从三级医院下转实践看分级诊疗存在问题及改进建议*

◆杨 巧 秦 琼 陈登菊



从三级医院下转实践看分级诊疗存在问题及改进建议*

◆杨 巧 秦 琼 陈登菊*

以重庆某三甲医院双向转诊下转实践为切入点，从转诊制度、医疗保险、医疗机构、患者等角度，探讨了分级诊疗过程中存在的问题和不足。提出建立并规范转诊制度与流程，明确双向转诊技术标准，组建区域性医疗集团，充分发挥医保的引导激励作用，建立统一的转诊网络平台等建议。

分级诊疗；双向转诊；下转

First-author's address First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China

分级诊疗即结合疾病的轻重、缓急及治疗的难易程度，不同级别的医疗机构承担不同的治疗任务，以促进各级医疗机构间分工协作，合理利用医疗资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序[1]。本研究从重庆市某三甲医院双向转诊下转实践出发，分析分级诊疗存在问题，并提出了相应改进建议。

1 下转现状

2013年-2014年，该院下转1 155人次，占总住院人次的0.52%。其中，60岁及以上下转人次数最多，占54.98%；45岁～59岁次之，占22.94%；0岁～44岁占22.08%。男性下转人次数占60.78%，女性占39.22%。城镇职工医保患者占总下转人次数的53.42%，城乡居民医保患者占33.85%。

1.1 下转疾病类型

根据疾病轻重缓急程度可分为3类：急危重症治疗后下转，手术治疗后病情稳定下转，慢性病急性期治疗后下转。在1 155下转人次中，慢性病急性期治疗后下转最多，达534人次；急危重症治疗后下转次之，达366人次；手术后病情稳定下转255人次。

1.2 下转医疗机构

目前，该院已初步构建了多形式的双向转诊模式：(1)院办院管，即直属分院；(2)紧密合作医院，即集团医院及转诊合作示范区医院；(3)松散合作机构，主要是帮扶指导医院、主城区社区卫生服务机构及市外机构。2013年-2014年，平均下转至每家紧密合作医院14.78人次；平均下转至各家社区卫生服务机构或乡镇卫生院等一级医疗机构(9家)3.44人次；平均下转至松散合作医院(312家)3.18人次。

1.3 医保制度相关规定

2012年，重庆市城镇职工医保和城乡居民医保先后实现了市级统筹，患者在任意一家医疗机构均可实现即时结算报销。报销比例方面，不同级别医疗机构存在一定差异，城镇职工医保每级医疗机构报销差异为2%，城乡居民医保报销差异为20%。对于转诊而言，医保规定在二级及以下医疗机构就诊可由患者自主选择；在县域外的三级医疗机构就诊，需进行转诊转院申报，否则报销比例下调5%、门槛费上调5%。

2 问题分析

该院在加强转诊后，下转工作仍存在两方面问题：(1)双向转诊下转率较低，仅0.47%，“下转难”现象突出。经文献查阅，科研实证研究报道的下转率为0.225%～13.39%。按照WHO的统计，总体转诊率应达20%～30%[2]。(2)转诊无序、断续。是否转诊、转诊时机主要由医生裁量，无统一标准；不同医疗机构下转流程各不相同，转诊效率低下；对于已下转患者，回访、跟踪工作不深入，转诊不连续。事实上，双向转诊工作受到多方面因素影响，既有宏观层面的制度、政策、监管等，又有微观层面的医疗机构、医护人员、患者等，均不同程度地影响着转诊质量和效率。

2.1 各级医疗机构经济利益对立

各级医疗机构在政策制度层面明确了功能定位，但由于财政补助不足、患者自我无序巡诊以及经济趋利性等因素，对自身目标市场不清晰、定位不明确，存在较明显的“争病源”现象，彼此间利益对立。对于双向转诊下转，一方面受转出医疗机构转出意愿影响，一方面受接收医疗机构转入意愿影响。相较于转诊康复患者，从经济利益角度出发，接收医疗机构更倾向选择首诊治疗患者，这加大了下转难度。

