我国分级诊疗新进展及瓶颈

■ 张 蕾张 南姚 华

我国分级诊疗新进展及瓶颈

■ 张 蕾①张 南②姚 华②

分级诊疗 医疗资源 医疗联合体

通过对国内分级诊疗现状的分析，总结了江苏、福建、甘肃、陕西、湖北、新疆维吾尔自治区等省、自治区的分级诊疗新进展情况。并从医方因素、患方因素、政府因素阐述了国内分级诊疗的瓶颈，指出为更好地做好分级诊疗，应提高基层医疗机构的服务能力，组建医疗联合体，确保优质医疗资源下沉，明确服务定位。

Author's address：Xinjiang Medical University, No.393, Xinyi Road, Urumchi, 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, PRC

长期以来，我国城乡医疗资源配置不合理，优质医疗资源过多地集中在大城市，造成三级医院“人满为患”，基层医疗机构“门可罗雀”，一定程度上造成了群众“看病难”的问题。为有效破解城乡卫生资源不均衡这一长期存在的结构性问题，国家卫生计生委2015年1月召开发布会，会上强调，通过推进分级诊疗工作，要首先向社区卫生服务机构投放大医院的专家挂号资源，并且推进公立医院改革，在试点地区开展分级诊疗试点。积极推动建立以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为特点的分级诊疗模式[1]。

1 我国分级诊疗现状

我国目前医疗资源在地区上分配不平衡，大城市集中了大部分的优质医疗资源，就医盲目无序。另据统计，在三级医院就诊的患者中，有超过一半患者非疑难重症，是普通疾病，由于患者涌向大医院就诊，导致本该治疑难杂症的高级医学专家花费大量的精力和时间来诊治常见病和多发病，加剧了优质、稀缺医疗资源的相对匮乏。据2015年中国卫生统计报表资料显示，截止2015年9月，占医疗卫生机构总数93.4%的基层医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所、村卫生室），其诊疗人次仅占总诊疗人次的57.0%，住院人数仅占总住院人数的18.96%，而占医院总数7%的三级医院的诊疗人次和住院人数却分别达到了18.9%和32.1%。城市大医院“人满为患”，基层医疗机构“门可罗雀”。可见，分级诊疗服务的健康发展，受制于基层医疗机构首诊的刚性不足[2]。

2 我国分级诊疗新进展

2.1 江苏省

江苏省深化医改工作领导小组在2015年9月印发了《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，从顶层设计层面为全省范围内推行分级诊疗制度奠定基础。江苏省将对支付方式改革，推行按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等。另外，根据计划2016年江苏省会选择1个城区和1个县（市）为试点开展基层首诊，同时确保50%的地级市基本建成妇幼健康基层首诊制度。2017年将基本建立基层首诊制度。

2.2 福建省

福建省三明市自2014年5月1日起，在全省率先实行分级诊疗和双向转诊制度；福建省发改委于2015年10月发布了关于分级诊疗改革的进展情况。据悉，随着分级诊疗的推进，家庭医生签约服务在福州已经引导患者有序就医，同时，医疗资源最大化利用和居民就诊的合理分流将通过差别化的医保支付政策来实现；2016年5月3日，福建省印发《福建省2016年深化医药卫生体制改革工作要点》，在公立医院改革、医疗保障制度改革、健全完善分级诊疗体系等7大方面，提出了多条措施。

2.3 甘肃省

截至2015年6月，除金昌市金川区、永昌县外，全省其他县（市、区）均已制定了分级诊疗工作实施方案（办法、细则）。已制定实施方案（办法、细则）的县区中，除张掖市肃南县、民乐县（分级诊疗政策正在设置）之外，其他县（市、区）均已完成了分级诊疗政策在新农合省级平台的设置，开始正式运行分级诊疗制度。

