北京市区域医联体探路分级诊疗的实施困境与对策建议

■ 杨曼茹王志伟赵 桐沙 丽杨 艳闫敏敏邹奇煜

北京市区域医联体探路分级诊疗的实施困境与对策建议

■ 杨曼茹①王志伟①赵 桐①沙 丽①杨 艳①闫敏敏①邹奇煜①

区域医联体 分级诊疗 北京医联体

区域医联体作为推动分级诊疗的重要载体，早在2012年便在北京市试点推行。北京市某区域医联体作为北京市推动分级诊疗的试点之一，运行3年多以来，积累了很多经验，成效也初步显现，但也遇到些许问题需进一步探索，如医联体内各级医疗机构分工尚不明确、协作不够紧密、二级医疗机构的枢纽作用发挥得不够充分、缺乏信息共享平台等。探索医联体内各级医疗机构间分工明确、协作紧密的高效运行机制，完善考核与激励机制，加强基层能力建设，统筹规划信息平台建设已迫在眉睫。

Author's address：Beijing University of TCM, No.11, North Third Ring Road, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

分级诊疗作为合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，已成为深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。早在2013年，原卫生部就正式提出要“通过建设医联体推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策”；同年，北京市卫生局等共同印发《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》，要求积极探索医联体服务模式，以构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。

截止2016年6月，北京市共建成53个区域医联体，其中区域综合医联体36个、区域专科医联体17个，基本实现了北京市各个区域全覆盖。北京市某区域医联体作为北京市推进分级诊疗建设的试点之一，经过3年多的实践与摸索，在推动分级诊疗上取得了一定的成效，有许多经验和亮点都值得借鉴，但在运行过程中也存在很多问题需要进一步探索解决。

区域医疗联合体，简称医联体，是指以三级医院为核心，联合一定区域内的其他三级医院、二级医院和社区卫生服务中心，通过资源优化整合，充分发挥三级医院的引领作用，从而打造“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医模式[1]。

1 北京市某区域医联体推进分级诊疗的具体做法

1.1 医联体基本情况

北京市某区域医联体由一所三甲医院，联合一所三级医院、两所二级医院以及7所社区卫生服务中心组成。医联体内总床位数约3100张，其中三级医院2400张、二级医院450张、社区卫生服务中心270张。

1.2 推进分级诊疗具体做法

1.2.1 统一管理机制。在医联体内部成立管理委员会和协调办公室，建立定期管理委员会会议制度[2]，负责医联体内各项事务的宏观调控与微观协调；统一高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺病5种慢性疾病的诊疗规范，签约慢病管理团队，提升社区慢性病管理水平；在医联体内部建立统一的医学影像信息系统平台（PACS系统），实现联盟内的远程会诊等。

1.2.2 加强基层建设。重点专科对口扶持，实现业务互补；推行“责任主任”制度，负责医联体内上下联动、双向转诊以及业务指导和人员培训等协调工作，并协助所在社区卫生服务中心的相关管理工作；派驻专家定期查房、出诊、会诊，开展业务专题讲座，进行业务指导；免费接收成员单位业务骨干短期进修学习，进行定向培训等。

1.2.3 畅通转诊渠道。明确各级医疗机构功能定位，建立双向转诊绿色通道，规范双向转诊条件，开设化验检查直通车[3]，建立预约诊疗机制，开设远程疑难检查会诊，规定医联体内转诊免650元起付线等以方便双向转诊。

1.3 实施效果

1.3.1 基层医疗机构能力得到提升，患者满意度明显提高。医联体内基层医疗机构服务能力得到提升，就诊患者有了显著的增长[4]，患者的满意度也有了较大的提升。在对基层患者的调查中发现，87.2%的患者对医院的整体满意度较合作前都有了提高，其中42.9%的患者满意度明显提高，主要是因为就医环境、医院的管理水平、医务人员的技术水平、医疗设备条件等均有了显著的改善。

1.3.2 双向转诊格局初步形成。截至2015年9月，医联体内实现下转住院患者2796人次，上转住院患者197人次，上转病人仅占下转病人的7.05%，有效地从大医院分流了常见病、慢性病患者，医联体内双向转诊机制初步形成。

2 医联体探路分级诊疗存在的问题

该区域医联体自推行分级诊疗试点以来，通过多举措的探索与实践，取得了一定的成效，也为其他区域医联体的运行提供了很多宝贵的经验。但在探索过程中也遇到了许多困难，除了不同级别医疗机构间用药目录的差异、医保总额的限制、医保政策的衔接等政策性问题外，医联体在自身的建设与运作机制方面也还需进一步探索。

