宫腔镜手术诊治宫腔粘连的临床效果分析

班清媚 胡庆兰 崔艳萍

广东省清远市妇幼保健院妇科( 511515)

·经验交流·

宫腔镜手术诊治宫腔粘连的临床效果分析

班清媚 胡庆兰 崔艳萍

广东省清远市妇幼保健院妇科( 511515)

非意愿妊娠人工流产术和反复人工流产术等导致的宫腔粘连对育龄妇女生殖健康造成严重危害。为提高宫腔粘连的诊治水平，对本院宫腔镜手术诊治的宫腔粘连102例临床资料进行回顾性分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年6月～2014年3月本院妇科宫腔镜手术诊治宫腔粘连妇女102例。患者平均年龄27(18～40)岁。 102例中有宫腔手术操作史98例，包括早孕人工流产史10例；中孕引产清宫史10例；大月份引产后胎盘残留清宫术2例 ；流产刮宫史76例(包括早孕人工流产不全、稽留流产、药物流产不全)，其中流产刮宫1次15例，2次35 例， ≥3次26例。月经量减少67例；闭经21例，闭经时间2～7月。病程2～12个月。不孕23例 ，习惯流产8例。有生育要求者32例。所有病例均因月经异常或不孕来本院就诊，妇科检查子宫大小正常，盆腔内未发现其他异常，激素水平测定正常。 所有患者术前常规行B超检查，了解宫腔形态和内膜情况。

1.2 宫腔粘连的诊断标准

超声诊断：子宫内膜变薄、不连续，与周围肌层分界不清及宫腔不同程度的分离，宫腔内见不规则的低回声或强回声带。根据美国生殖协会评分标准：①宫腔粘连范围 <1/3为1分，1/3～2/3为2分，>2/3为4分；②薄膜样为1分，薄膜样至致密粘连之间为2分，致密粘连为4分；③月经正常为0分，月经微量2分，闭经为4分。粘连程度[1]： I级(轻度) 1～4分，II级(中度)5～8分，III级(重度)9～12分。

1.3 治疗方法

手术时机选择月经干净3～7d (闭经病例随时手术)。采用连续灌流单极宫腔镜电切术，5%葡萄糖液作为膨宫介质，膨宫压力80～120mmHg(1mmHg=0.133kPa)，流速145～150ml/min，功率80～90W。术前4～6h于阴道后穹隆放置米索前列醇0.4mg(排除米索前列醇禁忌证)软化宫颈。采用持续性硬膜外麻醉(宫腹腔镜联合手术者选择气管插管全麻)。手术以减少对正常的组织损伤，尽可能保护原有的子宫内膜,恢复宫腔为主。 中、重度粘连者，在B 超或腹腔镜的全程监护下行宫腔镜手术分离。术后给予抗生素预防感染2～5d，同时术后立即放置IUD, 或置FoLey导尿管，根据宫腔大小注入生理盐水3～6ml形成球囊于宫腔，3～7d后取出予放置IUD，同时给予雌激素(6～8mg/d)促子宫内膜修复治疗。轻度粘连术后给予雌激素2mg/d。 术后1、2、3、6、9、12个月门诊随诊，了解月经恢复及子宫内膜情况。术后3个月再次宫腔镜检查，决定是否继续放置IUD及雌激素治疗。对于月经恢复较理想者3个月后停药及取出IUD。再次粘连或残留粘连者再次行粘连分离，重复上述治疗3个月。

2 结果

2.1 治疗效果

36例评分3分、14例评分5分者膜性粘连分离术后给予预防感染及雌激素修复内膜治疗，30例粘连评分8分放置IUD治疗3个月，随访复查效果良好，宫腔均恢复正常，除4例仍月经量少，其余患者月经量均恢复正常。12例重度宫腔粘连(5例9分、7例12分)分离术后放置IUD联合雌激素治疗3个月后行宫腔镜复查：8例宫腔基本恢复(3例由9分降为3分、2例由9分降为2分、3例由12分降为4分)，4例(12分)恢复不满意，出现复发性粘连(10分)，宫腔镜下见宫体前后壁呈柱状粘连，两侧壁及宫角部仍未能暴露，月经未恢复。重复以上治疗3个月，仍有2例出现复发性粘连，粘连程度较前减轻(评分8分)，月经恢复，但仍少于正常月经(<30ml)。本资料4例重度宫腔粘连中2例(12分)予2次分离手术成功，均于第一次分离术后予大剂量雌激素修复子宫内膜3个月后，宫腔镜复查见宫腔粘连程度降低转为中度(8分)，而使第二次粘连分离手术效果满意。10例重度宫腔粘连(12分)及2例复发性粘连(10分)，予分离术后宫腔放置球囊导管3d，取出再放置IUD联合雌激素治疗3个月后，宫腔恢复正常4例，基本恢复8例，月经恢复正常7例，5例月经微量，无复发性粘连出现。治疗效果优于分离术后联合IUD放置术联合雌激素治疗。有生育要求者32例，术后6～12月自然受孕18 例，妊娠率 56.2 %；8例发生稽留流产，10例妊娠足月。