分级诊疗政策的快速推动给甘肃省三甲医院造成了较大的影响。推行该政策后，2015年8月，兰州三甲医院同时出现空床，病床使用率开始下降，门诊量停止增长。新农合统计数据显示，2016年一季度，住院患者实际补偿比为65.4%，与2015年的62.67%相比提高了2.73个百分点；县外就诊率为15.1%，同比2015年的19.03%下降了3.93个百分点；县域外基金支出比为31.61%，同比2015年的37.34%下降了5.73个百分点；患者次均费用增长速度为-3.1%，同比2015年一季度的5.56%下降了8.66个百分点，次均费用同比下降142元。

2.4 陕西省

2015年6月16日，陕西省政府通过召开电视电话会议的形式提出，2015年7月1日全面启动分级诊疗工作，届时，“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局将由综合运用医疗、医保、医药等手段为依托逐步形成。陕西省提出，分级诊疗制度将对孕产妇、婴幼儿、老年人等放宽转诊要求，同时不会给病人增加负担。在此之前，陕西省政府办公厅、陕西省卫生计生委、人力资源和社会保障厅先后印发了《建立分级诊疗制度的指导意见》《双向转诊暂行规定》《分级诊疗病种范围指南》等配套文件，对双向转诊流程进行了细化。

2.5 湖北省

2015年8月，湖北省人民政府发文，2015年湖北省重点工作任务中，巩固完善分级诊疗体系是重中之重，进一步巩固襄阳市分级诊疗试点成果，武汉市、鄂州市和自主开展公立医院改革的市（州）全面推开分级诊疗试点。2016年5月11日至14日，湖北省组建调研组赴恩施州调研分级诊疗制度建设，并与市州相关部门、乡镇卫生院负责人、村医代表等重点就如何进一步加大基层医疗机构建设，夯实分级诊疗基础进行深入研讨。

2.6 新疆维吾尔自治区

2015年8月，新疆维吾尔自治区2015年深化医药卫生体制改革工作电视电话会在乌鲁木齐市召开。同年，新疆将在探索分级诊疗制度和医联体（医疗集团）方面有新突破。2016年2月14日，新疆维吾尔自治区人民政府发布《关于自治区分级诊疗工作的实施意见》，对区分级诊疗工作进行详细部署，明确提出2017年自治区分级诊疗政策体系初步完善、2020年分级诊疗服务能力全面提升的目标。

虽然目前全国全面实施分级诊疗制度的地方仍然不多，很多体制问题尚未得到有效解决，医疗资源分布仍然不均衡，但各省份积极响应深化医改，出台相应的政策、条例，把巩固完善分级诊疗体系工作列入政府重点工作任务，为2020年分级诊疗的全面实施提供了有力保障。

3 我国分级诊疗瓶颈

分级诊疗无论是对医院、患者或者政府都是一件“百益无害”的好事，本届政府已经持续两年在全国人大的《政府工作报告》中提出了健全、完善分级诊疗体系。我国各级卫生行政部门多在积极倡导，也出台相关的要求与举措，但时至今日，真正实现了分级诊疗的区域尚十分有限，效果不容乐观，揭示了全面推进分级诊疗仍存在难以攻破的瓶颈和尚未找到有效的推进路径。

3.1 医方因素

3.1.1 上级医院不愿意。上级医院需要通过患者的数量来提高医疗业务、发展医院及增加个人的绩效奖励；同时也必须考虑患者医疗活动的连续性及医疗安全的可靠性。(1）经济效益使然。从传统的“成本核算，结余提成”奖金分配方案到新医改方案提出的“完善分配激励机制，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，从而有效调动医务人员的积极性”；另外，除了基层医疗机构已经实行绩效考核外，其余医务人员的绩效收入与医院的业务收入存在正相关性。无论哪一种绩效考核方法，患者的数量绝对是决定医院员工工资、奖金收入的最重要的元素之一。(2）医疗安全难保障。在当今的医疗环境形势下，医务人员非常担心患者在医疗过程中出现并发症或者不良后果。一旦出现医疗争议，往往把医生搞得身心交瘁，严重者可能危及生命。所以医疗安全无论是对医生还是患者都是生命攸关的大事。但是，基层医疗机构的技术水平、医疗设备都无法与大医院相比较，转诊后的医疗质量和医疗安全得不到保障。(3）危机处置失控。在医疗过程中，患者病情出现变化是常见的事。能否及时发现病情变化，或者出现反复后能够及时进行正确地处置，是决定最终结局的关键。紧急状况下，基层医疗人员对病情的观察判断能力、工作的责任心、针对疾病变化的应急预案等都会影响处置措施是否有力，并且与患者的生命安全息息相关。当病情出现突变时，大多数上级医院的医务人员认为，相较于患者转到基层医疗机构，留在身边将更能得到及时、有力的处理，患者的安全得到保障，也就提高了自身的安全性。

