管理工具在医院质量持续改进中的应用

◆李佳勋　孙秀丽　栗克清



管理工具在医院质量持续改进中的应用

◆李佳勋孙秀丽栗克清*

在医院管理实践中，以实施全面质量管理理论为指导，综合应用PDCA、品管圈、根本原因分析法、追踪方法学等管理工具，加强院科两级质量与安全管理，完善安全(不良)事件管理，促进评审标准落实，持续改进医院质量与安全。

管理工具；医院；质量；持续改进

First-author's addressMental Health Center of Hebei Province, Baoding, Hebei,071000, China

《三级精神病医院评审标准(2011版)实施细则》[1](以下简称《评审标准》)自2012年5月29日颁布实施以来，河北省精神卫生中心按照《医院评审暂行办法》[2]要求，认真落实《评审标准》和医疗机构基本标准，以全面质量管理的全员参与以及全过程、全方位、多方法管理为指导，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，积极开展了内部审核(自我评价)，持续改进了医院质量与安全。

1　《评审标准》对管理工具的要求

《评审标准》共设7章62节332条标准以及18条监测指标，前6章共59节317条526个条款以及30个核心条款。它不仅是三级精神病医院接受评审的依据，也是开展自我评价并进行持续改进的指南。《评审标准》中有13条标准对管理工具提出了明确要求。其中，4.2.5.1和6.2.4.1两个条款均要求医院至少掌握并运用1～2项质量管理改进方法和质量管理常用技术工具，持续改进质量管理工作。在医疗质量管理组织部分条款中，要求临床科室运用质量管理方法和工具进行持续质量改进活动。在急诊、老年精神科诊疗、临床心理科诊疗管理等章节中，提出科室要运用质量管理工具开展全面质量与安全管理工作，推进质量管理工作持续改进。

2　管理工具的应用实践

2012年以来，该中心在落实《评审标准》过程中，以全面质量管理理论为指导，积极探索应用PDCA、品管圈(Quality Control Circles，QCC)、根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)、追踪方法学(Tracer Methodology，TM)等质量改进工具。在完善院科两级质量管理体系和运行模式的基础上，坚持按标准建设、管理和评价医院。利用TM帮助职能部门有效发现质量和安全问题，利用RCA对发现问题进行根因分析，通过开展QCC活动激发员工参与质量与安全管理的积极性，将PDCA理念和方法贯穿到医院工作的各个过程，形成了良好的质量文化。

2.1以全面质量管理[3-4]为指导，加强院科两级质量与安全管理

首先，识别关键过程。对医院各诊疗服务环节进行分析，确定关键过程和一般过程，完善关键过程流程和相关标准操作规程。其次，编制管理体系文件。根据《评审标准》要求，修订《医院管理体系文件汇编》，完善医院、科室两级质量管理体系，明确科室质量目标、岗位职责。第三，组织开展全员质量与安全培训，推广普及全面质量管理理念和方法。第四，定期开展内部审核(自我评价)。组织实施全院范围的内部审核，覆盖全院所有科室和《评审标准》的全部条款，综合采用文档审核、现场查看、访谈、个案追踪、应急演练等方法。第五，深入整改落实，推进持续改进。利用管理工具对审核结果进行统计分析，编制整改方案，明确各项任务责任科室、改进目标、完成时限，并定期督查。

2.2以PDCA[5]为手段，改进关键过程管理

在加强科室质量管理组织建设的基础上，在科室内部开展PDCA理论和方法应用培训，鼓励科室积极应用PDCA方法，针对诊疗活动的关键环节以及工作中存在的问题，按照P-D-C-A路径分析并解决。同时，各科室按照FOCUS-PDCA模式，系统收集持续改进案例，把与质量安全密切相关的关键过程纳入流程分析，使持续改进工作更加扎实，以推进科室质量管理的科学化和规范化。

