品管圈计划阶段中存在的问题及对策

■ 林郁清史定妹

品管圈计划阶段中存在的问题及对策

■ 林郁清①史定妹①

品管圈 品管圈问题 计划阶段

分析了品管圈活动计划阶段中存在的问题：主题结构及创新欠缺、计划拟定时间安排欠佳、现状把握与原因分析混淆、目标设定主观性强、对策拟定的创意主题欠缺。在此基础上，提出选题应从临床实际工作中遇到的问题入手、主题命名应包含三元素及注意三个点；以规定的活动时间占比和“5W1H”来拟定计划；现况把握的数据查检与真因调研分析方法，同时在目标设定和对策拟定中引入文献，形成突破性的创意主题等具体对策。

Author’s address：Ningbo the 1st Hospital, No.59, Liuting Street, Haishu District, Ningbo, 315010, Zhejiang Province, PRC

品管圈(QCC)作为医院精细化管理工具，其核心是PDCA循环，即活动以计划、实施、确认与处置的程序进行十大基本步骤[1-2]，有效地改进医院管理质量，降低医疗成本，减少内部差错，提高患者满意度，是各医院最重要、最普及的医疗质量管理手法[3-4]。国内品管圈活动时间尚短，在推行及实施阶段中出现了相应的困难和问题[5-7]，症结集中出现于计划阶段中的主题选定、真因验证和对策拟定这三步骤中[8]，一定程度上制约着品管活动的深入开展。浙江省宁波市第一医院是一所三级甲等百年医院，自2010年已开展五期品管圈项目[9-11]，获得各类品质奖项。现将品管圈活动计划阶段中的问题分析及对策总结如下，以期为品管圈的可持续发展提供借鉴和参考。

1　品管圈计划阶段中存在的问题

1.1主题选定

一项好的品管项目如同一个好的临床研究项目一样，往往需要一个很好的选题。在实际项目操作中，不少主题未按三项元素[1]要求命名，如“规范镇静镇痛管理”、“减少尼莫同使用时静脉炎的发生”、“提高择期剖宫产健康宣教”等；另外部分选题较简单或重复且缺乏新颖性，如减少留置针局部炎症的发生率、提高患者满意度，这与蒋海泥等[12]研究相一致。

1.2计划拟定

品管圈活动进程安排由甘特图来制订，近一半（占47%）的品管项目各阶段的时间未按品管圈规定时间占比拟订，其中以实施阶段时间安排最少。实施阶段作为整个过程的重点应占整个活动周期的40%，同时缺乏地点、活动手法等人力物力的考量。

1.3现状分析

现状分析包含现状把握与解析两部分，为计划阶段的重点步骤。现状把握阶段中，出现流程图与主题无关或缺失或绘制缺陷；现况查检表与原因调查表相混淆；柏拉图绘制错误；解析部分真因验证缺失，使原因分析较主观[6]。高俊扬等[13]亦报道全国品管大赛中真因验证缺失率高达55.83%。

1.4目标设定

品管圈活动的目标值设定缺乏标杆医院的客观参照值，九成以上是按目标值计算公式得来。因计算公式中的圈能力由圈员们投票得来，故主观性相对较强，缺乏科学性且可信度低。

1.5对策拟定

拟定的对策与解析阶段的真因针对性、逻辑性欠缺且拟定的对策乱而无序，与张丹等[14]报道相似，拟定的对策新颖性与创意主题欠缺，影响品管圈实施阶段的创新性。

2　完善品管圈计划阶段的对策

2.1主题创新与命名

2.1.1临床品管圈的主题很重要，是临床医疗品质研究创新的起点。那么，如何进行品管圈的选题？有两种不同的选题策略。第一种选题策略是在复习大量文献的基础上选题。其优点是在较短的时间内找到可行的选题，许多文献可以提供相关的思路和经验，活动设计的难度较低，实施难度相对低一些。其缺点是创新性差，很难有原创性，品管成果发表时往往已有类似的发表项目。第二种选题策略是从临床实际工作中遇到的问题入手选题，即“从临床工作中最常见，最麻烦，最头痛的问题”入手，在那些没有解决的重要临床问题中往往蕴含着可创新的主题，属于原创性主题，但难度较大且可供借鉴的模板和经验少。以上两种选题策略各有优缺点，建议将两种选题策略相结合，从临床实际工作中遇到的问题入手选题，符合“临床研究要解决临床问题”的初衷，贴近临床工作实际，有更多的创新机会。当然提出问题只是选题的第一步，还有许多工作要做，如文献检索、可行性分析、争取各方面支持等。