3.1.2 下级医院缺乏积极性。(1）动力不足。绩效工资考核缺乏激励作用，基层医疗机构实行绩效工资以后，多劳未能体现多得，相反增加医疗风险，极大地影响了基层医务人员的工作积极性。(2）技术人员及服务能力有限。大多数基层医疗机构的医务人员存在着老龄化或不足的现象，除了少数中心城镇的卫生院外，大部分基层医疗机构不能满足收治住院患者的人力资源。而且，近年来在技术力量上也存在着下滑的趋势。为此，基层医疗机构及医务人员不希望收治住院患者，特别对于一些病情稍微复杂一点、或者年龄较大或较小的患者，总是以各种原因尽快向上级医院转诊。

3.2 患方因素

3.2.1 医疗消费缺乏理性。医疗消费不同于其他消费，具有无限趋高性。生命对于任何人都是最宝贵的，只要经济条件允许，谁都希望得到最好的治疗。一个人在患病后的最初时间内，无论是患者还是家人常常缺乏理性的判断，将患者送往当地最大医院，唯恐因为没有及时送上级医院耽误了病情后悔莫及，便利的交通也为此提供了方便。

3.2.2 医疗过程的连续性使患者及家属放心。患者希望得到“从一而终”的医疗服务，将治疗后病情稳定的患者转到基层，许多患者不太接受；新接手的医生能否坚持按照上级医院医生的思路进行诊疗、基层是否备有全部的治疗药品、基层医疗机构的技术水平和医疗设备能否有保障等问题一直是制约患者转到基层医疗机构的因素。

3.2.3 医疗费用报销制度的制约。住院患者中途转到另一家医院，是否算二次住院，成为患者和家属的疑问。医保报销制度对于住院患者有一个起付线，起付线以内的费用完全自付，超过部分按政策设定的比例进行报销。转院按二次住院管理意味着增加自付费用。另外，在疾病康复阶段，医疗费用相对较低，如果基层医疗机构为了自身的利益要求重新做检查，患者承担的医疗费用将有增无减。

3.2.4 患者择医的观念影响。由于城乡之间的医疗资源分布不均，导致许多经济条件好的患者稍有小病都去大医院找“名医”就诊。

3.3 政府因素

3.3.1 医保部门在差别化报销制度上还不足以引导患者到基层就诊。医保制度改革经历了以前的定点医疗，到实行基本医疗保险制度下的参保人员自由选择医疗机构，如今的分级诊疗要制约参保人员的自由择医，在某种意义说等于否定了多年来基本医疗保险制度的成果，医保部门推出的差别化报销制度也只是隔靴搔痒，不足以引导患者到基层首诊，也不能有效地引导康复期患者转诊到基层医疗机构。

3.3.2 政府主导的城市医院帮扶基层医疗机构的作用有限。半个多世纪以来，为了提高农村基层医疗机构的医疗服务能力，从城市卫生支援农村卫生工作到专业技术人员晋升晋级前的下乡任务，从规培合格人员下基层到为基层医疗机构定向培养专业技术人员，可谓“用心良苦”。尽管如此，但总体效果与人们的期望还存在差距。原因之一在于某些政策不能做到与时俱进，如城市公立医院享受的财政补贴越来越少，靠创造的业务收入养活自己，自然降低了到基层医疗机构开展“义务劳动”的积极性，落实过程中自然就不尽人意。