2.1 医联体内各级医疗机构分工不明确，医疗行为无差别化

医联体在组建之初虽在合作协议中明确了各级医疗机构的功能定位，牵头单位承担疑难复杂危重疾病的诊疗，担任对所有下一级医疗机构的业务指导；三级医院承担部分危重疾病的诊疗和一般疑难复杂疾病的诊疗；二级医院承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗；社区服务中心承担常见多发疾病诊疗和慢病管理，但在实际运行过程中，各成员单位的任务分工并不明确。首先，对于疑难重症、一般疑难复杂疾病、常见多发病并没有明确的界定标准，不同的医疗机构、不同的医务人员、不同的患者对其的理解与界定都不一致，导致患者在就诊、医院在收治病人的时候，并不能做出很好的判断。其次，各成员单位在实际运行过程中，基本还是延续医联体组建之前的运作模式，医疗行为并无差别化，医联体内大医院依然承担大量常见病、多发病的诊疗服务，基层医疗机构社区守门人的作用也发挥得并不充分，医疗资源浪费严重且效率低下的问题依然存在[5]。

2.2 医联体内各级医疗机构协作不紧密，利益难以协调

目前医联体内各级医疗机构间的协作仅仅局限于双向转诊，下派专家到基层，培训下级医疗机构医务人员等，这种“协作”方式过于片段化，不够连续。首先，目前的双向转诊模式，在上转时虽有绿色通道，但受上级医院床位的限制，部分基层重症患者并不能及时转诊到上级医院，下转时又存在上级医院医生对下级医疗机构服务能力了解不足，没有细化的下转标准可以参考，在下转病人时并不能做出很好的判断情况，再加上基层医疗机构床位紧张，无法接收上级医院转送的住院患者，为自上而下的转诊造成了实质性的困难。其次，专家下基层出诊、带教，其实并未能真正扭转基层医疗技术力量薄弱的现状，一方面是因为派驻出诊的专家大多为专科医生，而社区卫生服务中心缺乏的是全科人才；另一方面为了避免出现“教会徒弟饿死师傅”的后果，上级医疗机构对基层医疗机构大多采用技术驰援的输血式办法，而不是采用培植自身的造血式方式[6]。再加上，该区域医联体为松散型医联体，各成员单位行政隶属关系不同、财政来源不同，内部利益难以协调，分配不明确，容易出现上级医院不愿下转病人，下级医院不愿上转病人，上级医院不愿真正派驻专家下基层等情况[7]。各级医疗机构间协作不紧密，转诊渠道不畅通，基层医疗服务能力提不上去，分级诊疗就只能是一句空话。

2.3 医联体内二级医疗机构的枢纽作用发挥得并不充分

该区域医联体为典型的“3+2+1”模式，其中二级医院作为医联体内承上启下的枢纽，其作用发挥得并不充分。如核心医院在下转患者时首选的是医联体内的社区卫生服务中心，与二级医院联系不够紧密，在派驻专家进行业务指导的时候，也并未与二级医院有过多的交流与合作；基层医疗机构在上转患者时，也是首选核心医院，虽然有时也会根据病情，将部分患者转诊至医联体内的二级医院继续治疗，但转诊病人的数量极为有限。

2.4 缺乏信息共享平台

医联体内各级医疗机构信息系统自成体系、互不兼容，诊疗信息、影像及检验资料难以共享，双向转诊的一体化连续性医疗服务无法实现无缝对接，远程会诊无法全面开展，医联体内部的重复检查和重复开药难以控制等。

3 讨论

3.1 明确医联体内各级医疗机构职责分工

医联体内核心医院应积极发挥自身的引领作用，联合各成员单位共同建立医联体管理委员会，并建立联席会议制度，在各成员单位之间构建合作、协商的工作机制[8]。充分了解各成员单位的规模、诊疗水平、诊疗特色及相对较为薄弱的医疗领域等情况，结合各成员单位在医联体内的功能定位，合理制定各成员单位的职责及任务分工。如三级医疗机构应主要负责疑难杂症诊治和技术攻坚等，逐步探索退出门诊常见病、多发病的治疗，并担负培养合格的基层医生的职责等，而不是无序的扩张自己的规模及业务。将职责分工制度化，督促其落实到位。

3.2 探索医联体内各级医疗机构高效紧密的协作机制

3.2.1 构建利益分享、风险分担机制。医联体内不同级别的医疗单位的医疗水平、人力资源、管理水平、服务水平等均存在差异，也存在着不同的利益需求和风险承担能力，要想实现医联体内部的资源整合及统一的管理运营体制，就必须探索建立各医疗机构之间利益分享和风险分担机制[9]。3.2.2 完善双向转诊标准及转诊制度，统筹协调床位使用。目前医联体内虽有上转及下转标准，但不够具体、不够明确，应根据各医疗机构在医联体中的功能定位，并结合其自身的服务特色及服务能力，进一步完善和细化各级医院之间的转诊标准和转诊制度，统筹协调好医联体内各医疗机构床位的使用，以畅通转诊渠道，使医联体内各医疗机构的医疗资源都得到充分利用。

