公立医院区域协同精益化管理

■ 夏美华徐 勇

公立医院区域协同精益化管理

■ 夏美华①徐 勇①

公立医院 精益化管理 区域协同

随着公立医院综合改革试点的推进，公立医院内部精细化管理正逐步向外部精益化管理转变，即着眼于宏观规划，依托信息化手段，实现联网运作、资源共享，达成区域协同管理目标。分析了公立医院区域协同精益化管理当前存在的主要问题，阐述了智慧医疗感知化、医疗服务一体化、设备采购集约化、服务评价标准化的管理对策与成效，并对实施过程中的焦点问题进行了思考与探讨。

Author's address：School of Public Health, Suzhou University Medical Science Center, No.199, Ren'ai Road, Gongyeyuan District, Suzhou, 215123, Jiangsu Province, PRC

2015年，国务院办公厅出台了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求强化公立医院精细化管理，构建各类医疗机构协同发展的服务体系。《国务院关于促进健康服务业的若干意见》中也提到，“鼓励发展专业性医院管理集团，推动医疗机构间检查结果互认”。公立医院在经历了前期内部精细化管理后，走上了区域协同精益化管理之路。

精益化管理强调社会分工精细化和服务质量精准化，而区域协同理论以社会主义经济理论、协同学基本原理、区域分工理论、系统理论、梯度理论等为指导[1]。公立医院区域协同精益化管理是指在一定区域范围内，根据患者的医疗服务需求，利用信息系统，使医疗机构互相协作，反对浪费，实现资源共享和利用效益最大化。

1 区域协同精益化管理存在的主要问题

1.1 缺乏顶层宏观设计

公立医院区域协同精益化管理囊括了区域资源规划与配置、健康产业价值链、公立医院管理体制改革、社会办医职责、科学绩效考评体系、群众健康获得感等多个维度，不是医疗卫生一个部门的职责，应由政府牵头成立公立医院管理委员会，承担区域内公立医院协同精益化之职。但是目前很多地方政府部门对公立医院区域协同精益化管理的重要性、必要性和紧迫性缺乏认识，因而缺乏顶层宏观设计。

1.2 三足鼎立之势依旧

医疗、医保、医药分属不同部门管理，形成三足鼎立格局，公立医院区域协同精益化管理必然受到影响。药价虚高、医疗服务价格关系扭曲、医保结付方式等已成为影响公立医院健康发展的重要制约因素。2015年以来，虽然全国各地相继实施城市公立医院医药价格综合改革，取消药品加成，调整医疗技术价格，实行“医疗、医保、医药”三医联动机制，取得了实质性进展，但是深层次的利益平衡、运行模式等还未真正理顺。从微观看，公立医院由于长期行政关系上的区域和条块分割，也在一定程度上阻碍了区域协同精益化管理[2]。

1.3 医疗服务粗放管理

新医改以来，各地公立医院积极探索内部精细化管理，采取优化服务流程、预约挂号诊疗、改善就诊环境、开展单病种临床路径管理等措施，方便患者就医、降低医疗负担、提高管理绩效，在一定程度上取得了明显成效。但是在大格局上，医疗卫生发展不均衡，城乡医疗水平两级分化，医患信息不对称，大型设备重复投资，专科划分过于细化，双向转诊名不符实，医疗资源短缺与浪费并存；新技术转化与高端人才流动缓慢，管理效率低下，监控手段较为落后，医疗服务模式仍然较粗放。

1.4 信息孤岛普遍存在

在云时代，数字医院已不足为奇，但是很多领域却称不上“智慧医疗”，因为各所医院的信息系统各自为政，缺少区域协同共享平台，因而也就无法实现数据的全员参与、全程监控和全面管理的目标。

2 对策

2.1 智慧医疗感知化

智慧医疗是指基于以电子病历为核心的医疗数据中心、以电子健康档案为核心的居民健康数据中心等，运用物联网技术实现患者、居民（家庭）与医务人员、医疗机构、医疗设备之间互联互动，促进医院变被动服务为主动服务，变被动健康管理为自主健康管理的智能化医疗物联网体系[3]。