2.2 缺乏统一的转诊制度和流程

急危重症患者在进入康复期后，为提高病床周转率，大医院有下转患者意愿，但何时转、怎么转、如何接收等问题缺乏统一标准，转诊与否、转诊时机、如何转诊均由医生自由裁量，转诊联系平台缺失。有调查结果显示，73.6%的医务人员认为没有统一的转诊制度、流程、标准，这是造成双向转诊运行障碍的主要原因[3]。随着新医改的不断深入，双向转诊相关制度正逐步建立，但出台的政策指导作用强、操作性差，且转诊制度的配套措施发展缓慢，制度的统筹性、协调性不完善，影响了双向转诊的运行。英、美、日、新等转诊制度发展较成熟的国家，对转诊标准和程序都有着明确规定，统一性、操作性较强。国外有研究证明，医生的转诊行为受其转诊回报的影响[4]。但在实践中，无论是政策层面还是医疗机构管理层面，我国普遍缺乏监督及考评机制，转诊的质与量无从考核。

2.3 医保制度对转诊导向性不强

重庆市城镇职工医保不同级别医疗机构间报销差异较小，对转诊的鼓励性报销差异仅5%。医保市级统筹后，该院区县患者住院人次增幅明显高于市级统筹前。医保市级统筹的全面实行，一定程度上为分级诊疗推进带来了负面影响。在医保总额预付支付方式下，上级医疗机构下转患者的积极性高，但下级医疗机构接收患者的积极性不高。在分级诊疗过程中，医保支付费用应允许不同级别医疗机构及其工作人员依据协议约定和按劳取酬原则合理分配，鼓励各参与方都能从分级诊疗中获得合理合法的经济收益，而不是单向的奉献[5]。

2.4 上级医疗机构转出遇阻

双向转诊可分为上级医疗机构转出、下级医疗机构接收两个阶段。对于上级医疗机构，影响转出因素体现在以下方面：(1)医疗机构双向转诊重视及管理力度参差不齐。鉴于目前缺乏对医疗机构转诊目标的管理考核，医疗机构对双向转诊的重视程度与院领导密切相关。(2)转诊运行主体-医生的转诊主观能动性不强。医生是双向转诊制度的落实者，其转诊意识和意愿直接决定转诊成功与否。(3)转出路径不通畅。由于缺乏明确的转诊流程、标准以及转诊联系平台，转出路径易中断，降低了转诊效率。(4)由于上级医疗机构医生对下级医疗机构服务水平和诊疗能力缺乏了解，一旦涉及医疗纠纷、医疗诉讼，会给医疗机构和医生带来额外负担，而目前的法律尚未对这一问题作出明确的责任界定。

2.5 下级医疗机构接收困难

本研究中，下转医疗机构集中于二级医院，较少下转至社区。下转过程中，下级医疗机构接收转诊患者是转诊连续、有效的重要保障。对于一级医疗机构，由于目前社区卫生服务中心、乡镇卫生院的诊疗水平总体较低，药品、设备配备有限，一定程度上无法满足下转患者的后续治疗需求。对于二级医疗机构，下转遇到的困难体现在两方面：一是下级医院床位紧张，无法及时接收转诊患者；二是利益对立，主观或客观层面拒绝接收下转患者。

2.6 患者不愿下转

由于客观因素限制，患者对双向转诊，尤其是急危重症患者病情稳定后下转的认识不足。一方面，社区或乡镇医疗机构诊疗水平低，患者缺乏信任。有调查研究显示，30.5%的患者对社区医疗技术不信任，22.6%的患者不清楚社区医院或乡镇卫生院能够提供住院治疗服务[6]。另一方面，对多数农村患者而言，若转回当地县级医院，就诊方便性优势并不明显，愿意继续选择在城市三级医院完成康复治疗。

3 改进建议

3.1 建立并规范转诊制度与流程

双向转诊作为“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”的重要组成部分，其相关制度与分级诊疗制度密切关联。政府及相关部门首先要做好顶层设计，整合有关制度，设置转诊绿色通道，健全制度，规范转诊流程，弥补目前存在的制度缺陷[7]。其次要逐步建立转诊考核和监督机制，明确监管主体、监管内容、监管方式等。考核内容可涉及转诊率、转诊流程、转诊质量、病人跟踪管理等，定性与定量相结合，并将考核结果与财政、医保基金支付挂钩，落实奖惩。

3.2 明确双向转诊技术标准

首先，卫生行政部门应结合临床路径管理工作，建立对口衔接病种的单病种临床路径，将部分疾病上转、下转指针明确、细化，界定下转的具体原则和指标。如国家卫生计生委印发的《脑卒中等8个常见病种(手术)康复医疗双向转诊标准(试行)》，北京制订的《4种常见慢性病(高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病)双向转诊参考指针》。其次，逐步制定不同级别医疗机构的参考诊疗范围，明确各级医疗机构参考性诊疗范围内医疗服务占总医疗服务的比例。各级医疗机构功能定位不同，诊疗能力和诊疗范围不同，为合理利用医疗资源，应鼓励常见病、多发病患者选择基层医疗机构就医，控制不合理的越级诊疗行为。对常见病、多发病的界定，国际分类委员会编制了《基础医疗国际分类》。国内关于常见病、多发病的界定方法也较成熟，且已经有了一些研究成果[8]。

