JCI指导下的护理质量持续改进实践*

◆ 任国琴　陆志华　易利华



JCI指导下的护理质量持续改进实践*

◆ 任国琴陆志华易利华*

【摘要】分析了JCI标准下护理质量持续改进面临的挑战。通过对第5版JCI评审标准的研究，探索了切实可行的护理质量持续改进方法，如构建管理网络，科学应用质量方法，规范制度与流程，完善审核等。确保了三级护理管理架构合理化，研究方法科学化，制度流程规范化，评价审核完善化，提高了护理质量改进的严谨性、有效性，使护理服务质量稳步提升。

【关键词】JCI；护理质量；持续改进

First-author's addressSecond People’s Hospital of Wuxi, Wuxi, Jiangsu, 214002, China

无锡市第二人民医院于2015年8月成功通过JCI评审。该院在认证过程中，深入研究第5版JCI评审标准，积极探索护理质量持续改进方法，使护理服务质量得到了有效提升。

1　面临的挑战

1.1如何树立防范意识

JCI标准从国际患者安全六大目标到医疗、护理、后勤、保障、信息、质量管理，从患者门诊就医到住院、检查、手术、出院及复诊，所有细节均有规范制定、有制度遵循。如JCI检查过程中，针对地面已经清理过的不易察觉的水渍，专家当即召集相关负责人，并提出：“除了安放防跌倒警示标识，更要有专人看护，待保洁员彻底拖干地面才能解除警示”。护理过程繁杂，护理管理者和护理人员必须树立高度防范意识，才能使护理活动真正做到安全、有效。

1.2如何变革上报和处理不良事件的方法

自2009年起，我国颁布并使用“十大患者安全目标”，提出鼓励主动上报不良事件。但在实施过程中，仍有漏报、瞒报等现象发生。主要原因是，科室和当事人担心受惩罚，影响科室和个人的年终考核与绩效评定[1]。JCI要求对不良事件进行分析，以确定需要改进的流程和环节，不仅从个体更从系统、根本上寻找原因，保证患者安全。因此，护理主管部门需要倡导非惩罚理念，鼓励护理人员积极上报不良事件。

1.3如何培养员工安全意识

医院员工分工不同，但面对共同的服务对象，安全防护意识是互通的。JCI专家指出，一项制度的落实，是从上至下、从内而外的每一个人都要体现出一致性。例如，对国际化医院而言，在医院的每一个员工都要具备CPR初步急救技能，故护工、保洁员、后勤工人都进行了CPR培训与考核。

1.4如何达成同质化护理目标

2010年，原卫生部在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”，提高了护理质量,减少了护患纠纷。然而在实施过程中,仍普遍存在重视护理技术服务、忽视护理管理创新与患者健康教育的情况[2]。JCI标准提出了同质化医疗服务理念，要求具有相同需求的患者在医院的不同部门、不同时间均应受到同质化的医疗服务。该院近年来将精细化管理融入护理管理中，2012年创新性构建“全程精细化(优质)护理责任组模式”[3]，2013年实施“护理健康教育管家”模式[4]。这是推行同质化护理服务的起点。

2　护理质量持续改进实践

2.1构建护理质量持续改进管理网络

2.1.1建立护理质量改进与安全管理部医院质量与安全管理三级架构包括医院质量与安全管理委员会、职能管理部门、(科室)质量与安全管理小组。护理质量改进与安全管理部是总指挥部，由分管院长担任主任，护理部主任担任副主任，成员为各科总护士长，各护理单元护士长和责任组长为基层组员。负责全院年度护理质量改进和病人安全工作计划制定；审批监督各护理单元护理质量改进和病人安全规程和计划；分析信息确定质量改进指标和优先级患者安全项目改进等。每季度召开例会，听取质量改进项目报告，分析质量检查结果，对不良事件进行讨论，修订相关制度和流程，为全院护理质量把关护航。

2.1.2设立JCI护理专员院部建立JCI办公室，统辖JCI工作指导和运作。办公室设护理专员，由护理部副主任常驻；各护理单元设JCI护理联络员。协助管理委员会修订护理质量改进计划，指导和培训各护理单元开展护理质量改进项目，与其它职能部门携手商讨合作项目解决方案。

2.1.3建立三级管理网络在护理质量改进与安全管理部指导下，各科总护士长对各护理单元改进小组进行指导和监督。改进小组由各护理单元护士长、护理责任组长、JCI联络员组成，定期讨论实施改进项目、实施方法、改进措施、成效、数据收集和分析等内容，JCI联络员做好汇总、上报、反馈工作。