2.1.2品管圈的主题命名中应包含三项元素[1]：（1）动词（正向或负向），如提高、增加、提升、降低、缩短、减少等等；（2）名词（改善的主题或者研究的对象），如门诊患者、癌症放化疗患者、CT检查患者等；（3）衡量指标（评价或观察指标），如满意度、某并发症的发生率、等候时间等。如从主题为“减少内镜诊疗患者等候时间”[15]中可以清晰地看到该项目主要是改进内镜检查患者的等候时间。

2.1.3临床品管圈活动系类实验性研究[6]，故主题选定中需要注意三个点：（1）对主题中的“名词”进行释义，即名词解释，可设定活动目标人群的纳入和排除标准，使主题清晰、一目了然，同时排除相关的混杂人群；（2）明确衡量指标的定义与计算方法，指标必须是能通过客观测量或观察得到的，避免主观人为因素；如果衡量指标使用了某工具量表，那就应详细地介绍引用的工具量表；同时根据主题中衡量指标的数据资料类型，采用相应的统计学分析方法[16]，如以发生率为衡量指标的数据为计数资料，在效果确认阶段可进行卡方检验；而连续型的计量资料（如等候时间）可进行t检验；而等级资料则进行秩和检验。对品管圈项目的数据进行统计推断分析比统计描述更能说明活动的效果。（3）阐明选题的理由。即对主题的重要性、可行性等进行合理的解释，将国内外的研究背景与科室当前的实际情况相结合来阐述，也可结合前期的调查研究或预试验来说明，从患者、科室、医院三方面角度来展开，同时引入相关文献。

2.2计划拟定与考量

品管圈各步骤所需的时间根据整个活动的期限来考量并拟定。一个完整的PDCA循环中，计划阶段占活动总时间的30%；实施阶段占活动总时间的40%；确认阶段占活动总时间的20%；处置阶段占活动总时间的10%[1]。以“5W1H”(when、where、who、why、what、how)方式来分配具体任务工作，计划表内应体现具体的时间、地点、负责人、阶段、步骤、方式方法，甘特图可通过WORD或EXCEL进行绘制。

2.3现况调查与分析

2.3.1现况调查与分析是一个透过现象看本质的过程，即运用一些品管手法从现状把握中找出目前的现况值，然后分析原因，拨开层层迷雾，找出真正的原因。当然，现况把握的目的就是掌握现状数据，为目标设定提供依据。有些品管项目改进的过程较复杂，如某流程再造，仅以文字表述，很难描述清晰且易造成混淆，故应将改进前的工作过程绘制成流程图，便于理解复杂的工作步骤和发现问题。查检表相当于一个数据收集的频数表，先根据主题的内容以层别法设计查检表，然后计算出本期品管活动的现况值。柏拉图也称排列图，系累积百分比图，用于整理现状阶段的分类数据，在层别查检表的基础上以80/20法则，进一步缩小范围，找出重点改善项目。

2.3.2解析阶段中除了从人、事、物、机、法等方面采用特性要因图（鱼骨图）初步分析外，还应进行真因验证，坚持三现原则，即现场、现物、现实。在鱼骨图要因评价的基础上，建议以下三种真因验证方法：（1）在现场直接进行考核，适合医护或患者的知识技能层面调查；（2）在现场对现物或现实直接寻找证据，适合事务类调查，如某评估量表、制度或标准的落实情况、有无某培训的记录等；（3）设计现场调查表，将选定的各要因与现况一起调查，然后以现况值为因变量，将调查中的各要因数据作为自变量进行回归分析，适合对患者开展的原因调查，体现以数据事实来说明真正的原因。

