外伤性迟发性脾破裂的法医临床检验要点探讨

陈鹏宇商敬谦贾富全

外伤性迟发性脾破裂的法医临床检验要点探讨

陈鹏宇1商敬谦2贾富全3

外伤性迟发性脾破裂是法医临床检验的重点和难点。本文通过2个外伤性迟发性脾破裂致脾切除构成重伤的案例，探讨外伤性迟发性脾破裂的法医临床检验要点。案件分析表明，法医工作者应根据被鉴定人既往病史、腹部外伤史、临床表现动态变化、影像学检查、腹腔穿刺、病理诊断等资料进行全面的证据收集和综合分析，以提高案件结论的准确性和可靠性。

法医临床学；迟发性脾破裂；外伤

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.033

【Abstract】

The delayed traumatic splenic rupture is always the focus and difficulty in forensic clinical examination. In this paper，2 cases delayed traumatic splenic rupture causing splenectomy and serious injury were analyzed，to explore the forensic clinical inspection points. The case analysis showed，comprehensive evidence collection and data analysis of medical history，history of abdominal trauma，clinical manifestation dynamic change，imaging examination，pathological diagnosis is indispensable to improve the accuracy and reliability for forensic clinic examination.

【Key words】Forensic clinical medicine，Delayed splenic rupture，Trauma

脾脏是人体腹部闭合性外伤中最容易发生破裂的器官之一［1］，外伤性迟发性脾破裂则是其最危险的并发症，其早期症状多轻微、隐匿，易被误诊和漏诊［2］，一直是法医临床检验的重点和难点。本文通过分析2个外伤性迟发性脾破裂致脾切除构成重伤的案例，对外伤性迟发性脾破裂的法医临床检验要点进行探讨。

1　案例资料

1.1案例1

某男，39岁，在与他人厮打过程中被人推倒并脚踢其左胸腹部受伤。伤后当即感左胸腹部疼痛，遂就诊。查体：左胸部见多处软组织擦伤，胸廓挤压试验（+），余未见明显外伤；胸部CT示：左侧第7、8、9肋骨骨折，左侧胸腔积液。入院治疗6 d，未诉明显不适。出院诊断：左侧胸部软组织损伤，左侧第7、8、9肋骨骨折，左侧胸腔积液。出院次日突感腹部剧烈疼痛，遂再次入院，查体见腹部压痛、反跳痛；腹腔穿刺抽出不凝血，腹部B超：腹腔积液，脾大、脾实质回声不均匀；于急诊行脾切除术，术中见腹腔内有多量不凝血和血凝块，脾脏内缘近脾门处一长约2.8 cm破裂口，活动性出血。

（1）法医学检验。手术后1个月余查体：神清语利，左腹部见长约6.5 cm纵行手术瘢痕；腹部平坦，无压痛及反跳痛。

（2）病理学检查。对摘除脾脏行病理检查，可见脾脏组织明显破裂出血，脾实质出血灶周围大量炎细胞浸润和肉芽组织形成。

1.2案例2

某男，57岁，被人用木扁担击打左腰部后，腹部持续感轻微疼痛，未到医院就诊。10 d后凌晨腹部疼痛加剧，辗转掉于床下，遂就医。查体：腹肌紧张，全腹明显压痛、反跳痛，以左上腹明显，未扪及包块。腹部B超提示：脾肿大、脾脏内异常回声（性质待定）。腹部CT检查提示：腹水。行腹部穿刺抽得不凝固血性液体。当日行剖腹探查+脾切除+脾移植术。术中见脾脏中央及周围严重裂碎。

（1）法医学检验。手术后1 d查体：左腹部见2块敷料覆盖及一引流管。左侧腰部见一9.5 cm×7 cm的黄绿色挫伤区。

（2）病理学检验。对伤者脾脏行病理检验，病理报告示：脾窦扩张，充血，大片状出血，散在陈旧性出血，出血区周边含铁血黄素沉积，伴肉芽组织形成，纤维增生，脾周围脂肪组织出血。最终病理诊断为：外伤性脾破裂、出血，其中出血包括部分陈旧性出血合并部分新鲜出血。