例如，中心在医疗安全(不良)事件报告制度落实过程中，针对管理部门多、管理要求不统一、上报效率低等问题，运用FOCUS-PDCA，从事件定义、分类、分级、报告程序、报告途径、奖惩、信息化建设等方面采取了系列改进措施。明确了医疗安全(不良)事件的定义，将其分为4级、7种情形、47个小类，报告程序有逐级上报、直报两种形式，制定了奖惩措施，安装了报告系统，实现了医疗安全(不良)事件的全程监控。

2.3以品管圈活动[6-7]为动力，提升基层员工质量改进能力

中心自2012年7月引入品管圈活动，目前已进入第三阶段(第四期)，经历了探索尝试阶段、总结推广阶段和全面实施阶段。共开展70个品管圈，覆盖医疗、护理、医技、行政、后勤等各科室，初步形成了品管圈活动开展的“两个模式”，即组织实施模式[8]与文化建设模式[9]，取得了一定成效。为确保品管圈活动持续深入开展，中心成立医疗护理和行政后勤两个督导小组，定期开展工作，确保进度。同时，将优秀品管圈与后开展品管圈结成对子，“一对一”开展培训辅导，促进品管手法的学习与运用，使基层员工质量意识、问题意识和改进意识显著增强。

2015年3月，中心情感障碍一科成立太极圈，针对电子医嘱核对程序执行中的问题，将“提高电子医嘱核对程序执行正确率”作为活动主题，利用多种品管手法进行改进，使电子医嘱核对程序执行正确率从91.3%提高到98.3%，达到了活动目标。同时，该科将有效的“电子医嘱核对程序”加以标准化予以推广。

2.4以根本原因分析法[10]为工具，改进安全(不良)事件管理

《评审标准》的核心条款3.8.1.1 要求，对医疗安全(不良)事件要有分析并制定防范措施。首先，中心实施非惩罚性医疗安全(不良)事件报告制度，鼓励积极上报；其次，安装不良事件系统软件，提高报告的便捷性、时效性；第三，要求相关科室对上报的Ⅱ级及以上不良事件逐一进行根本原因分析，找到系统漏洞，初步建立了不良事件数据库，为预防不良事件发生、堵塞安全隐患漏洞起到了积极作用。

中心康复科针对一起住院患者康复过程中擅自离院事件，利用根本原因分析法对事件进行分析。通过头脑风暴，列出了导致事件发生的诸多原因，运用鱼骨图确定了5项主要原因，针对性采取措施并加以改进。如开展安全和评估培训、修订岗位职责、强化岗位人员交接、科室质控小组加强制度落实督查等，取得了明显效果。

2.5以追踪方法学[11-12]为引领，促进评审标准全面落实

按照“围评价期”医院评价理论[14]，中心在职能处室的检查督导以及内部审核过程中引入追踪方法学，站在患者角度，审视医院的环境、设备、医疗、护理、药学、院感、收费、投诉等工作，通过追踪患者的诊疗服务过程，寻找不同科室、不同部门在服务中的系统问题，促使职能处室完善制度和流程，加强培训与管理，有效地促进了医疗质量持续改进。

以医疗质量内部审核为例，现场通过抽取典型病例，分析诊疗方案制定、知情同意制度落实等情况；通过访谈主管医生，了解风险评估、抗菌药物与精神药品应用等情况；通过追踪对该患者实施治疗的MECT室，审核治疗前核查与治疗风险评估、身份识别等情况；通过追踪该患者的危急值，了解检验科和病房对危急值报告制度的执行情况等。通过该例个案追踪，真实了解到病房、MECT室、检验科等部门在患者治疗中的过程质量。

3　结语

实践证明，新一轮医院评审工作不仅加快了医院管理的规范化、科学化、标准化进程，也促进了医院质量管理体系的完善，使阶段性评审向质量管理常态化转变。特别是PDCA循环等管理工具的有效运用，促进了医院全面质量管理水平的提升[14]。

