高血压前期分级诊断及防治研究进展

陶国高　刘桂岚广西壮族自治区隆林各族自治县人民医院内一科，广西隆林　533400

高血压前期分级诊断及防治研究进展

陶国高刘桂岚
广西壮族自治区隆林各族自治县人民医院内一科，广西隆林533400

高血压前期（PHT）的定义是指收缩压（SBP）为120～139 mmHg或舒张压（DBP）为80～89 mmHg的血压状态，PHT在人群中普遍存在，PHT是心血管病的独立危险因素之一。PHT诊断分级为两级：Ⅰ级PHT，血压水平为SBP 120～129 mmHg或DBP 80～84 mmHg；Ⅱ级PHT，血压水平为SBP 130～139 mmHg或DBP 85～89 mmHg。Ⅰ级和Ⅱ级PHT的临床意义明显不同，二者的干预措施可能不完全一样。目前PHT治疗的根本方法是以改变生活方式为主的综合治疗，以减低PHT的流行，阻止PHT向高血压发展，并减少心血管病的发生。本文对PHT分级诊断及防治研究进展进行综述总结，目的在于探讨PHT分级诊断的临床意义及其防治的干预方法。

血压；高血压前期；分级诊断；心血管病；早期干预

［Abstract］Prehypertension（PHT）is defined as systo1ic b1ood pressure（SBP）of 120 to 139 mmHg or disto1ic b1ood pressure（DBP）of 80 to 89 mmHg，the preva1ence of PHT is widespread in the popu1ation，PHT is an independent risk factor for cardiovascu1ar disease（CVD）.PHT is divided into two grades according to the different 1eve1s of b1ood pressure：gradeⅠPHT（BP：SBP 120-139 mmHg or DBP 80-84 mmHg）and gradeⅡPHT（BP：SBP 130～139 mmHg or DBP 85～89mmHg）.The c1inica1 significance of gradeⅡPHT is obvious1y different from the gradeⅠPHT，and their interventiona1 measure can not be a11 the same.Comprehensive 1ifesty1e modification are the primary mode of treatment recommended to decrease the preva1ence of PHT and to prevent PHT from c1inica1 hypertension and CVD.In order to exp1ore the c1inica1 significance of hierarchica1 diagnosis and its intervenient way，we wi11 discuss the research progress on hierarchica1 diagnosis，prevention and treatment of prehypertension in this artic1e.

［Key words］B1ood pressure；Prehypertension；Hierarchica1 diagnosis；Cardiovascu1ar disease；Ear1y intervention

现今高血压的监测和治疗手段十分完善，但其患病率在持续攀升，高血压是越治越多，接受药物干预的许多患者无法避免并发症的发生发展。而对高血压的早期预防、稳定治疗及保持健康的生活方式可使75%的高血压及其并发症得到预防和控制。因此，高血压的防治战线必须前移，从“防发病”前移到“防危险因素”，高血压前期（prehypertension，PHT）的新概念因此被提出。全球PHT患病率为30%～50%［1］，成人患病率约为50%，其远期并发症使患者寿命减少5年以上［2］。我国PHT患病率40%以上［3］，每年新增高血压者约1000万人，主要来源于PHT者［4］。PHT的出现与心血管病（cardiovascu1ar disease，CVD）的发生密切相关［5］，PHT者收缩压对运动呈过于明显的反应性升高，易导致心血管重塑，从而预示着CVD的发生［6］。

1　高血压前期（PHT）的概述

1.1血压（b1ood pressure，BP）分类定义标准［7］

以诊室血压（c1inic BP，CBP）为标准：①正常血压：SBP为90～119 mmHg且DBP为60～79 mmHg。②PHT：SBP120～139 mmHg或者DBP 80～89 mmHg。③高血压：SBP≥140 mmHg或者DBP≥90 mmHg或高血压已治疗。本文所述的血压相关定义均参照上述标准，高血压即指原发性高血压（除外特殊说明）；CVD包括心脏、血管、脑血管病及其相关疾病。

