临床病理讨论在神经系统疾病病理学教学中的作用

段泽君，齐雪岭

首都医科大学三博脑科医院病理科，北京100093

临床病理讨论在神经系统疾病病理学教学中的作用

段泽君，齐雪岭

首都医科大学三博脑科医院病理科，北京100093

病理学是介于基础医学与临床医学之间的桥梁学科，虽是基础课程，却带着明显的临床学科特征。病理学教学不仅仅局限在教会学生病理学的基础知识，还应培养学生的临床思维、整合知识及获取知识的能力。在神经系统病理学教学中应用临床病理讨论的形式进行，采用PBL教学模式，不局限于传统的组织形态学，重视分子生物学在病理学的作用，密切结合临床病史及影像学改变，同时阅读相关文献，做到与时俱进。这样的病理学教学模式课程内容丰富、新颖、先进，能够充分调动学生的学习及参与的积极性，活跃课堂氛围，取得比较好的教学效果，同时也促进教师的自我学习和提高，有助于病理学教师专业水平的提高。

临床病理讨论；病理学教学；神经系统

病理学是介于基础医学与临床医学之间的桥梁课程，是以研究疾病发生发展规律、阐明疾病本质的一门医学基础学科，以研究患病机体组织形态结构改变为主要学习内容，是医学生基础医学教育的重要组成分布，是临床医生的重要必修课程，同时也是病理学研究生必须深入研习的课程。病理学的主要任务是为学生学习后续临床医学课程打下重要的理论基础，疾病的病理学改变与疾病的发生发展，乃至患者的临床表现密切相关。病理学理论知识内容抽象、繁杂，以形态学为其重要的组成部分，传统的教师讲授为主的教学方法，学生处于被动接受的地位，对于形态学记忆理解困难，也不容易激发学习兴趣，更难以发挥主观能动性。不利于学生把所学的病理学知识学以致用，理论联系实际，提高学生分析问题和解决问题的能力，达不到好的学习效果。因此，采用临床病理讨论式的病理教学方式，能够充分调动学生学习的主观能动性，培养良好的临床思维。医学各门学科之间都是相互交织联系的，临床病理讨论式在病理学教学中不仅能够让学生很好地掌握病理学知识，同时对掌握其他学科的知识、整合各学科知识也有着重要的作用。该文结合自身病理学教学实践及其他学者的教学经验，对临床病理讨论在神经系统教学过程中的作用进行讨论。

1　临床病理讨论中采用PBL教学模式

病理学是基础医学中的一门以形态学为基础的学科，同时它作为桥梁性的学科，病理学和临床各学科有着密切的联系。病理学是大学的基础课程之一，一般设置在大学的第二年，学生对基础医学知识的学习有了一定程度的铺垫，同时又与临床开始接轨，使得学生对涉及临床病例的部分非常好奇。在研究生阶段的病理学教学，可能更多的是临床病理，与基础病理相关，却与临床联系又更加的紧密，而且各系统的专科病理区分非常明显。1969年美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创的以问题为基础的学习法（problembased learning，PBL），即以问题为中心的学习或基于问题的学习模式。PBL教学模式强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力，以成为近年来国际流行的一种教学模式。在神经系统疾病的病理学教学中采用临床病理讨论的教学方式，通过课堂临床病例讨论完成，采用PBL的教学方式。PBL教学方式在临床病理讨论中具有明显的优势，主要体现在，一方面加深对已学病理学理论知识的理解，另一方面还要将其运用于临床，解释临床表现。而且，在分析病例的过程中可以锻炼学生分析问题、解决问题的能力良好的医学思维方式，不仅对疾病病理学改变认识深刻，而且对整个疾病本身也能更加深刻的认识。PBL教学在临床病理教学中有很大的推广和应用价值。