2.1.4建立多功能信息管控平台护理管理信息系统功能涉及病例回顾与采集，不良事件上报、分析与汇总等。设计护理质量考评系统，可直接将考评标准代入信息板块，考核者在IPAD中选取适用标准进行考评，结果汇总成数据分析，省时省力。

2.2科学应用质量持续改进方法

2.2.1分层培训，全员参与定期聘请专家授课，组织护士长、护理责任组长、JCI联络员学习质量持续改进方法。通过简报发放、微信平台知识发布、成功案例联展等，向全院护理人员传授质量持续改进知识和方法。基层质量安全改进小组成员带领全科护理人员进行日排查、周分析、月汇总，使每一位护理人员主动参与到科室护理质量与安全改进工作中，全员参与，共同改进，保障患者安全。

2.2.2选定主题，明确指标护理质量改进和安全管理部依据JCI要求，确定了15项质量改进目标，包含患者评估准确性、患者跌倒预防、正确识别患者身份、建立有效沟通机制等。将其按照高度可行、可行、不可行进行分级评价，确定优先项目，逐一整改。

2.2.3科学应用，融会贯通循迹追踪法是JCI医院评审最重要的方法，包括个案追踪和系统追踪[5]。在提高医务人员手卫生依从性和正确率的过程中即采用了循迹追踪法。在降低呼吸机相关性肺炎发生率的改进上，采用了PDCA法[6]。在处理一起因注射未稀释氯化钙外渗后导致肢体坏死的不良事件中，采用了根原因分析法[7]。

各护理质量改进小组积极运用图表进行数据分析与汇总。如比较数量用柱状图、折线图，数据对事件的变化用推移图，数据内层的分类用饼图，选择观察重点用柏拉图，安排工作进度用甘特图，分析原因或寻求对策用鱼骨图、系统图等，为护理质量持续改进结果分析提供了科学、可靠的依据。

2.3规范制度，再造流程

护理质量改进与安全管理部在研读第5版JCI标准的基础上，结合医院护理改进动态，修订了《无锡市第二人民医院护理制度汇编》。将国际患者安全六大目标管理落实到流程再造之中。如患者身份识别制度的执行，废除了以床号作为主要核对的手段，明确要求门诊患者以门诊号+姓名、住院患者以住院号+姓名进行核对，并在患者床头卡、输液框、摆药框等处均以患者姓名和住院号为标签。在输液、采血等治疗操作时，护士用PDA扫描腕带，确保了身份识别的正确性。在危急值报告中，规定反馈信息给医生必须在5分钟之内。口头医嘱执行流程、患者转运交接流程、手术病人交接流程、高警讯药品使用流程、跌倒风险评估与处理流程中均有时效性的体现，使流程清晰，便于执行。修订了“护理不良事件上报和处理流程”，强调不良事件上报时限与分类，开通网络直报，实施实名制非惩罚性处理机制。修订版制度和流程印刷成册，发放至各护理单元，保证制度到人、制度律人，达成全员参与、共同改进的共识。

2.4完善审核，促进提升

在评价预审核过程中，采用了三方审核，以促进护理质量管理水平有效提升。

2.4.1第一方审核即内部审核，包括科内、部门、院部自查。分两级进行。一级审核即基层审核，各护理单元成立质控自查小组，针对JCI标准进行审核；制定每月审核计划，包括常规审核项目3项～5项、随机抽查项目1项～2项，采用积分制评定。定期对审核结果进行总结分析，不合格项目列为下一阶段的随机审核项，继续整改直至达标。二级审核由护理质量管理委员会牵头，院职能部门参与。根据不同侧重点，制定审核目标和要求，组成巡查小组，定期或不定期进行零通知检查。检查小组成员相对固定，确保检查的公正性、指导的有效性。

2.4.2第二方审核即顾客审核。由顾客(患者或家属)参与监督，通过客服中心、监察科服务专管员的床边访谈、问卷调查、电话回访等方式，针对患者身份识别、护士评估、健康教育、护理技术、部门间协作、服务满意度等内容，由该类评审员进行调研，服务专管员负责资料收集与数据整理，并向全院公示。存在问题的科室在公示1周内进行原因分析，提交整改意见，1月内服务专管员进行整改巡查，验证整改是否有效。

2.4.3第三方审核即医院评审。邀请来自省内外已经通过JCI评审单位的专家莅临审查10余次，基线评估1次，并在2015年8月接受了来自美国总部委派专家的正式评审。每一次评审对医院管理指导、质量管理改进都是一次有效地推动。

