山东大学附属千佛山医院“三级质控、四级网络”质量管理体系建设

■ 赵瑞萍张兆旭许冬梅

山东大学附属千佛山医院“三级质控、四级网络”质量管理体系建设

■ 赵瑞萍①张兆旭①许冬梅①

霍桑试验 质量控制 质量管理

为更好地激发员工的工作热情，山东大学附属千佛山医院以“人际关系理论”为指导，构建并推行“三级质控、四级网络”质量管理体系，取得优异成效。“三级质控”包括以院长为第一责任人的决策级、由各专业委员会及各职能部门组成的控制级和由科主任、护士长、科级质控员组成的执行级；“四级网络”指质控中心抽查、质控中心与各职能部门每月联合检查、科室质控小组每月自控和药医技质控员定期互控。

Author's address：Affiliated Qianfoshan Hospital of Shandong University, No.16766, Jingshi Road, Ji'nan, 250014, Shandong Province, PRC

医疗行业作为一个相对特殊的系统，汇聚了一批具有高学历高技术含量的专业人才，如何能够更好地激发他们的工作热情，是医院管理者一直在认真思考的问题。山东大学附属千佛山医院在2013年初着手打造“三级质控、四级网络”质量管理体系[1]，每月进行职能部门联合检查[2]。在此过程中，借鉴霍桑试验结论[3-5]，激活了决策级、控制级、执行级的工作热情，逐渐培养起一批兼具专业技能和管理知识的复合型人才。间良好的工作态势继续保持下去，形成常态化模式，一度成为医院亟待研究的问题。由于长达7个月的复审准备工作耗费了员工大量精力，导致复审结束后，临床一线及职能部门工作人员的倦怠情绪明显增加，加之复审办解散后，没有部门再进行统一协调指挥，职能部门重新回到各自为政的管理局面，相互之间缺乏有效沟通，信息孤岛问题凸显，导致针对临床的一些检查和政策制定重复，给医务人员和管理干部带来极大困惑与压力。

1 “三级质控、四级网络”质量管理体系

1.2 体系构建

1.1 背景

我院于2012年底顺利高分通过“三甲医院”复审，如何将复审期

在此背景下，医院决定重组质控中心，将原复审办工作人员合并入内，并进行如下工作调整：其一，质控中心直接由院长管理，日常质控内容涵盖医疗、护理、门诊、院感、总务、后勤、保卫等各部门，月度检查由质控牵头，联合各职能部门共同进行；其二，每半年由质控中心牵头，与院领导一起，进行一次院长包干大检查；其三，质控中心在全院84个临床医技科室中遴选出96名科级质控员，并通过一系列培训考核，优选出27名质控员成为第一批院级质控员，协助质控中心进行日常检查；其四，科级质控员与科室主任、护士长一同组成科室质量与安全管理小组，共同负责科室质量安全工作。

至此，我院“三级质控、四级网络”体系建设框架基本形成。“三级质控”：一级决策级，即医院质量与安全管理委员会，以院长为第一责任人，主管业务的副院长为副主任委员，医院各质量与安全管理委员会下设办公室主任为委员，主要任务是对全年质量安全工作进行重大决策，提出战略方向；二级控制级，即由各专业委员会及各职能部门组成的管理队伍，主要职责是在决策级的领导下进行战术分解，并由各职能部门协助完成与科室的工作对接；三级执行级，即由科主任、护士长、科级质控员组成的科室质量与安全管理小组，主要职责是将各项工作任务接地，最终达到决策级希望的目标。“四级网络”指质控中心抽查、质控中心与各职能部门每月联合检查、科室质控小组每月自控、药医技质控员定期互控。

经过两年半的磨合，目前整个体系运转流畅，全院各部门和科室均以月度为单位，以上、中、下旬为时间节点，有条不紊地循环进行。

2 推行过程中遇到的问题

2.1 职能部门、临床医技科室对自己在该体系中承担的定位不清晰

在《等级医院评审标准及实施细则（2011版）》[6]出台以前，医院职工对“质控中心”这个词并不熟悉，其仿佛一个新生事物，随着等级医院复审的结束出现在各科室面前。工作初期，职能部门及临床医技科室均对质控中心的工作定位存在疑虑：质控中心是针对哪些部门科室的质控？与医务处是何关系？日常病历的环节质控和终末质控归哪个部门？质控中心既然直接归院长领导，那么它与各部门之间的关系又是怎样？种种疑虑导致各部门和科室观望怠工。

2.2 科主任不明确其在该体系中的职责及权利

医院出台的文件要求，科主任为科室质量与安全管理小组的第一负责人，与科护士长、质控员一同承担科室质控工作。但科主任对自身在该体系中承担的职责和权利并不明确：科室质量与安全管理小组主要工作是什么？医院层面如何要求？科室遇到的某些问题由哪个部门来解决？一些需要跨部门解决的问题由谁来牵头？解决该问题的第一责任人又是谁？这些均是在质控中心成立初期各科室咨询较多的问题。