2　重视传统形态学与现代分子生物学融合

病理学是一门以组织形态学为基础的学科，组织形态学是灵魂。伴随对几疾病研究的不断进展，分子生物学的信息在临床病理诊断中占据着重要的地位。有些疾病的诊断必须要结合相关分子生物学的改变，同时也是疾病机制研究的基础。随着临床对病理的要求不断提高及病理学的不断发展，要求病理诊断不仅仅是给出疾病的组织形态诊断，同时也需要提供与疾病治疗及预后的相关分子生物学信息，尤其是恶性肿瘤，例如最广为人知的弥漫性大细胞淋巴瘤的治疗需要了解肿瘤CD20的表达情况，因为涉及到靶向治疗药物“利妥昔单抗”的选择应用问题。

2.1病理形态学

病理学是以形态学为基础，组织形态学是其最根本的核心成分，是病理学的灵魂。在病理教学中一定要避免过多的文字，生动的图片更加直观生动地说明问题，让学生理解起来更加直观，结合图片对病理形态学进行讲解，能够起到事半功倍的效果。借用现代化的仪器将病理切片扫描成数字切片，教学前发给学生，让他们有时间对病例的组织形态学仔细观察，充分思考。在长期的病理学习及临床病理工作中认识到，其实病理组织形态学看似难学，实则简单，可用四个字进行概括“看图说话”，根据形态学给出的信息，得出自己初步考虑、鉴别及推测，然后辅助其他的手段最终得出结论。通过对于形态学的理解和记忆远远要比文字和符号更快、更深刻，有些典型疾病的病理学改变，可能只需要见过一次就能记忆终身。例如，第四脑室形成菊形团的胶质神经元肿瘤，WHOⅠ级，其属于中枢神经系统罕见肿瘤，但具有典型的形态学改变，包括神经细胞性“菊形团”和（或）围血管假“菊形团”结构，以及典型毛细胞型星形细胞瘤成分。典型病例的病理形态学能让学生直观地认识疾病的病理学特征，不仅容易记忆，而且很容易对肿瘤组成结构进行了解。

2.2分子生物学

随着病理学的不断进展，人们对疾病的研究越来越深入，分子生物学的相关信息，在病理学上占据着不可忽视的地位。在临床病理教学中，教师不要局限于基础病理组织形态学的教学，而应该结合疾病的分子生物学知识，这样能够充分地让学生们了解知识的进展，对疾病的分子生物学改变及机制的了解都有很大帮助。分子生物学的信息不仅在肿瘤的病理诊断中起着重要的作用，例如神经系统肿瘤中发生在婴幼儿的非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤的诊断需要结合INI1基因的改变，绝大多数可以说几乎所有的非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤都村子INI1基因的突变或缺失。同时对于肿瘤的分子病理诊断、临床治疗和预后评价均具有重要的作用，随诊对肿瘤的分子遗传学的不断研究和发现，在2016年版的神经系统肿瘤WHO中对于肿瘤的分类加入了分子分子遗传学的内容，要求肿瘤的报告中需要包含分子学内容，例如少突胶质细胞瘤，WHOⅡ级，IDH突变型，1p19q联合性缺失。而胶质瘤当中IDH1/2的突变对已肿瘤的预后有着甚至优于WHO分级的优势，IDH野生型的WHOⅡ级的星形细胞临床预后类似于WHOⅣ级的胶质母细胞瘤。

病理组织形态学及分子生物学在临床病理诊断中均有着重要的作用，在做出病理诊断时既不是单纯的组织形态学诊断，同时需要结合相关分子生物学的信息，做出综合性诊断。分子生物学在一些疾病的诊断、治疗药物选择及临床预后评价中都着重要的作用。传统组织形态学基础上，结合分子生物学检测才是将来病理诊断最合理的诊断模式。这样的结合先进分子生物学的病理学教学，可以让学生们认识到病理学的先进性，多学科的合作性，病理学在疾病机制研究的重要性。