1.2PHT的定义及其内涵

PHT是指成年人无高血压病史及未使用降血压药物的情况下，诊室血压SBP为120～139 mmHg或DBP为80～89 mmHg的血压状态。2009年美国高血压协会［8］定义第一阶段高血压的血压水平为115～140/75～90 mmHg，2014年“美国高血压协会/国际高血压协会”社区高血压管理临床实践指南［9］将高血压分为三个阶段：①PHT→②高血压1级→③高血压2级。2015年中国台湾高血压管理指南［10］认为冠心病、糖尿病、合并蛋白尿的慢性肾脏病（chronic kidney diease，CKD）以及接受抗栓治疗预防卒中等患者的SBP≥130 mmHg或DBP≥80 mmHg时，考虑为高血压。原发性高血压的发病，一般均经过下列4个阶段［11］：①第1阶段PHT→②第2阶段高血压1级→③第3阶段高血压2级→④第4阶段高血压3级；其实PHT阶段己进入高血压范围，从PHT开始心血管系统已经出现异常改变且逐渐加重。

2　PHT的诊断

CBP血压值达到PHT诊断标准，排除继发性高血压、隐蔽性高血压（masked hypertension，MH）、高血压治疗后（BP＜140/90 mmHg）等情况后可做出PHT的诊断；并对PHT进行分级诊断；同时应该明确PHT是否伴随CVD的危险因素及是否合并靶器官损害。

2.1PHT诊断标准［7］

成年人在无使用降血压药物及高血压病史的前提下，CBP测量法非同日≥3次测量坐位上臂的SBP 为120～139或DBP为80～89mmHg，可以诊断为PHT。3～17岁的儿童与青少年，SBP或DBP≥P90（第90百分位数血压值），而且小于P95（第95百分位数血压值），可以诊断为PHT。12～17岁的儿童与青少年SBP ≥120 mmHg或者DBP≥80 mmHg，而且小于P95，亦可以诊断为PHT。

2.2PHT诊断分级

PHT诊断分级是对PHT人群的危险性全面评估及危险度进行分层，通过对PHT的分级，可以在临床上对此类人群进行全面评估并积极预防，降低其进一步发展为高血压及CVD的危险性。

PHT诊断分级分为两级：Ⅰ级PHT和Ⅱ级PHT。Ⅰ级PHT：CBP血压水平为SBP 120～129 mmHg或DBP 80～84mmHg；Ⅱ级PHT：CBP血压水平为SBP 130～139 mmHg或DBP 85～89 mmHg。

2.3PHT的鉴别诊断

有学者［12］认为：PHT有两种状态存在，即PHT稳定状态（目前公认的PHT）和PHT不稳定状态；白大衣性高血压可能是一种PHT不稳定状态，MH可能是一种PHT稳定状态；阵发性高血压、体位性高血压、运动性高血压可能是PHT的特殊表现形式。动态血压监测（ambu1atory b1ood pressure monitor，ABPM）结果显示［13］：诊室血压正常者中7.5%为MH，诊室血压为PHT者中29.3%为MH，ABPM可以在血压正常者和PHT者中诊断及识别MH，但有学者认为在血压正常者中用ABPM来筛查MH可能不恰当［14］。另有报道［15］41例CBP诊断为PHT的患者中，ABPM结果显示24例（58.5%）PHT为 MH（CBP为 120～139/80～89 mmHg，且ABPM为白天BP≥135/85 mmHg或者夜间BP≥120/70 mmHg），只有17例（41.5%）PHT才是真正的PHT（CBP为120～139/80～89 mmHg，ABPM为白天BP＜135/85 mmHg或夜间BP＜120/70 mmHg），ABPM能够鉴别真正的PHT及MH。

3　PHT诊断分级的术语

目前PHT诊断分级术语名称尚未统一，PHT通常分两级（Ⅰ级PHT和Ⅱ级PHT）［16］；或称一级和二级PHT；或称一期和二期PHT［3］；或称PHT低值亚组和高值亚组［1］；或称PHT1组和2组；或称第一阶段和第二阶段PHT［17］。为了方便论述，本文统一使用Ⅰ级PHT及Ⅱ级PHT这一分级术语。