2　讨论

根据以上案例，结合外伤性迟发性脾破裂的发病规律和特点，法医临床检验中应注意以下几点：

（1）准确区分脾破裂成因。正常脾脏只有在腹部受到较为剧烈的暴力冲击后才可能发生破裂［3］，如本案例1和2中。而自发性脾破裂多在一定疾病基础上引发脾脏肿大，在轻微的外力（如咳嗽、改变体位）作用下即可诱发，通常不对其进行法医临床鉴定。因此，需详细了解伤者既往病史，损伤作用部位和外力作用大小，以及从受伤至迟发性脾破裂发生期间的活动状况，对脾破裂成因进行区分。

（2）腹部外伤史资料。腹部外伤史是外伤性迟发性脾破裂形成的前提，人体腹部柔软、皮下组织丰富，大多数腹部外伤及脾脏损伤的案例中，常无明显可见的体表外伤形成［1］。因此询问笔录、临床病历记录等成为了被鉴定人是否遭受腹部外伤的关键证据。案例1中，CT检查见3处肋骨骨折，为严重暴力冲击形成，但腹部未见明显外伤，脾脏位于骨折覆盖的区域，暴力作用可传导至脾脏造成脾破裂。

（3）临床表现动态变化。外伤后脾破裂早期出血量小，伤者有一定的腹部不适和疼痛症状，无明显腹腔内脏器损伤的体征，如有肋骨骨折等存在，则容易掩盖腹部疼痛，造成误诊和漏诊（如案例1）。受伤48 h后，则会由于血肿破裂和腹腔内急性出血，突发全腹弥漫性疼痛，左上腹剧烈疼痛的表现。以上临床表现的动态变化，高度提示迟发性脾破裂的可能。因此临床症状体征及其发展变化对法医临床检验有重要的参考价值［4］。

（4）影像学检查及腹腔穿刺。影像学检查是判定外伤性迟发性脾破裂重要的客观依据。B超是外伤性脾破裂首选的检查方法，诊断符合率达80%，同时可监测有无活动性出血及迟发性出血的发生。CT检查能够清晰的发现假性脾脏破裂以及脾包膜下血肿的脾脏增大、脾实质密度不均匀等临床现象［4-5］。腹腔穿刺有助于进一步明确腹腔内液体是否为血性。

（5）病理诊断。病理检验是诊断迟发性脾破裂最可靠的方法［6］，能够明确区分病理性脾肿大、外伤性脾损伤后出血及修复性改变。案例1中，伤者于外伤1周后急腹症发作，行脾脏病理检查见脾脏组织局部破裂出血、炎细胞浸润以及肉芽组织增生，符合其病史及临床表现。案例2中有陈旧性出血，可根据陈旧性出血的病理学变化大致推断损伤时间，从而判断损伤与案情是否相符。

综上所述，在外伤性迟发性脾破裂的法医临床检验中，法医工作者应根据被鉴定人既往病史、腹部外伤史、临床表现动态变化、影像学检查、病理诊断等资料进行全面的证据收集和综合分析，才能得出可靠的结论。

［1］ 闵建雄. 法医损伤学［M］. 2版. 北京：中国人民公安大学出版社，1997：23.

［2］ 冯斌，路逵阳. 延迟性脾破裂21例分析［J］. 医药论坛杂志，2003，24（5）：42.

［3］ 汪晓峰，李桂根. 迟发性脾破裂的法医临床分析在判案中的应用［J］. 皖南医学院学报，1999，18（3）：229-230.

［4］ 刘泽江. 基于法医临床角度对外伤性延迟性脾破裂鉴定［J］. 系统医学，2016，2（3）：22-23.

［5］ 李新民. 34例外伤性脾破裂死亡病例的法医分析［J］. 中国卫生标准管理，2015，6（30）：39-40.

［6］ 黄景山，李子奈，刘祖民. 外伤性脾破裂156例临床分析［J］.福建医药杂志，1997，19（1）：23-24.

Forensic Clinical Inspection Points of Delayed Traumatic Splenic Rupture

CHEN Pengyu1SHANG Jingqian2JIA Fuquan31 Forensic Judicial Authentication Center，Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China，2 Yuyao District Branch，Hangzhou Public Security Bureau，Hangzhou Zhejiang 311100，China，3 Department of Forensic Medicine，School of Basic Medical Sciences，Inner Mongolia Medical University，Hohhot Inner Mongolia 010059，China

D919

A

1674-9316（2016）13-0055-02

1遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心，贵州 遵义 563099；

2杭州市公安局余姚区分局，浙江 杭州 311100；

3内蒙古医科大学基础医学院法医学教研室，内蒙古 呼和浩特010059

贾富全，E-mail：463504923@qq.com