3　紧密结合临床及影像学

临床病理不同于基础病理，临床病理诊断需要综合其他结合临床信息实际情，包括临床病史及实验室检查。对于临床资料的需求，能够帮助学生培养临床思维，将病理科临床紧密联系起来。这不仅对于本科生的后续临床学科的学习，还是对于研究生临床病理专业知识的学习，都有着重要的作用。很大一部分肿瘤有着相对特定的发病部位、年龄及性别分布。如中枢神经肿瘤中的髓母细胞瘤，主要发生在儿童和青少年，而且发生在颅后窝小脑。实验室检查同样有着重要的作用，中枢神经系统的生殖细胞肿瘤中，内胚窦瘤往往甲胎蛋白高，绒癌缺失HCG增高，手术前的实验室检查在协助病理诊断中有重要意义。与此同时，在中枢神经系统疾病中，影像学占据着不可替代的地位，结合影像学的改变可以让诊断更有依据。

3.1临床病史

临床病理不同于基础病理，它更多的是需要结合临床实际情况，给出的临床病理诊断。神经系统是一个独特的系统，在整个人的构成中，占的体积小，却发挥着重要的作用，占据指挥中枢的重要地位。首先不同部位的肿瘤，因其累及的部位不同，将导致相应的临床症状，同时因为大脑的不同区域其行使的功能不一，病变累及时也同样表现出不同的临床表现。大脑功能区的病变，导致相应感觉或运动功能的障碍。发生在儿童及青少年的难治性癫痫相关与多种疾病有关，常见的原因有皮质发育畸形、海马硬化、癫痫相关低级别肿瘤、血管畸形及瘢痕等，其中肿瘤占难治性癫痫手术病例的很大一部分。例如：尹××，男性，14岁，发作性抽搐3个月。MEG：右侧中央区附近少量尖波放电。头部MRI：右额叶异常信号影，T1低信号，T2高信号，增强后无明显强化。病理诊断为胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT），WHOⅠ级。神经系统癫痫相关性肿瘤主要累及皮层，常累及颞叶和海马，临床床表现出难治性癫痫或长期癫痫病史，如在诊断癫痫相关的肿瘤时，需要关注患者年龄、临床表现及病程及肿瘤部位，对于年纪大的患者，缺乏长期的慢性癫痫病史，这时候诊断癫痫相关的肿瘤时，就不太合适了。这样的临床病理讨论的病理教学，学生能够很快的了解该肿瘤的临床特征，结合组织形态学改变，以临床表现为基础推测肿瘤类型，与其他疾病类型进行鉴别，最后综合病理组织形态学，综合分析，得出正确诊断。既培养了学生们的临床思维，也有利于病理知识的学习，明白医学各学科间其实密不可分。

3.2影像学

在CNS肿瘤病理诊断分析中，离不开影像学的支持。中枢神经系统疾病的诊断更看重病理与临床及影像学三结合。影像学改变能够帮提供很多信息，它出现的是关于肿瘤部位的黑白图片，图片总是能够引起学生们的注意及兴趣。影像学首要是提供肿瘤的发病部位，不同部位其肿瘤的类型存在差别，如如果为松果体区的占位，可能更多是考虑松果体原发的肿瘤。有些时候影像学也能帮助进行疾病的诊断及鉴别诊断，如毛细胞型星形细胞瘤多表现为囊实性且增强后有强化，而WHOⅡ级的星形细胞瘤影像学几乎不存在强化，影像学对于这两种类型的肿瘤鉴别中有一定的意义。例如：患者谢××，男，3岁，走路不稳2月，间断性呕吐3 d。患儿2月前无明显诱因出现走路不稳，双下肢活动迟缓，容易摔跤，头向左侧偏。3 d前突然出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐呈喷射性。头部MRI：第四脑室内稍长T1、长T2信号肿块，增强后出现不均匀密度，其内可见强化坏死区，幕上脑室扩张，小脑脑干受压。病例诊断为毛细胞型星形细胞瘤。但也存在一些疾病存在类似的影像学表现，MRI上显示环形强化的水肿病灶，其可能是胶质母细胞瘤细胞，也可能是转移癌，亦可能是良性非肿瘤性病变如炎性肉芽肿性病变或脱髓鞘。

