上巨虚针用平补平泻，留针30 min，1次/d.

3.3粘连性肠梗阻治疗体会

粘连性肠梗阻重要的是区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性.大部分的术后粘连性肠梗阻可保守观察，支持治疗7d，有的患者可延长至10d，通过临床表现和辅助检查判断未出现绞窄性肠梗阻的患者都可以保守治疗，尤其是炎症性肠梗阻，保守治疗时间可达20～30d.该组1例保守治疗效果欠佳，反复出现不全梗阻，通过手术治疗，梗阻缓解，1例通过保守治疗，解痉、抑酸及抗感染、营养支持治疗；在西医常规处理的基础上，辅以中医治疗.中医治疗：（1）加味大承气汤灌肠，2次/d（大黄30 g［后下］，莱菔子30 g，厚朴30 g，枳实30 g，芒硝30 g［溶］）；（2）针刺天枢、足三里、中脘、内关等，1次/d，30 min/次；（3）吴茱萸250 g加粗盐250 g炒至70°左右，加入20×30 cm大小布袋，凉至50°左右，由脐部向外周顺时针旋转外熨腹部，2次/d，30 min/次.

3.4防止术后肺部感染发生应注意

（1）术前进食，合并有幽门梗阻症状病人，术前3d洗胃，有慢性支气管炎病人给予抗感染治疗，术后督促并帮助咳嗽排痰，必要时支气管镜吸痰，防止肺不张，加强抗感染治疗；（2）术中尽可能双腔通气，或减少肺萎缩时间，术毕膨肺病挤压肺组织，避免术后肺微小不张；（3）胃管固定牢固，保持通畅，术后早期灌肠，促进肠蠕动恢复；（4）一旦发生呼吸功能不全，鼻导管吸氧不能维持正常的血氧分压，应及时气管切开或呼吸机辅助呼吸，一般一周后即可脱机［6］.

4　结语

胃癌手术有几个特点［7］：（1）患者年龄大，大多数有长期吸烟病史、合并慢性支气管炎、肺气肿或心肺功能差等并存病；（2）不同程度的上消化道梗阻症状，营养状态差，贫血，消瘦，血浆蛋白水平低下，组织修复能力差；（3）手术解剖步骤多，操作时间长，吻合技术要求精细、正确，这些均是导致术后并发症的因素，因此胃癌外科治疗的主要问题是术后并发症的防治.

该组术后发生合并吻合口瘘、功能性胃排空障碍、粘连性肠梗阻以及肺部感染并发症，该文对者四种并发症的发生原因进行分析，并总结其治疗体会，对今后临床上预防和治疗胃癌手术并发症具有指导意义.

［参考文献］

［1］孔哲. 2009-2012年杭州市胃癌发病空间统计分析［D］.浙江大学，2015.

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［3］吉慧亮.食管癌术后吻合口瘘患者的护理体会［J］.中国保健营养，2015，25（9）﹕189-190.

［4］刘文韬，燕敏.胃癌根治术后吻合口瘘原因及处理［J］.中国实用外科杂志，2013（4）﹕284-286.

［5］魏红霞，卢红元.胃癌术后功能性胃排空障碍相关危险因素分析［J］.海南医学，2015（7）﹕976-978.

［6］李爱玉，白晓兰，陈雅宏，等.胃癌患者全麻手术后肺部感染因素分析及对策［J］.中国保健营养，2014，24（4）﹕2153-2154. ［7］汪龙龙，王子卫.胃癌综合治疗的进展［J］.中国医学创新，2010（5）：192-194.

［中图分类号］R735

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）02（c）-0168-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.168

收稿日期：（2015-11-24）

Prevention Management Experience of Stom ach Surgery Com p lications

LI Zhong-qiang
Department of Thoracic Surgical Oncology，the people's hospital of Xixia couty，Nanyang，Henan Province，474500 China

［Abstract］Ob jective To explore the prevention management experience of Stomach surgery complications. Methods From October 2010 to October 2015，complications occurrence of 122 patients with gastric cancer surgery postoperative in ourdepartment were analyzed. Resu lts Postoperative，3 cases anastomotic fistula，3 cases functional gastric emptyingdysfunction，2 cases adhesion intestinal obstruction，8 cases pulmonary infection. This paper analyzes the reasons of complications and puts forward several treatment experience of Chinese and western medicine treatment. Conclusion Complications occurred after gastric cancer radical，active prevention and treatment is the key to reduce complications，which has a important significance to the prognosis of patients and rehabilitation.

［Key words］Gastric cancer；Complications；Prevention management