2.3 科级和院级质控员工作热情不高

医院出台的《质控员管理办法》要求，科室推选科级质控员至少1名，任职要求为高年资主治（含）及以上人员；院级质控员每季度需要被抽调出3个工作日参与检查。该《办法》出台后质控员工作热情并不高，原因有以下几点：第一，临床科室工作本来就很忙，职能部门检查和迎来送往占去太多精力；第二，检查过程中发现的问题，尤其是需要院级层面解决的问题及时反馈困难；第三，质控结果如何与奖金挂钩尚不明确；第四，质控工作的激励惩罚措施尚未出台。

2.4 职能部门相互协调力度不够

按照质控中心要求，各职能部门在联合检查前，应将当月检查方案交质控中心备案存档，便于统一印刷。但个别部门由于工作繁忙会延迟上交，其结果是在印刷前一刻发现与另外某部门检查条款有重复，导致重复检查、重复扣分的情况发生。

2.5 检查过程中的人情帐

由于院级质控员参与每月的联合检查，体系试运行期间发现存在扣分不严和人情分的现象。

3 “人际关系理论”在质控体系建设中的应用

著名的霍桑试验获得成功后，梅奥提出了“人际关系理论”，认为[5]：第一，管理者不应只注意生产任务的完成，而应当把注意的重点放在关心人、满足人的社会需要上；第二，管理者应重视员工间的人际关系，培养和形成员工的归属感和整体感；第三，管理者应注意倾听员工的意见，了解员工的思想感情，及时向上级反映，采纳他们的合理化建议；第四，重视“非正式组织”。鉴于此，我院针对质控体系推行过程中遇到的5方面问题，从心理、行为、激励、惩罚等方面多管齐下进行疏导。

3.1 大规模进行访谈式问卷调查，了解导致员工工作倦怠的要素

目前，全球普遍认为工作压力是造成医师健康和安全隐患的重要问题。工作倦怠是指由工作本身对个人的能力、精力以及资源过度要求而导致工作者感到挫败、情绪枯竭、筋疲力尽的现象，表现为个体对事业、生活方式及人际关系拥有不切实际的期望，由于没有得到期望的回报，而造成持续的疲惫、抑郁和挫败感。针对这一问题，质控中心采用自制调查问卷与《马斯勒工作倦怠量表——服务行业版》（maslash burnout inventory general survey，MBIGS）相结合，采取调查对象自填的形式，进行全院范围内广泛问卷调查，调查内容包括医务人员的社会人口学特征、压力来源和工作倦怠情况。在压力源因素分析中，无节假日、社会期望过高、医患矛盾与纠纷、社会舆论失正、待遇不理想、职业病、付出与收入不成比例、工作超负荷、为自己和家人的健康感到担忧等因素对工作倦怠程度差异具有统计学意义。

针对上述情况，医院决定进一步强调员工回归正常双休生活，鼓励员工带薪休假；在医院门口设立110联动工作站，加强医院安保24小时不间断巡逻，确保医护人员人身安全；工会组织开展一系列丰富多彩的活动，放松员工身心；组织员工定期查体；医院“三重一大”等政务通过网站、宣传栏、院报等途径时时公开；医院办公会允许任何一名职工列席旁听，以此增加员工的安全感、归属感和集体荣誉感。

3.2 加强宣传与培训，使全院全员明确自身定位

针对各层级对自身在质控体系中权、责、利定位不清晰问题，质控中心采取以下对策：首先，全院印发800份红头文件，并用高亮荧光笔对文件中的重点内容进行人工标记；其次，分层次分人群先后进行5次培训，包括院周会范围培训、职能部门培训、科级质控员及院级质控员培训、深入科室小范围宣教培训，确保培训能够将涉及人群基本覆盖；再次，将培训考试与继续教育学分相关联，激发大家的学习热情；最后，明确质控中心是“一把手工程”，院长多次在公众场合强调，质控中心牵头组织的检查是代表院长督导工作，要求大家全力配合。

至此，全体员工清晰明了各自定位。每月5日左右，科级质控员对本月科室质控主题进行学习和自查；15日左右，质控中心牵头进行职能部门联合检查，并提前召开检查前会议以防检查条款重复制定；25日将检查结果进行全院公示，公示期1周并接受异议；月底将检查结果与科室奖金挂钩，进行奖惩兑现。检查过程中发现的问题，多部门采取现场办公或联合办公的模式解决。对于需要多部门联合解决的问题，质控中心将在后续组织跨部门工作会议，并负责向该科室进行反馈。医院职能部门和科室质控小组各司其职，共同推进整个质控体系的建立与完善。

