伽玛刀治疗脑动静脉畸形长期疗效分析

吕红岩 沈阳二四二医院神经外科 （辽宁 沈阳 110034）

伽玛刀治疗脑动静脉畸形长期疗效分析

吕红岩 沈阳二四二医院神经外科 （辽宁 沈阳 110034）

目的：对脑动静脉畸形采用伽玛刀治疗的长期临床效果进行分析。方法：本组临床资料来自126例在本院接受伽玛刀治疗的脑动静脉畸形患者，所有患者随访时间均为3年以上，对临床治疗效果及相关性因素进行统计学分析。结果：所有患者均成功随访，动静脉畸形完全闭塞有61例，病灶基本消失有3例，病灶缩小明显有52例，无变化只有10例。症状加重迹象在所有患者中均未出现，无死亡病例。经Logistic多因素回归分析显示，否有出血史、照射剂量和随访时间与伽玛刀治疗脑动静脉畸形的临床效果密切相关（P＜0.01），与其他因素无明显相关性（P＞0.05）。结论：伽玛刀对脑动静脉畸形有确切的长期治疗效果，是否有出血史、照射剂量和随访时间对临床治疗效果有重要影响。

脑动静脉畸形 伽玛刀 核磁共振成像 脑血管造影 疗效

脑动静脉畸形（Cerebullar Arterjovenous Malformations，CAVM）反复颅内出血，头痛，惊厥，一过性脑缺血性神经功能障碍，这些为患者主要临床表现，因此产生了严重的安全和质量问题[1]。在CAVM诊断中，核磁共振成像（MRI）和脑血管造影（DSA）的优势均较独特。对患者损伤小的伽玛刀非常容易被接受，目前是治疗CAVM的主要手段[1]。本院从1997年开始就已使用伽玛刀治疗各种颅内疾病，获得了丰富的临床经验，2011年5月～2013年5月本院共接收126例采用伽玛刀治疗的CAVM患者，本组以这些患者为此次研究范畴，所有患者具有完整的随访资料，因此对这些患者的临床治疗过程进行详细介绍。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组临床资料选取时间段为2011年5月～2013年5月，此段时间在本院接受伽玛刀治疗的CAVM患者共126例，其中85例男性患者，41例女性患者；年龄3～78岁，平均年龄（35.42±4.29）岁；CAVM体积0.15～55.27cm3，平均体积（7.85±0.46）cm3；病灶直径0.3～7.5cm；平均直径（2.64±0.28）cm；临床表现：52例（41.27%）为脑内出血或脑室出血，22例（17.46%）为癫痫，17例（13.49%）为慢性头痛，6例（4.76%）为神经功能障碍，20例合并两种或以上症状，9例（7.14%）无明显症状；既往治疗情况：接受过外科手术和介入治疗的分别有10例和19例；病变部位：88例（69.84%）位于额顶颞枕叶，12例（9.52%）位于小脑，位于胼胝体及脑室系统、基底节的分贝为9例（7.14%）和7例（5.56%），5例（3.97%）位于丘脑，5例（3.97%）位于脑干。纳入标准：符合CAVM的MRI或DSA诊断标准；具有CAVM颅内反复出血、头痛、抽搐、短暂脑缺血及进行性神经功能障碍等典型临床症状；之前未经过伽玛刀治疗；随访时间在3年以上。排除标准：基础疾病严重、存在各器官功能障碍、有严重放射性疾病。本组研究经本院伦理委员会批准后实施，所有患者及其家属均对本次研究目的和治疗方法知情同意，主动签署了知情同意书，所有患者的临床资料均不公开，使患者隐私性得到了充分的尊重。

1.2 方法

所有患者入院后进行常规术前准备，局麻下安装立体定向仪，行MRI、DSA定位或两者联合定位。图像传入或输入γ-Plan，靶点设计和剂量规划用计算机操作。本组中，CAVM治疗的边缘剂量为10～40 Gy，平均（20.15±3.77）Gy。靶点数1～11个，平均（3.5±1.6）个。术后常规留院观察，静滴125～250 mL的20%甘露醇，5～10 mg地塞米松，如患者术前有癫病史，术后要常规服用抗癫痫药物。所有患者均有完整的随访影像学资料，随访时间均超过3年。1.3统计学方法