3.3 组建区域性医疗集团

目前，各地探索双向转诊和分级诊疗的模式大致可分为两类，即政府主导型和市场主导型[9]。政府主导型分级诊疗体系是以行政化手段、垄断性首诊制度、层级化医疗服务体系及职能化分工专业化分类为核心，行政指导和干预过强。在现有条件下，应从可行性和可操作性出发，通过组建区域性医疗集团，结合区域规划、医疗资源分布、医保资源、地区人口、疾病特征等，以开放性首诊机制、集团化医疗体系和规范化管理为核心，构建紧密型医疗联合体模式，通过整合医联体内资源、检查结果互认、业务指导等多元化合作方式，促进分级诊疗实施[10]。集团内涵盖一、二、三级医疗机构，内部成员间以技术和管理为纽带，以协议建立合作关系，行政部门对转诊情况进行评价、考核，为双向转诊顺利实施保驾护航。值得注意的是，在区域医疗集团内，二级医疗机构群—各区县医院，既作为上转、下转患者的接收单位，又作为患者转上、转下的转出单位，在双向转诊流程中发挥着重要作用，其转诊意愿、转诊行为、转诊路径、诊疗能力等直接影响着转诊的质与量。

3.4 充分发挥医保的引导激励作用

发挥医保的经济杠杆作用，从经济上引导患者就医选择。可行性路径包括以下3方面：一是加大转诊病人的医保优惠幅度，扩大不同等级医疗机构报销比例的差异，对患者就医行为进行引导。无论上转或下转，转诊接收机构住院门槛费均应免除。二是结合转诊技术标准，对部分临床路径明确的单病种实行单病种付费，促进医疗机构主动下转。对于应下转而未下转的，医疗费用由患者和医疗机构共同承担，医保拒绝支付。三是形成医保杠杆与医联体建设的改革合力。医保支付方式改革的探索方面，支持以医疗联合体为单位实施总额预付，推动联合体内部建立双向转诊机制。

3.5 建立统一的转诊网络平台

在转诊过程中遇到突出问题由谁联系、联系谁、谁接收，上级医疗机构即使有转诊意愿，转诊路径不畅通也无形中降低了转诊效率，甚至导致转诊失败。因此，应建立统一的区域性转诊网络平台，各级医疗机构作为转诊网络平台的使用终端，由医务部门或医保管理部门负责实时管理，实现对医疗机构病床数、医护信息、转诊联系、转诊病人跟踪等的网络化管理和信息共享，以及转诊情况的数据统计定量管理。可逐步建立医疗机构间医疗信息数据平台，实现各医疗机构间就诊患者病史记录、诊疗记录等的信息共享。

[1] 胡 豫,孙 晖,熊占路,等.分级诊疗模式下大型公立医院应对策略分析[J].中华医院管理杂志,2015(4):250-252.

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[10] 杨立成,鲍琳辉,田义娟,等.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院,2015(7):33-35.

通信作者：

陈登菊：重庆医科大学附属第一医院医保办主任

E-mail：judeng1994@126.com

修回日期：2016-05-03

责任编辑：吴小红

Problems and Countermeasures of Hierarchical Diagnosis and Treatment System Based on the Analysis of Down-Referral of Tertiary Hospital

YANG Qiao,QIN Qiong,CHEN Dengjv.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):81-84

Based on the practice of down-referral of two-way referral in a tertiary hospital in Chongqing, the problems and deficiencies existed in hierarchical diagnosis and treatment process were discussed from aspects of medical insurance, medical institutions, and patients. The following recommendations were proposed: to establish and regulate the referral system and processes; to clear technical standards of two-way referral; to set up regional medical group; to full play the guiding and incentive role of medical insurance; to establish a unified referral network platform.

Hierarchical Diagnosis and Treatment;Two-Way Referral;Down-Referral

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.27

重庆市卫生局医学科研计划项目(2011-2-083)

陈登菊

2016-03-30

杨 巧 秦 琼 陈登菊*

重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016