3.3.3 医疗机构的功能定位不清。目前，我国三级甲等医院可以申请设置诊疗项目，而基层医疗机构的诊疗项目却被严格限制，治疗功能严重萎缩，有的几乎成为“取药点”；而三级医院的药品几乎不受限制，所含种类可达上万种，而基层医疗机构只能使用基本药物，种类仅有几百种。由于基层医疗机构没有所需的药物，本来在社区就可以得到有效诊治的大量的慢性病患者只能频繁到大医院排队开药，导致基层医院被架空[3]。

4 建议

4.1 提高基层医疗机构的服务能力

关键在于提升基层医疗机构基本医疗服务供给能力，这种能力主要包括能够有效解决人们基本医疗问题的专业技术水平和提供以促进健康为中心，集医疗、预防、保健和康复等医学服务于一体的综合服务实力。

4.2 组建医疗联合体，确保优质医疗资源下沉

为确保优质医疗资源下沉到基层，应建立省、市三级医院与县级医院紧密型的合作办医模式，可将县级医院设立为医院的分院，将大医院的管理、技术、人才、信息等资源向县级医院延伸，实现人、财、物的下沉。其次，以信息化技术为纽带，建立临床病理诊断中心、临床影像会诊中心、临床心电会诊中心等远程会诊中心，实现省、市三级医院与县级医院以及基层医疗机构之间医疗服务信息的联网互通，充分实现优质医疗资源共通共享，方便百姓就近享受大医院提供的诊疗服务。

4.3 明确服务定位

我国各级医疗机构功能定位不清、诊疗范围不明，是导致分级诊疗体系难以建立的原因之一。因此，卫生行政部门首先要明确区域内各医疗机构的功能定位和就诊范围，各级医院才能各司其职，从而为分级诊疗的全面推行奠定良好基础。

5 总结

当前，我国已初步建立了覆盖城乡的医疗卫生体系，通过医保政策的引导，群众小病就近就能获得便捷、廉价的基本医疗服务。青海省，宁夏盐池、海原两县，浙江省常山县等分级诊疗试点地区在经过一段时间的试运行后，初见成效；然而，分级诊疗的号角刚刚吹响，离“攻坚”阶段还有很长的距离。我国由于各省市在经济、社会、人文及医疗水平等方面差别较大，故分级诊疗的推行应与当地自身特征相适应，找出最适合自身的推行步骤和实施路径，而非一刀切[4]。

[1] 杨坚，谢添.我国各省分级诊疗政策分析[J].中国卫生经济，2016，35(1)：14-17.

[2] 是文琦.浅谈新医改背景下分级诊疗的实现路径[J].江苏卫生事业管理，2015，26(2)：22-23.

[3] 顾掌生.分级诊疗的瓶颈与路径[J].医院管理论坛，2015，32(12)：13-16.

[4] 杨坚.基于系统思想的分级诊疗分析[J].中国医院管理，2016，36(1)：1-4.

New progress of hierarchical healthcare system and bottleneck in China

ZHANG Lei, ZHANG Nan, YAOHua
Chinese Hospitals. -2016,20(11):66-68

hierarchical healthcare reform, medical resources, medical group

New progress of hierarchical healthcare system in Jiangsu, Fujian, Gansu, Shaanxi, Hubei and Xinjiang was summarized. Bottlenecks in hierarchical healthcare system were discussed in aspects of hospital, patient and government. It showed that healthcare capacity in primary and secondary medical institutes needs to be improved and medical group needs to be encouraged to assure qualified health resources flowing to primary and secondary medical institutes and clear roles at all levels.

2016-06-07](责任编辑 张晓辉)

①新疆医科大学，830011 乌鲁木齐市新医路393号

②新疆医科大学第一附属医院，830054 乌鲁木齐市鲤鱼山南路137号

姚 华：新疆医科大学党委委员，新疆医科大学第一附属医院党委书记、副院长，新疆维吾尔自治区医院管理研究所所长，教授、主任医师、博士生导师

E-mail：yaohua01@sina.com