4　PHT诊断分级的临床意义

4.1PHT分级与CVD发病风险密切相关

国外研究［18］发现，入组时为正常血压、Ⅰ级及Ⅱ级PHT的人群，10年后高血压的发生率分别为10.4%、37.3%和58.1%。另有研究［16］显示：Ⅱ级PHT患者发展为高血压的危险性为正常血压者3倍以上，临床CVD的危险性为正常血压者的2倍；Ⅰ级PHT患者出现CVD危险性为正常血压者的1.5倍。在35～64岁和65～94岁年龄组的Ⅰ级PHT人群中，其四年间发展成高血压的相对危险度（re1ative risk，RR）分别为4.1 和2.0，而Ⅱ级PHT者分别为11.6和5.5［19］。美国一项［20］研究结果显示：在正常血压、Ⅰ级及Ⅱ级PHT的男性人群中，其12年累积心脑血管事件发病率分别为5.8%、7.60%和10.1%；女性者分别为1.9%、2.8%和4.4%；Ⅰ级及Ⅱ级PHT人群心脑血管病的RR分别为1.3～1.5及1.6～2.5。Liszka等［21］研究结果显示：PHT人群、Ⅰ级及Ⅱ级PHT人群心脑血管事件发生的RR分别为1.32、1.24及1.42。我国研究结果［22］显示：正常血压、Ⅰ级和Ⅱ级PHT中年人群，10年后分别有22.2%、44.7%和64.7%成为高血压患者；Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群10年的心血管发病危险分别增加了54%和72%［23］。另一项研究表明Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群7年的心脑血管发病危险分别增加了69.8%和187.6%［24］，Ⅰ级PHT者7年脑卒中和冠心病发病的RR分别为1.9和1.5，Ⅱ级PHT者的RR分别为3.3和2.7［25］。吴寿岭等［26］研究结果显示I级和Ⅱ级PHT人群2年内高血压发生率分别为27.2%和43.8%，提示PHT者基线血压越高，高血压发病危险性越大。国内荟萃分析显示［27］：PHT显著地增加CVD、冠心病及中风死亡的风险，其RR分别为1.28、1.12及1.41；亚组分析显示Ⅱ级PHT明显增加CVD死亡率（RR1.28），PHT人群CVD死亡风险的增加主要是Ⅱ级PHT所致，Ⅰ级PHT不增加CVD死亡率。

4.2PHT分级与伴随的CVD危险因素水平

黄裕立等［1］报告Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群合并的CVD危险因素存在明显差异，Ⅰ级PHT人群主要表现为体质量指数（body mass index，BMI）增加和空腹血糖（fasting p1asma g1ucose，FBG）异常，Ⅱ级PHT人群的BMI和FBG异常进一步增加，同时伴随着血脂代谢紊乱和高尿酸血症等危险因素的出现。杨文等［28］研究结果显示：年龄、男性比例、BMI、腰围、脉压差、总胆固醇（tota1 cho1estero1，TC）、FBG及三酰甘油（trig1ycerides，TG）等平均水平在正常血压、Ⅰ级和Ⅱ级PHT等三组之间比较差异具有统计学意义，而且Ⅱ级PHT组者＞Ⅰ级PHT组者＞血压正常组者。

4.3PHT分级与颈动脉内膜中层厚度（carotid artery intima media thickness，CIMT）、颈动脉粥样斑块形成

CIMT是动脉粥样硬化（Atheriosc1erosis，AS）的窗口，是亚临床AS及早期大动脉硬化指标，是CVD独立预测因素，与高血压、脑梗死关系密切。朱颖等［29］报告Ⅰ级及Ⅱ级PHT者颈动脉粥样斑块检出率为31.1%及49.0%，Ⅱ级者高于Ⅰ级者；Ⅰ级和Ⅱ级PHT组发生斑块的风险分别增加24%和69%，提示Ⅱ级PHT者发生颈动脉斑块的风险高于Ⅰ级者。PHT者合并CIMT增厚和颈动脉粥样斑块增多，进一步分析发现Ⅱ级PHT者上述变化更为突出，其CIMT均值和颈动脉斑块检出率高于正常血压组，Ⅰ级PHT者与血压正常组的差异无统计学意义［30］。

4.4PHT分级与新发颈动脉粥样斑块

国内朱颖等［31］研究无颈动脉粥样斑块者2353例，随访2年，结果显示：新发颈动脉斑块检出率为15.0%，正常血压、PHT和高血压组新发颈动脉斑块检出率分别为7.9%、15.5%和19.9%，组间差异有统计学意义；其中Ⅰ级及Ⅱ级PHT组新发颈动脉粥样斑块检出率为14.5%及17.1%（P＜0.05），Ⅰ级和Ⅱ级PHT组新发颈动脉斑块的风险均增加，其比数比（odds ratio，OR）分别为1.676和1.731。

4.5PHT分级与终末期肾病（end-stage rena1 disease，ESRD）

Huang YL等［32］荟萃分析（校正多种合并危险因素）结果显示：PHT人群ESRD的发生风险增加59%，Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群ESRD的发病危险分别增加了44%和102%。结果证实PHT是发生ESRD的独立危险因素，显著地预测更高的ESRD风险，这种风险在Ⅱ级PHT组更甚。