3　成效与体会

3.1JCI标准下的护理质量持续改进深化了精细化管理内涵

该院致力于精细化管理多年，精、准、细、严的管理理念得到了强化[8]。JCI标准把握着患者安全的每个环节，监控着每一项医疗服务的质量。其持续质量改进的实践信念深化了医院精细化管理的内涵。实施JCI护理质量持续改进以来，全院42个护理单元护理质量持续改进项目达92项，提供了护理质量持续改进示范项目6项，与职能部门如信息科、总务科、药剂科等达成整改项目20余项，更新了PDA核对识别系统、高警讯药品管理制度、危化品管理标准等制度和流程40余项，为各护理单元护理质量改进提供了强大支撑，为护理精细化管理提供了科学保障。

3.2科学的质量改进方法使改进活动更具成效

护理质量改进工具培训与使用，使护理管理不再局限于表层。护理管理者及其团队在收集资料过程中，从患者安全角度出发，主动收集意外事件、近似错误、监控指标、质量偏差等资料，运用科学方法进行分析，既拓展了护理人员的发散性思维，为改进活动找到了科学的整改方案，又锻炼了护理人员的实践技能，使改进过程充分体现了科学性、专业性。

3.3非惩罚性氛围和规范使用工具提升了护理质量管理水平

JCI认为质量问题是由于危险因素作用于系统薄弱环节而产生的，管理任务不仅是发现问题、消除员工差错等隐患，更重要的是通过持续改进维持系统安全[9]。因此，在实施质量改进过程中，护理部倡导非惩罚性免责文化，鼓励护理人员主动参与到发现问题、分析问题、解决问题的过程中，鼓励其主动报告风险。护理质量持续改进管理委员会积极为护理人员搭建共同参与平台，指导和培训其采用适应工具和方法，支持其有序开展改进活动。2014年1月-2015年8月，护理部共奖励不良事件上报79起，奖励金额达1.5万余元；全院共上报护理质量持续改进项目100余项，参与护士占全院护理人员的82.6%。

3.4适合我国国情的护理质量持续改进符合医改方向

JCI标准倡导“以患者为中心”，注重患者安全和质量持续改进，这符合我国医改的总体方向。JCI要求医疗机构为患者提供规范、连续、全面、全程、安全的护理服务，即患者从入院到出院的全过程中得到各部门规范、标准、安全、同质化的医疗护理服务。通过培训与整改，该院达到了各方面、各部门的有效沟通与衔接，使各项护理工作日趋规范，患者和家属满意度不断提升。

参考文献

[1]陈林,祝志梅,王瑞云.影响护理不良事件上报因素的调查与对策[J].解放军护理杂志,2010,27(8):628-629.

[2]陈英华,傅洁洁,李睿明.优质护理实施述评[J].中国实用护理杂志,2014,30(28):43-46.

[3]易利华，任国琴，胡雪萍.“全程精细化(优质)护理责任组模式”的构建[J].中国护理管理，2014，14(3)：325-327.

[4]任国琴，易利华，杨晓龙，等.医院构建住院患者“健康教育管家”模式的探索[J].中华医院管理杂志,2015，31(6):443-445.

[5]Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital[M].4th ed. Oakbrook Terrace: Department of Publications of Joint Commission Resources, 2010:10.

[6]黄金姣,梁金清,李春莲，等.PDCA循环管理在门诊医务人员手卫生管理中的应用[J].护理管理杂志,2013，13(4):267-268.

[7]姚远，刘月辉，张文一，等.医疗安全(不良)事件标准化管理研究[J].中国卫生质量管理，2016，23(1)：3-7.

[8]苏纯音,陆志华,任国琴，等.精细化管理在临床护理路径中的应用[J].中华医院管理杂志, 2014, 30(10):771-772.

[9]戴晓娜,叶志弘. JCI评审体系下的护理质量改进实践[J].护理与康复, 2009, 8(9):787-788.

修回日期：2016-05-12

责任编辑：吴小红

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.03

*基金项目：江苏省卫计委课题(WSGL201505)；无锡市医院管理中心课题(YGZXH1412)

通信作者：易利华

易利华：无锡市第二人民医院院长

E-mail：hp3036@sina.com

收稿日期：2016-01-04

Practice of Continuous Improvement of Nursing Quality by the Guidance of JCI Standard

REN Guoqin,LU Zhihua,YI Lihua.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):07-10

AbstractThe challenges of continual improvement of nursing quality under JCI standard was analyzed. Through the study of the fifth edition of JCI accreditation standard, the method on practical nursing continuous quality improvement was explored, such as, construction of management network, scientific application of quality method, standardized system and process, and improvement of audit. Through the rationalization of management structure of tertiary nursing care, scientific research methods, standardization system and process, and improvement of audit evaluation, the rigor and effectiveness of the quality improvement of nursing care were enhanced, and the quality of nursing care service steadily improved.

Key wordsJCI; Nursing Quality; Continuous Improvement

任国琴陆志华易利华*

无锡市第二人民医院江苏无锡214002