2.4标杆查找与引用

目标值最好以标杆医院的参照值来设定，避免计算得出目标值的主观因素。如市级医院的品管项目目标值可参照省级医院标杆值，相关资料可以从文献、网站等寻找。解析阶段时，可查找与主题相关的影响因素类文献，将文献中的影响因素与科室的实际情况相比对或纳入要因表中，便于真因验证阶段现场调研中的真因鉴别。同时，还可将高质量高等级的干预性研究或meta分析文献、循证指南中的措施进行整合，在对策拟定步骤中引入，既可丰富拟定的对策群，又可使对策赋予科学性。另外，对相关专业领域报道的新技术新方法，适时适度地发散思维，进行跨领域“移花接木”，从而形成突破性的创意主题。

[1] 张幸国,王临润,刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京:人民卫生出版,2012:11.

[2] 林郁清,史定妹.SDCA循环法在品管圈活动效果维持阶段的应用[J].中国医院,2015,19(10):74-75.

[3] Wang LR，Wang Y，Lou Y，eta1．The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality[J].Springerplus,2013,2(1):141．

[4] 梁铭会,刘庭芳,董四平. 品管圈在医疗质量持续改进中的应用研究[J].中国医院管理, 2012,32(2):37-39.

[5] 卢芳燕,江南,赵锐掉. 推行护理品管圈活动的困难因素调查及对策[J].护理与康复, 2011, 10(8):664-666.

[6] 林郁清,史定妹.护理品管圈实施中存在的问题及对策[J].医院管理论坛,2014,31(10):51-52.

[7] 刘庭芳.品管圈解惑[J].中国医院院长,2013(7):55.

[8] 刘庭芳.我国医院品管圈活动综述[J].中国医院,2015,19(7):1-3.

[9] 林郁清,任松静,陈芳芳,等.医护技团队合作在减少门诊不合理注射医嘱的实践[J].医院管理论坛,2014,31(9):19-21.

[10] 林郁清,蒋莹,史定妹.门诊条形码静脉给药系统运行中存在的问题及改进[J].中国医院,2013,17(9):58-59.

[11] 林郁清,任松静,陈芳芳,等.标准化沟通方式在门诊注射医嘱相关性差错隐患报告中的应用[J].护士进修杂志,2015,30(17):1583-1584.

[12] 蒋海泥,刘庭芳.我国医院品管圈主题选定存在的问题及其对策[J].中国医院,2015,19(7):4-6.

[13] 高俊扬,刘庭芳.我国医院品管圈真因验证存在的问题及其对策[J].中国医院,2015,19(7):7-9.

[14] 张丹,刘庭芳.我国医院品管圈对策拟定存在的问题及其对策[J].中国医院,2015,19(7):10-14.

[15] 徐建鸣,蔡贤黎,姚礼庆,等.应用品管圈减少患者内镜诊疗等候时间的探索[J].中国护理管理,2013,13(6):1-5.

[16] 李峥,刘宇.护理学研究方法[M].北京:人民卫生出版,,2012:115-116.

史定妹：浙江省宁波市第一医院护理部主任，主任护师

E-mail: nbsdm0216@163.com

Problems and countermeasures in the process of plan of PDCA circle /

LIN Yuqing, SHI Dingmei// ChineseHospitals. -2016,20(6):40-41

PDCA circle, problems in PDCA circle, process of plan

Problems such as irrational structure, lack of innovation, irrational time management, ambiguous awareness of status quo and causes, subjectivity goal setting and obsolete ideas are discussed. Suggestions include highlighting on real problems in medical care, scientific time plan and management, following 5W1H, separating status quo from the causes, strengthening evidence based goals and countermeasures making and innovating ideas are presented.

宁波市科学技术局软科学研究课题（2015A10068）

①浙江省宁波市第一医院，315010 浙江省宁波市海曙区柳汀街59号

2016-01-02](责任编辑 王远美)