本组采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，采用χ2检验计数资料，多因素分析采用Logistic回归模型，当P＜0.05时代表差异有统计学意义。

2.结果

所有患者均成功获得随访，随访时间均在3年以上，行DSA或MRI随访发现，61例（53.7%）动静脉畸形完全闭塞，病灶基本消失、病灶明显缩小以及无变化的分别为3例、52例和10例。癫痫患者22例中，明显好转或消失的有21例，无变化的有1例；17例慢性头痛患者中，明显好转或症状消失的有15例，无变化的有2例；6例神经功能障碍患者中，5例明显好转，1例无变化，所有患者均未出现症状加重迹象，无死亡病例。经Logistic多因素回归分析，伽玛刀治疗CAVM的临床效果与有无出血史、照射剂量多少和随访时间长短有非常密切的关系（P＜0.01）；与性别、年龄、病变部位、栓塞史、定位方法等无明显相关性（P＞0.05）。

3.讨论

目前临床上针对CAVM的治疗方法，不仅包括手术切除，还包括介入治疗和立体定向放射治疗[1]。患者神经功能在手术中容易造成损伤；介入治疗对于细小血管来说导管到位较为困难，不能对畸形进行全部彻底栓塞[2]。而伽玛刀治疗CAVM具有较为宽泛的适应证，并且具有确切的临床效果，更易被患者接受。

MRI检查完全无创伤和无射线，对CAVM的定位敏感性和特异性均较高，MRI能显示CAVM病灶具体部位和结构、大小，还可以显示由于盗血而使病灶周围呈现出缺血、梗塞和软化现象[3]。DSA能清晰显示畸形血管团，近年来发展的3D-DSA技术可以在任何角度清晰显示CAVM病灶。CAVM经伽玛刀治疗，发生进行性血管重塑，在此期间，血管平滑肌细胞的迁移、增值和分泌起到关键作用。多种趋化因子在血管受损后被合成和释放，血管平滑肌细胞加速向内膜迁移，大量细胞外基质被合成，通过级联放大效应，最终促进血管内膜壁变厚、狭窄及闭塞[4,5]。本组研究结果显示，53.7%的动静脉畸形能完全闭塞，3例病灶基本消失，52例病灶显示缩小，只有10例无变化，这就提示伽玛刀治疗CAVM的临床效果确切。此外，大部分患者的临床症状均明显好转甚至消失，症状均未加重，无死亡病例。经多因素分析得出，伽玛刀治疗效果与出血史、照射剂量和随访时间密切相关，这就提示伽玛刀治疗有效，但对特殊血液病灶尽量不要照射以免发生静脉引流。并且要更深入研究照射剂量的具体量值，使临床效果更好。本组随访时间均在3年以上，也就更加验证了随访时间对临床治疗效果的重要性。

总之，伽玛刀治疗脑动静脉畸形的长期疗效确切，临床治疗效果与是否有出血史、照射剂量和随访时间有明显相关性。

[1] 於新军, 刘灵慧, 王黎, 等. 伽玛刀治疗脑动静脉畸形的疗效及影响因素分析[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2015,20(10):440-442.

[2] 罗文凯, 许建新. 伽玛刀联合介入栓塞治疗脑动静脉畸形的临床疗效分析[J]. 河南外科学杂志, 2016,22(4):25-26.

[3] 王泽群, 李西锋, 何旭英, 等. 脑干动静脉畸形的临床治疗分析[J]. 中华神经医学杂志, 2016,15(1):70-74.

[4] 李德欣, 刘百川, 王仲维, 等. 伽玛刀治疗脑动静脉畸形224例临床分析[J]. 中风与神经疾病杂志, 2014,31(4):348-349.

[5] 霍志会, 张翼, 周蓉, 等. 伽玛刀治疗脑动静脉畸形92例的临床分析[J]. 中国药物与临床, 2012,12(12):1631-1633.

1006-6586(2016)11-0065-02

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