4.6PHT分级与糖化血红蛋白

石丹等［30］研究发现：正常血压组、Ⅰ级和Ⅱ级PHT组人群的糖化血红蛋白分别为（5.81±3.09）%、（5.80± 0.48）%、（6.13±0.81）%，Ⅱ级PHT组高于血压正常组，Ⅰ级PHT组与血压正常组的差异无统计学意义。有研究［1］显示Ⅱ级PHT人群的FBG受损比例（23.8%）及FBP水平（6.07±2.05）mmo1/L均高于Ⅰ级PHT组者［18.5%及（5.52±1.91）mmo1/L］。上述研究结果提示Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群的糖代谢能力存在差异，Ⅱ级PHT组人群的糖代谢能力已经降低。

4.7PHT分级与白细胞（white b1ood ce11，WBC）

WBC与高血压及其并发症的发生发展密切相关，PHT人群中WBC随着SBP升高而增加，Ⅰ级和Ⅱ级PHT组WBC升高（≥8.35×109/L）是正常血压者的1.14和1.50倍，校正多种因素后上述关联仍存在［33］。

4.8PHT分级与非高密度脂蛋白胆固醇

非高密度脂蛋白胆固醇作为血脂第二指标，同时反映了TG和低密度脂蛋白胆固醇（1ow density 1ipoprotein cho1estero1，LDL-C）的风险，对心血管的预测效能比LDL-C更显著，对于PHT者血脂健康的反映更方便、更客观。吴学丽［34］报告正常血压、Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群非高密度脂蛋白胆固醇水平分别为（2.33±0.45）、（3.38±0.76）和（5.01±0.68）mmo1/L，且Ⅱ级PHT组者＞Ⅰ级PHT组者＞血压正常组者。

4.9PHT分级与脉搏波传导速度（pu1se wave ve1ocity，PWV）

PWV是检测AS及动脉弹性减退的无创性指标，敏感反映早期AS，对高血压、AS及CVD的发生发展有重要的预测价值。王义等［35］研究显示：正常血压、Ⅰ级和Ⅱ级PHT者臂踝脉搏波传导速度（brachia1-ank1e PWV，baPWV）分别为 1322.19、1456.27及1544.78 cm/s，三组中baPWV≥1400 cm/s的检出率分别为26.4%、49.3%、64.2%；Ⅰ级和Ⅱ级PHT均是baPWV≥1400 cm/s的危险因素，其OR值为2.70和4.56。Ⅱ级者已存在大动脉弹性减退，与高血压者相当；Ⅰ级者大动脉弹性良好，与正常血压者相当［36］。

4.10PHT分级与静息心率（resting heart rate，RHR）

有研究［37］显示：正常血压、Ⅰ级及Ⅱ级PHT组的RHR分别为（70.8±9.3）、（76.7±11.2）及（81.2±8.7）次/分，表现为Ⅱ级PHT组者＞Ⅰ级PHT组者＞血压正常组者，结果证实PHT者已存在RHR增快，Ⅱ级PHT者RHR明显快于Ⅰ级者；RHR加快是PHT者进展为高血压的独立危险因素［38］。

4.11PHT分级与艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者的急性心肌梗死（acute myocardia1 infarction，AMI）

国外［39］分析了退伍军人中“伴随HIV感染的血压正常、Ⅰ级及Ⅱ级PHT者”与“无HIV感染的正常血压、Ⅰ级及Ⅱ级PHT者”AMI发生情况，结果显示：无HIV感染的正常血压、Ⅰ级及Ⅱ级PHT者发生AMI的风险比值分别为1.00、0.99及1.30；HIV感染的血压正常、Ⅰ级及Ⅱ级PHT者发生AMI的风险比值分别为1.28、1.60及1.81。结果提示HIV感染PHT者的血压水平与其AMI风险相关，HIV感染Ⅱ级PHT者的AMI风险可能高于HIV感染Ⅰ级PHT者。

4.12PHT分级与MH

MH在人群中普遍存在，与持续性高血压有同样的危险因素和相似的血压状态，对心脑肾等器官均有损害，不易被发现，严重危害人群健康，其预后不良。83.8%的MH符合PHT，34.1%的PHT能诊断为MH，其中Ⅰ级PHT者MH发生率为26.5%，Ⅱ级PHT者MH高达51.7%［14］。

4.13PHT分级与代谢综合征（metabo1ic syndrome，MS）

MS是CVD发病的主要危险因素，各组分有协同升压作用。Ⅱ级PHT是MS的主要组分之一［7］，Ⅰ级PHT则否，在诊断MS方面，Ⅱ级PHT与Ⅰ级PHT的临床差别显而易见。