2.2 宫腔粘连分离手术并发症发生情况

本文102例中无子宫穿孔、宫腔感染、气体栓塞等并发症发生，但重度粘连分离术中有4例(3.92%)发生水中毒，出现血压降低、恶心、呕吐、烦躁不安继而出现意识淡漠、双肺闻及湿啰音症状而立即停止手术，术后严密观察，给予地塞米松、速尿、3%氯化钠等及时处理，患者恢复良好。此4例手术时间为40～60min，灌流量负欠量800～1500ml。

3 讨论

3.1 宫腔粘连的病因

宫腔粘连是子宫内膜基底层的一种损伤性病变，最常见的原因是宫腔手术操作，90%继发于流产或刮宫术后[2]。 本资料中有妊娠相关宫腔操作史者占96.1%。

3.2 宫腔镜手术诊治宫腔粘连的并发症

宫腔镜下宫腔粘连电分离术存在危及生命的并发症，如TURP、气体栓塞，子宫穿孔出血、感染等。本研究中无子宫穿孔、宫腔感染、气体栓塞并发症发生，但重度粘连分离术中有4例发生水中毒，术中、术后经予严密观察给及时处理，患者恢复良好。因此为提高宫腔镜手术的安全系数及治疗效果,术前要充分评估，术中要掌握操作技巧及相关注意事项，如手术时间的掌控，严密监测灌流液差值，熟练掌握并发症的处理等[3]。对于宫腔粘连严重的病例必须采用B超或腹腔镜监视下行宫腔镜分离术，不能片面追求一次成功,可进行2～3次粘连分离，以缩短手术时间，减少水中毒发生的危险性。

3.3 宫腔粘连术疗效分析

本研究对轻、中度内膜性粘连患者术后给予预防感染、雌激素修复内膜治疗，膜性至致密粘连之间给予放置IUD治疗3个月随访复查效果良好。但在临床中发现，对于重度致密性粘连12例分离术后加予放置IUD联合雌激素修复内膜治疗3月，有4例宫体前后壁发现柱状肌性粘连。重复以上治疗3个月。仍有2例出现复发性粘连，但粘连程度较前减轻，月经有所改善， 但仍少于正常月经。这可能是因为重度宫腔粘连多为肌性或结缔组织性粘连，子宫内膜基底层已被破坏，对雌孕激素无反应。虽有IUD，但因支撑面积有限，子宫角及宫腔仍可能再次粘连。

宫腔粘连分离术后再发生宫腔粘连为各种原因导致子宫内膜基底层损伤，纤维蛋白原渗出、沉积所致[4]。夏恩兰等[5]研究报道宫腔镜宫腔粘连切除术后再次粘连发生率3.1%～23.5%，重度宫腔粘连有62.5%会再发生粘连。为避免宫腔的再次粘连，术后的治疗及随访显得特别重要。

宫腔粘连电切术后放置IUD联合雌孕激素是有效的预防术后的方法。子宫内膜的生长与雌激素密切相关。子宫内膜对雌激素的敏感性与子宫内膜细胞内雌激素受体水平有关。雌激素通过与雌激素受体特异性结合激活调节基因的转录，促进蛋白质合成及细胞分裂生长，促进靶器官生长发育，维持正常功能[6]。目前对于宫腔粘连分离术后采用雌激素促进子宫内膜修复已得到公认，然而对于雌激素的使用剂量及方法存在分歧，用量2～9mg/d不等。多数学者由于担心大剂量雌激素的不良反应，仍主张采用低剂量雌激素，但术后复发率高[7]。陈艳菠等[8]的研究应用大剂量雌激素治疗是刺激对生理剂量雌激素已无反应的子宫内膜发生上皮化生，覆盖以前粘连处纤维瘢痕，加速裸露区上皮化生，使之不出现重新粘连，有利于新生内膜的生长，以达到改善月经及月经时间的效果。据陈永红等[9]报道，大剂量雌激素治疗效果良好且优于低剂量雌激素，除有乳房胀痛、偶有胃部不适外，其余无不良反应出现。据刘畅浩等[10]报道，轻度及中度宫腔粘连予低剂量治疗效果良好，重度粘连予大剂量雌激素治疗效果良好，除有轻度的胃肠道反应，其余无异常出现。有学者报道戊酸雌二醇6～8mg/d用于宫腔粘连术后修复子宫内膜的效果可起到予戊酸雌二醇9～10mg/d的治疗效果，减少激素用量可降低不良反应。本研究中轻度宫腔粘连者术后予戊酸雌二醇2mg/d、中、重度粘连予6～8mg/d治疗效果良好，除有乳房胀痛及偶有胃肠道反应外，无肝肾功能不良反应出现。

重度宫腔粘连术后宫腔放置球囊3～7d后取出再放置IUD，联合雌孕激素治疗是安全、有效预防术后再粘连的方法。本文采用了此方法治疗了10例重度粘连及2例复发性粘连患者，效果良好，无复发性粘连出现，优于分离术后直接放置IUD。可能因为充球囊在宫腔能够有效的将子宫侧壁进行全方位分离，同时导管也可以将宫腔内的液体进行引流，利于子宫内膜修复，避免子宫腔再次粘连发生[11]。但由于本文病例较少，尚需进一步观察。

[1] The american fertility society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril, 1988,49:944.

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[责任编辑：张 璐]

2015-07-21

2016-03-15