家庭医生工作室服务模式的实践和优化

高胤昊，朱建荣，王延秋，尤晓东，许育红，陈灿兴

1.江苏省无锡江溪社区卫生服务中心，江苏无锡214111；2.江苏省无锡市人民医院，江苏无锡214023

家庭医生工作室服务模式的实践和优化

高胤昊1，朱建荣2，王延秋1，尤晓东1，许育红1，陈灿兴1

1.江苏省无锡江溪社区卫生服务中心，江苏无锡214111；2.江苏省无锡市人民医院，江苏无锡214023

自2014年以来，无锡市新吴区江溪街道社区卫生服务中心在春城社区设立“家庭医生工作室”。该研究通过优化“家庭医生工作室”服务模式，规范家庭医生制服务的工作方法。结果显示，新服务模式下的“家庭医生工作室”运转良好，能有效应对全科医生缺乏的客观现状，充分提升社区卫生服务能力。

家庭医生工作室；家庭医生制服务；社区卫生服务

目前世界上有50多个国家和地区推行家庭医生制服务，其在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极的作用［1］。而在中国，作为服务模式的家庭医生制度，是从责任医生、全科团队服务发展演变而来的，起步较晚，配套制度不完善、居民认识有误区、全科医生缺乏是目前家庭医生制度运行中遇到的主要问题［2］，这也直接导致了社区卫生服务能力受限。配套制度的完善和居民认识的提高需要时间和经验的积累，现阶段如何应对全科医生缺乏的局面成了家庭医生制服务良好运行的首要问题，对提升社区卫生服务能力也有着积极作用。无锡江溪街道社区卫生服务中心通过设立“家庭医生工作室”，改进服务理念，优化服务模式，积极主动地应对困难局面，找到了提升社区卫生服务能力的有效方法。该研究通过探讨家庭医生工作室的设置对改进家庭医生制服务模式的作用，从而提升社区卫生服务能力，以期为有序推进家庭医生制服务提供参考。

1　家庭医生制服务的现状

自推行家庭医生制服务以来，社区卫生服务中心所面临的挑战越来越大。单就江溪街道社区卫生服务中心而言，中心及所辖5个服务站服务居民合计154 000人，而全中心全科医生人数仅30人，乡村医生18人，合计14个家庭医生团队。被服务人群和服务人群数量的不匹配导致了社区卫生服务能力的明显受限。

2　家庭医生工作室的设置

（1）工作室场所设置于所服务的社区中心的办公区域，有独立的工作区域，明文张贴指示。内部环境布置体现服务理念和工作内容。

（2）家庭医生工作室人员设置精简，职能分配合理。

①室长:1名，由全科医师（或护师）担任。主要负责家庭医生工作室工作方向、工作重点区域、工作重点人群、近期工作内容等宏观调控，并协调社区、工作室室员、中心医护技科室的统一运行，协助参与健康教育、医疗指导、双向转诊等医疗相关工作。

②副室长:1名，由良好社区基础的乡村医生担任。主要负责工作室具体工作内容的布置和日常运行，并协调室员共同负责工作室日常运行。

③室员:1～2名，由乡村医生组成。主要负责工作室实际工作，具体工作内容由副室长协调安排。室员是工作室和社区群众的直接联络人，将工作室具体工作服务于社区群众，社区群众的具体问题和实际工作中的实际困难上报给副室长并寻求解决。

④工作室相关协作组:中心全科诊室、预防保健部、护理部、检验科、中医康复科、健康小屋、无锡人民医院医联体专家。

3　家庭医生工作室的工作内容

（1）根据服务的家庭数量、健康需求，合理地安排、协调社区卫生服务中心和家庭医生工作室之间的工作时间和深入社区、家庭的上门服务巡诊时间。在实施分类管理的基础上，家庭医生工作室重点推进“高血压与糖尿病社区规范化管理、产后访视、精神病人用药监督”等服务项目。利用慢病随访、产后访视等契机，重点开展慢性病患者、孕产妇等人群的定期干预，开展独居老人、残疾人等重点人群的按需服务，进而实现“健康素养、健康生活、健康社区、健康家庭”的目标。有研究显示，家庭医生责任制作为一项创新的家庭卫生服务模式被广泛应用于慢性病的治疗中，并取得了显著效果［3］。

（2）大力推广常见病防治、脑卒中针灸康复治疗、慢性病人自我管理等卫生适宜技术。实施“治未病”健康工程，构建治未病服务网络，推广“冬病夏治、四季调养、中医食疗、中医保健”等特色服务项目，探索对危害健康主要因素采用中医药方法进行干预。大力传播中医“治未病”文化，普及中医饮食、保健、防病治病的健康教育处方，增强居民的健康意识和应用中医“治未病”知识自主改善生活方式、养成健康行为的自觉性。在家庭医生工作室开展群体健康教育和活动、公众健康咨询、社区健康大讲坛等多种形式的主题活动，设立宣传橱窗和宣传展牌，发送健康公益短信，让有针对性、有特色、居民易于接受的健康促进活动深入社区，帮助居民树立健康观念，掌握卫生知识，自愿采纳健康的生活行为和方式。