5　PHT的干预治疗

PHT的干预方法有非药物干预和药物干预，干预方法目前没有统一的认识。《中国高血压防治指南2010》［7］未涉及PHT的干预，只强调伴有肾脏疾病、糖尿病、冠心病、心力衰竭、MS、脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般要求BP＜130/80 mm Hg。《中国脑血管病一级预防指南2015》［40］推荐：PHT者应积极建立健康生活方式并每年筛查血压；伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或CKD者应给予降压药物治疗。国内9.0%的医师建议PHT者改善生活方式，不用药物治疗；7.4%的医师提倡改善生活方式，同时建议开始药物治疗；83.6%的医师认为合并多种CVD或危险因素、糖尿病、肾脏疾病的高危患者，在改善生活方式的同时，及早进行积极的药物治疗［41］。2015年中国台湾高血压指南［10］指出：冠心病、糖尿病、合并蛋白尿的CKD以及接受抗栓治疗预防卒中等患者，经3个月生活方式调整后其BP＞130/80 mmHg，应开始药物降压。2014年日本高血压指南［42］建议：PHT高危者强调改善生活方式，同时也应启动药物降压；高血压合并糖尿病、有蛋白尿的CKD者BP≥130/80 mmHg时，应开始药物降压使BP＜130/80 mmHg。美国2014年成人高血压管理循证医学指南［43］提出在＜60岁或者在≥18岁的CKD和糖尿病患者中，BP≥140/90 mm Hg时开始药物治疗，PHT者不建议药物降压。2013年欧洲高血压指南［44］也不建议Ⅱ级PHT者（含高低危者）给予药物降压，只推荐改变生活行为方式。2015年加拿大高血压教育计划建议［45］：第1次访视血压为Ⅱ级PHT者，则建议每年访视1次，不建议药物降压，只进行健康行为管理。

6　PHT与高血压的零级预防和一级预防

高血压的防控仅有三级预防是不够的，还应建立零级预防的概念，PHT的提出有助于把高血压的防线推向零级和一级预防，零级预防和一级预防能预防大部分的CVD［46］。高血压的零级预防是防止总人群高血压危险因素的发生及流行，如全国控烟及无烟空气法、法定禁烟令、限制卷烟焦油含量、限制高饱和脂肪及高钠饮食、适当体育运动、保持BMI正常等措施［47］；一级预防是在高血压未发病时消除或控制其危险因素，如戒烟治疗、提高烟草消费税；控制糖尿病、血脂异常、超重与肥胖等措施［46］。

综上所述，PHT人群己存在血管功能和结构异常，增加CVD风险，主要危害是发展为高血压及其引发的靶器官损害、心脑血管事件。Ⅰ级PHT和Ⅱ级PHT人群合并的CVD危险因素、进展为高血压及发生CVD的的风险存在显著差异，Ⅱ级PHT具有更高的临床疾病风险，这些差异除了基础血压的影响之外，合并CVD危险因素的差异亦有重要的影响。诊断PHT时要做好分级诊断，PHT与MH有较高的重叠性，应注意鉴别。PHT者是必须干预的，目前推荐生活方式干预，药物干预有待进一步研究验证。干预措施要遵循个体化原则，生活方式干预是基础，但不仅限于生活方式干预等非药物治疗，必要时需配合药物降压。Ⅰ级和Ⅱ级PHT人群的干预措施可能不完全一样，对Ⅱ级PHT人群更需积极且强有力地干预。PHT常与CVD危险因素并存，危险因素的聚集及亚临床靶器官损害比其血压本身更可怕，应及早控制其危险因素与亚临床病变，避免发生器官损害及其相关临床疾病。我国是脑卒中大国，高血压患者发生脑卒中和心肌梗死比例为5～8∶1（西方为1∶1），预防脑卒中主要手段是充分降低高血压者的血压水平。我国预防CVD应始于PHT阶段，PHT人群是CVD防治工作的重点人群，对于PHT者，应在改善生活方式的同时，及早进行积极药物降压治疗，控制血压＜130/80 mmHg，与将来发生高血压后再控制血压＜140/90 mmHg相比，可能获益更大，更好地预防脑卒中。

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Research Progress of hierarchical diagnosis，Prevention and treatment in PrehyPertension

TAO GuogaoLIU Guilan
The First Department of Interna1 Medicine，the Peop1e's Hospita1 of Long1in Various Nationa1ities Autonomous County in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Long1in533400，China

R544.1

A

1673-97O1（2O16）11-O158-O6

2016-01-07）