3.2.3 加快医联体内人力资源的整合，实现人力资源的合理配置。根据各成员单位发展的实际情况，统一制订进人用人计划，加大人才培养力度，增加用人储备。并积极探索改革现有的人事制度，建立医务人员在医联体内部的多点执业制度，推进医务人员在医联体内的有效流动，以实现人力资源的合理配置[10-11]。

3.3 完善考核与激励机制

一是建立对医联体内各成员单位开展分工协作的质量监控机制和监督考核机制，并建立配套的奖惩机制对各成员单位进行有效的制约和激励，激发医联体内各成员单位参与分工协作的积极性[12]。如针对双向转诊情况、优质医疗资源下沉情况、基层医疗机构服务能力提升情况、大医院常见多发病诊疗情况等，建立合理的绩效评价指标，并将考核结果作为政府审核拨发补助的重要依据等[13]。二是建立对医联体内各成员单位医务人员的绩效考核与薪酬激励制度，积极探索建立适应医联体工作特点的人事薪酬制度，改革人事管理，让医务人员从“单位人”转向“职业人”，完善激励约束机制，激活人力资源。

3.4 加强基层能力建设，实现诊疗水平同质化

加强基层医疗机构能力建设，应作为医联体建设的重中之重。只有基层的诊疗服务能力真正的提升，才能接得住下转的病人，也才能吸引患者心甘情愿的来基层首诊。基层医疗机构要想发挥好“守门人”的作用，全科医生是关键。医联体内的高级医疗机构在对基层人才进行培养的时候，应该改“输血”为“造血”，为其制订中长期的培养计划，让基层医务人员到高级医疗机构里的各个科室进行轮转，为基层培养合格的全科医生。同时还应加强对基层护理人员的培训，并为基层医疗机构配备必要的设备设施，全面提升基层服务能力。

3.5 统筹规划医联体内部信息化平台的建设

医联体内核心医院应统筹规划，组织医联体内各成员单位共同建立完善信息网络平台，统一信息标准，以建立覆盖整个医联体的信息化系统，为就诊患者建立健康档案，实现医联体内患者信息共享。

“分级诊疗制度形成之时，便是医改成功之日”。可见，分级诊疗制度对于我国医药卫生体制改革的重要性，区域医疗联合体作为推进分级诊疗的重要载体，其重要性也不言而喻。 区域医联体在探路分级诊疗的过程中，成效已初步显现，但面临的困难却依旧很多，还需要政府和各级医疗机构齐心协力，共同探索，率先在区域医联体内建成分级诊疗制度，并以点带面，全面推进分级诊疗，以构建合理的医疗格局。

[1] 林娟娟，陈小嫦.构建医疗联合体的关键问题分析及其对策建议[J].南京医科大学学报，2014(2)：104-108.

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[3] 张强，何妍卉，李兴，等.新医改背景下北京“医联体”的实践与思考-以北京市朝阳医院为例[J].社会福利(理论版)，2015(5)：23-26.

[4] 肖久庆，陈勇，童朝晖，等.北京朝阳医院医联体服务模式的探索与实践[J].中华医院管理杂志，2015，31(6)：411-413.

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[6] 黄显官，王林智，余郭莉，等.医联体模式及其发展的研究[J].卫生经济研究，2016(3)：10-12.

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[10] 曹学玲，高金华.人力资源整合在医联体内的实践与探索[J].人力资源管理，2016(1)：141-142.

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[13] 杨妍玮.基于博弈论的“医联体”合作对策研究[J].医院管理论坛，2015，32(12)：6-8，25.

Problems and countermeasures on implementation hierarchical medical treatment by regional medical alliancein Beijing

YANG Manru, WANG Zhiwei, ZHAO Tong, SHA Li, YANG Yan, YAN Minmin, ZOU Qiyu
Chinese Hospitals. -2016,20(11):43-45

regional medical alliance, hierarchical medical treatment, regional medical alliance in Beijing

As an important countermeasure to implement hierarchical treatment, regional medical alliance was pilot carried out in Beijing in 2012. As one of pilot regional medical alliance to promote hierarchical medical treatment, a district level regional medical alliance has been run for more than three years. It has accumulated a lot of experience, got some success and also faced some problems such as ambiguous function division among institutes, incomplete cooperation, and inadequate roles play of secondary hospital and lack of information system. It needs to identify functions among institutes, build effective cooperation mechanism, improve assessment and incentive mechanism, promoting capacity building in primary medical institutes and integrating information platform.

2016-07-13](责任编辑 王远美)

①北京中医药大学，100029 北京市朝阳区北三环东路11号

王志伟：北京中医药大学西校区人事处副处长，教授

E-mail：wzw9902@126.com