（3）家庭医生工作室自成立以来，通过品牌创建，塑造先进典型，广泛宣传报道，提高居民对家庭健康医生工作的知晓率、认可度与满意度。实行签约式服务后，除了在专设工作室内提供服务外，对精神病人等部分特殊人群可通过预约方式为签约居民提供上门服务。

4　家庭医生工作室的工作模式

（1）实行统一管理，即统一管理模式、健康理念、服务标准、设备配备。家庭医生工作室作为社区群众和社区中心的直接联络人，工作室在社区内设置，方便快捷，社区居民可通过热线电话或至工作室提出诉求、疑问，工作室对慢病管理、上门服务、按需服务应积极主动完成；对超出工作室能力的医疗救助、预防保健等服务协调安排社区群众前往社区中心寻求帮助或寻求相关协作组支持协助。

（2）在工作室内由工作室人员接受社区群众高血压与糖尿病社区规范化管理相关工作需求，由室员通过电话、上门等方式完成。预约上门服务、独居老人、残疾人等重点人群的按需服务由工作室室员协调安排完成。积极获取社区群众健康信息，并上报中心健康小屋完善居民健康档案或实时更新。2016年工作室慢性病档案建档量较2015年提升50%。

（3）产后访视等计划生育技术指导服务内容由工作室室员和中心妇产科相互协调管理时间，并由工作室通知居民。自工作室成立以来，平均每年安排妇女病体检425人次。

（4）预防、保健内容由工作室室员了解后上报副室长，协调至中心预防保健部完善服务。

（5）医疗服务由工作室室员了解后上报副室长，积极协调服务对象至中心或服务站全科诊室就诊，部分案例预约就诊，体现工作室人性化理念；对确实超出社区中心诊疗能力的情况，由室长认定后积极建议服务对象至社区中心无锡人民医院医联体专家门诊就诊，部分需进一步检查治疗的患者则转诊至上级医院诊治，工作室积极跟进转院后情况，对治疗回归社区者积极协调后续治疗，体现了双向转诊思路。

（6）对康复患者由工作室室员了解后上报副室长，积极建议至中心康复科治疗。

（7）健康教育内容由工作室联合社区、中心协调安排，内容以慢性病防治为主，2015年工作室安排组织讲座6次。

5　家庭医生工作室的服务模式优化

家庭医生工作室成为了中心、服务站和社区居民的桥梁，有机串联，在两者之间多了一个服务平台，既让社区居民方便、及时享受家庭医生制服务，也能避免将全科医生的精力耗费在日常管理、政策咨询等内容上。家庭医生工作室作为家庭医生制服务的载体，可以提供就诊指导、用药指导、转诊指导、心理疏导、营养指导、热线电话等多种服务［4］。家庭医生工作室的设立不仅是成为一个服务平台，更重要的是成为一个管理平台。工作室作为中心的一个部门，接受中心宏观管理，发挥自身微管理能力，对工作的传达布置和服务对象的预约进行梳理，既保证服务质量，也无需扩大工作室规模。家庭医生工作室的设立为家庭医生制服务的推行提供了实践基础，而服务模式的优化有助于提升社区卫生服务能力，改进后的“家庭健康医生”服务模式，可供其他社区卫生服务中心参考。

［1］杨秉辉，祝墡珠.全科医学导论［M］.上海:复旦大学出版社，2006：8-27.

［2］宋丽洁，赵金芳，杨志伟.社区实施家庭医生制服务的问题及对策［J］.上海医药，2013，34（6）:24-26.

［3］肖欣.社区高血压病人健康教育效果分析［J］.社区医学杂志，2009，7（20）：63-64.

［4］肖峰，张兴元，于爱华.家庭医生工作室的实践与思考［J］.中国全科医学，2014，17（1）:31-33.

Practice and Optimization of Studio Service Model of Family Doctors

GAO Yin-hao1，ZHU Jian-rong2，WANG Yan-qiu1，YOU Xiao-dong1，XU Yu-hong1，CHEN CAN-Xing1
1.Jiangxi Community Health Service Center，Wuxi，Jiangsu Province，214111 China；2.Wuxi People's Hospital，Wuxi，Jiangsu Province，214023 China

The family doctor studiohas been constructed in Chuncheng community in Jiangxi street communityhealth service center in Xinwu district since 2014，after optimizing the family doctor studio service mode and standardizing the work method of family doctor service，the family doctor studio under the new service model works well，which can effectivelyhandle the objective situation of lack of general practitioners and fully improve the communityhealth service ability.

Family doctor studio；Family doctor service；Communityhealth service

R65

A

1672-5654（2016）08（c）-0191-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.24.191

陈灿兴（1963.3-），男，江苏靖江人，主治医生，主要从事中医内科工作，E-mail：596882301@qq.com。

（2016-05-25）