3.3 避免“非正式团体”的负性作用，发挥其舆论带头作用

“非正式团体”成员往往有共同遵循的价值标准和行为准则，并自发自愿使某人成为其核心领袖，其最大的作用在于维护成员的共同利益，避免受到管理层的干涉而造成损失。为避免“非正式团体”对整个质控体系造成干扰，医院出台《质量控制专员管理办法及评分标准》，将所有中低年资人员同质化，要求凡拟晋升副高职称的专业技术人员，必须担任科室质控员至少1年，取得由医院质量与安全管理委员会颁发的合格证书，方可进行聘任；在晋升过程中，质控员撰写的与质量管理相关的文章，享受与专业文章同等待遇；优秀科级质控员或院级质控员所在科室年终综合目标加3～5分，不合格科级或院级质控员所在科室年终综合目标扣3～5分，并继续留任。同时，医院制订人才培养建设中长期规划，鼓励优秀的质控员参与医院“优秀中青年培养计划”，经过一系列培养后，脱颖而出者最终担任医院专业组长或科主任。目前，我院已培养结束的第1批24名优秀中青年中，有21名已经担任专业组长或科主任，成为医院发展绝对的中流砥柱。在他们的带领下，第2批、第3批优秀中青年相继诞生，并呈现逐步扩张的趋势。

3.4 加强院级质控员公允心与责任心培养

由于院级质控员负责参与每月的检查，并有权利对科室工作情况进行赋分，因此对其公允心和责任心的培养格外重要。院级质控员看似是一个小群体，但其中也存在“非正式团体”，往往一两个核心人员的举动会影响整个队伍，造成检查有失偏颇。质控中心利用每月联合检查前的工作布置会，邀请院长不定期莅临现场进行宣教，并在每半年召开一次的质量与安全管理委员会上，请院长做专题讲课，目的就是增强质控员责任感，避免检查过程中的人情分现象。同时，质控中心出台了双向匿名评价措施，请职能部门与院级质控员互相客观打分，以保障检查相对严谨与公平公正。

梅奥提出的“人际关系理论”在我院“三级质控、四级网络”质控体系的顺利搭建与后续完善中起到了前瞻性指导作用。这一过程证明，在医院这样一个相对专业化的工作范畴内，同样存在着“社会人”心理。员工需要的是工作环境的和谐、感情上的慰藉、心理上的安全感和归属感，而重视“非正式团体”的存在，利用好部分员工在整个体系推进中的舆论影响，会为体系建设提供不竭助力。

[1] 赵瑞萍,张兆旭,许冬梅.基于持续改进的医疗质量控制体系构建[J].中国医院管理，2014，34(9):27-28.

[2] 赵瑞萍,张兆旭,许冬梅. 建立职能部门联合巡检制度，提升精细化管理水平[J].中国医院,2015,19(6):53-55.

[3] Valerie A M. A Comparison of Mead's “Self” and Heidegger's“Dasein”: Toward a Regrounding of Social Psychology [J].Human Studies, 1987(10):359-360.

[4] 屠兴勇.哲学语境下的霍桑试验-基于梅奥于海德格尔对话平台的分析[J].科学与管理,2010(5):19-25.

[5] 王明晓.以“霍桑试验”和“鲶鱼效应”激活医院人力资源管理[J].医院院长论坛,2014,3(2):29-33.

[6] 国家卫生计生委.关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知[EB/OL].(2011-11-25)[2016-02-28].http:// www.moh.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f 754a213d8413787904e9e6439d88b.shtml.

Practice on 3 hierarchical quality control and 4 hierarchical network quality management system in affiliated Qianfoshan Hospital of Shandong University

/ ZHAO Ruiping, ZHANG Zhaoxu, XU Dongmei// Chinese Hospitals. -2016,20(12):26-28

Hawthorne experiment, quality control, quality management

For further motivating staff 's enthusiasm and based on the theory of human relationship, hospital quality management system includes 3 hierarchical quality control and 4 hierarchical network has been built and implemented in Qianfoshan Hospital of Shandong university and has got good eff ectiveness. The three hierarchical quality control involve policy decision level and the hospital president is the fi rst responsible person, control level consist of related professional committees and functional departments and the implementation level consist of department directors, head nurses and quality control staff in department. The 4 level quality inspection network includes hospital quality control center selective checking, combined regular checking by hospital quality control center and functional departments, self checking by department quality control group and inter-checking.

2016-04-02](责任编辑 鲍文琦)

山东省医药卫生科技发展计划（面上项目）（2015WS0222）

①山东大学附属千佛山医院，250014 济南市经十路16766号

赵瑞萍：山东大学附属千佛山医院质量控制中心副主任、主治医师

E-mail：zhaozhehan33@163.com