河北省精神卫生中心在创建三甲精神病医院的过程中，本着“以病人为中心”的原则，引入并综合应用了PDCA、QCC、RCA、TM等系列质量管理工具，初步达到了全员、全过程、全方位管理，为建立科学、规范的医院质量管理长效机制进行了积极探索，为创建三甲医院发挥了重要作用。

新一轮医院评审要求采用PDCA循环理念，坚持质量持续改进[15]。《评审标准》约43%的条款A档提出了持续改进要求，大多要求“持续改进有成效”。要想实现持续改进，变经验管理为科学管理，就要引进并运用质量管理工具，使持续改进有根据、有方法、有数据、有效果，从而促使医院尽快建立质量管理长效机制，促使医院质量管理水平稳步提升。

[1]中华人民共和国卫生部.卫办医管发〔2012〕67号 卫生部办公厅关于印发心血管病等三级专科医院评审标准(2011版)实施细则的通知[EB/OL].[2014-06-27].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3586q/201206/19bd3fbf436441d4b4121492d 7453d64.shtml.

[2]中华人民共和国卫生部办公厅.卫医管发〔2011〕75号 卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知[EB/OL].(2011-09-27).http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201109/d2f032e736754c 3ab74793779acb424c.shtml.

[3]王吉善，陈晓红.从经验管理走向科学管理医院管理工具应用案例集[M].北京:科学技术文献出版社,2014:39-42.

[4]栗克清，李佳勋，孙秀丽.三级精神病医院内部审核操作手册[M].北京:人民卫生出版社,2015:29-37.

[5]张宗久.中国医院评审实务[M].北京:人民军医出版社,2013:328-329.

[6]张幸国,王临润,刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京:人民卫生出版社,2012:4-22.

[7]刘庭芳.我国医院品管圈活动综述[J].中国医院,2015,19(7):1-3.

[8]孙秀丽，李佳勋，闻会英，等. 品管圈在质量文化构建中的应用[J].中国卫生质量管理,2015,22(1):4-6.

[9]李佳勋，孙秀丽，闻会英，等. 群体发展五阶段模型在品管圈文化建设中的应用[J].中国卫生质量管理,2015,22(1):2-4.

[10]丁勇，叶大炜，袁方，等. 根本原因分析法(RCA)在医疗不良事件分析中的应用[J].中国医院,2015,19(5):41-43.

[11]陶箐，冯锐，方茜，等. 我国综合医院等级评审方法研究[J].中国卫生质量管理,2013,20(3):46-48.

[12]刘庭芳，刘勇，陈虎，等. 医院评审追踪方法学的理论与实践[J].中国医院,2012,16(3):1-6.

[13]刘庭芳.“围评价期”医院评价理论与实证研究[J].中国医院，2011，15(5)：20-24.

[14]夏磊，丁晶宏，张欣，等. 以医院评审为契机构建基于PDCA 循环的医院质量管理体系[J].中国卫生质量管理,2013,20(5):35-37.

[15]陈虎，刘勇，王吉善，等.2011 版三级综合医院评审标准设计思路与特点[J].中国卫生质量管理，2014，21(1)：6-8.

通信作者：栗克清：河北省精神卫生中心院长，党委副书记

E-mail：673084019@qq.com

修回日期：2015-11-25

责任编辑：吴小红

Application of Management Tools in Hospital Continuous Quality Improvement/LI Jiaxun,Sunxiuli,LI Keqing.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):01-03

In hospital management practice, the implementation of total quality management theory was taken as guidance, the management tools including PDCA, Quality Control Circle (QCC), root cause analysis (RCA), and tracking methodology (TM) were used to strengthen quality and security management from hospital and department levels, improve safety (adverse) events management, promote the implementation of evaluation criteria, and continuous improve hospital quality and safety.

Management Tools；Hospital； Quality；Continuous Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.01

栗克清

2015-10-21

李佳勋孙秀丽栗克清*

河北省精神卫生中心河北保定071000