4　文献检索及阅读

相信，无论是在病理还是在其他的医学专业的工作中，大家都离不开文献的阅读，书本上的知识多数是很难满足工作侧需求，学科不断发展，知识不断更新，我们需要做到与时俱进。信息网络的发展，大量的信息不断涌现，学科时时刻刻都在更新，这需要我们不断的学习。纵观病理的发展史，许多疾病病理诊断是不断被发现和提出的。在神经系统疾病的诊断中，我们会遇到很多我们意想不到的状况，比如，有时可能会遇到某些罕见及少见的病例，遇到这种情况可能我们在现有的书籍上难以查询到或者只是很简单的提及而已，或者组织形态呈现出特殊性改变的常见肿瘤，这时候后就需要我们去查阅相关文献，去仔细了解，最终综合文献上查阅到的信息，结合该病例的组织形态学及分子生物学改变，给出合适的病理诊断。大学生及研究生的学习，大部分可能是需要自学的。在病理学的教学中遇到有些问题，我们可以例举文献，向学生展示更多的依据去教育他们、说服他们。也教会学生在遇到困难可以查阅相关文献，更深地去了解某个疾病及其最新的进展。文献阅读帮助教会学生获取知识、紧跟时代发展、了解学科前沿。

综上所述，在神经系统经的病理学教学过程使用临床病理讨论的教学形式有利于激发学生的学习兴趣、培养学生分析问题和解决问题能力，加强基础理论和相关学科知识的联系，提高学生的综合素质、促进教师教学能力与水平的提高等都大有裨益，是学习病理学的有效方法。在临床病理教学中采用PBL教学模式，更能调动学生的积极性。组织形态学结合分子生物学，综合临床及影像学信息，在神经系统疾病的诊断中有着重要的作用。在教学中结合这些，不仅能够让学生认识到病理诊断的严谨性，也能让学生认识病理学不是一门单纯的基础学科，它是一门多因素的集合点，且是不断发展、与时俱进的。对于基础学习中的学生不仅有利于对疾病病理学的掌握同时有利于对疾病本身的认识，能够做到基础学科与临床的联系，了解疾病的病理学发病基础；对于研究生也就是将来即将走向病理诊断工作岗位的学生来说，临床病理讨论能够更好地去认识疾病的病理、临床及影像学三方面的表现，因为在日常的诊断过程中，三者的结合才能有助做出最准确的诊断。

［1］苏金玲，姜希娟，马东明，等.案例式教学在病理学教学中的应用初探［J］.中国高等医学教育，2011（2）：91-92.

［2］王爽，赵亮，周军，等.改革病理学教学方法的实践与思考［J］.山西医科大学学报：基础医学教育版，2010，12（10）：965-967.

［3］向德兵，牟江洪，李昱，等.PBL教学模式在临床-病理讨论课中的应用［J］.山西医科大学学报：基础医学教育版，2006，10（5）：455.

Effect of Clinical Pathology Discussion in the Pathology Teaching of Nervous System Disease

DUAN Ze-jun，QI Xue-ling
Department of Pathology，Sanbo Brain Hospital of Capital Medical University，Beijing，100093 China

The pathology is a bridge discipline between the basic medicine and clinical medicine，and it is a basic course but with obvious clinical subject characteristics，the pathology teaching is not only limited to teaching the students basic knowledge of pathology，but also can train the clinical thinking，integrating knowledge and obtaining knowledge abilities of students，we should carry out the nervous system pathology teaching in the clinical pathology discussion form，adopt the PBL teaching model，not limited to the traditional histomorphology，paying attention to the role of molecular biology in pathology，closely observing the clinical disease history and imaging changes，read related literatures and keep up with the times.The course content of the pathology teaching model is rich，novel and advanced，which can fully motivate the enthusiasm of leaning and participation of students，activate classroom atmosphere，obtain a better teaching effect，promote the self-study and improvement of teachers and contributes to improvement of professional level of pathology teachers.

Clinical pathology discussion；Pathology teaching；Nervous system

R36

A

1672-5654（2016）09（c）-0113-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.27.113

段泽君（1985.3-），女，湖南常德人，硕士研究生，主治医师，研究方向：病理诊断。

齐雪岭（1969.11-），女，河北人，本科，主任医师，研究方向：神经病理，E-mail：xszqxl@sohu.com。

（2016-07-02）