区域协同精益化管理的基础是信息共享平台。一是建立以电子病历为核心的区域医疗数据中心，能够覆盖诊疗业务的门诊和住院电子病历、区域医学影像、心电图信息等，实现影像检查检验报告、电子病历等信息网上实时互阅共享功能。二是建立以医疗物联网为基础的智慧医疗体系建设，包括移动医疗、输液监测、住院病人管理、婴儿防盗、医疗废物追溯管理和药品使用监管等。利用智能手机APP功能、微平台，发布诊疗信息，逐步实现手机预约挂号、移动支付等，公布患者排队人次，缩短等候时间，增加信息透明度，提供更加便捷的医疗服务。三是构建以居民健康档案为载体的健康数据中心，树立“大健康”理念，将公立医院区域医疗与社区服务联网，对区域内人群进行全程健康监测，建立慢病管理中心，预防和控制疾病的发生与发展，做好居家护理、便民咨询、远程会诊、双向转诊等工作，利用信息技术提升居民“就医幸福感”。智慧医疗已成为医疗卫生行业发展的趋势和重要手段，但是目前智慧医疗标准制定刚刚起步，标准体系尚未颁布，距实现智慧医疗感知还有很长一段路要走。

2.2 医疗服务一体化

医疗服务一体化是为了打破专科、医院间的壁垒，实现区域内医疗资源的统一调配与利用共享。通过成立集中消毒供应中心、检查检验中心和远程医学会诊中心等，将各公立医院的医疗辅助部门有机整合，集中采样、配送和报告，并实现网上报告结果的互访、互阅和互认。医疗服务一体化也提倡多学科一体化诊疗模式，如中西医一体化治疗，即融合中西、兼蓄内外、联通医技、贯通全程、结合医研的模式，有利于发挥各专业之长，提高治疗效果，免于病人往返奔波。

医疗服务一体化的新形式是建立医疗联合体。近年来，这种跨区、跨市、跨省、甚至跨国的医疗联合体正在悄然兴起，而集团化医院也将成为打造集约板块、纵向联合的“新贵”。我国更多采用纵向联合，即二、三级医院与社区卫生服务中心形成医疗联合体。居民可就近选择联合体签约就医，在社区首诊，逐级转诊，实现优质卫生资源重心下沉，便于建立分工协作和双向转诊关系。医疗服务一体化的前提是建立统一的服务与评价标准、鼓励医师多点执业。

2.3 设备采购集约化

建立大型医用设备区域共建共享联网运作模式，即确定一所公立医院为承办单位，其他多所公立医院以筹资方式参与共同筹建和利益共享，筹资金额上缴财政专户，由财政将资金统一核拨给承办单位购置设备。承办单位按照政府采购规定采购，与共建单位投资共担、风险共负、利益共享。大型设备向区域内医疗机构开放，提供健康体检、临床诊断和科研教学等多种服务，有效解决了技术进步与投资风险的矛盾。同时，也可以成立采购中心，负责区域内医疗器械、耗材等并单采购管理，降本增效。

2.4 服务评价标准化

公立医院区域协同精益化管理的目的在于提供标准化医疗服务，即建立统一的服务流程、服务标准和绩效评估。制定《医疗机构公共服务规范》，形成标准化服务行为，自觉接受社会监督和评议；对区域内公立医院实施科学化绩效评估与责任审计；严格监督机制，建立医务人员技术档案和医德医风电子档案，加强医务人员技术规范和职业道德建设；建立医疗机构信用等级制度，提倡诚信服务。

3 讨论

公立医院区域协同精益化管理突出了比较优势与互利共赢，在推进过程中应把握好5个关系。

3.1 精益化时代与政府职能转变的关系

从政府层面集合资源、集约利用、集中办医，才能发挥更大效能，为群众提供更多更优质的医疗服务，要由“人治”向“法治”、由粗放式管理向精益化管理转变。我国公立医院正在从内部精细化管理步入外部区域协同精益化管理时代，迫切需要政府转变职能，建立出资人制度，加快公立医院管理体制改革，明确决策、执行、监督的权力运行体制，以购买医疗服务的形式提高医疗服务质量与全民健康保障水平。

3.2 自主经营权与精益化管理的关系

公立医院精益化管理强调区域协同的同时又强调简政放权。出资人应该让公立医院拥有更多的独立经营管理权。建立完善的公立医院法人治理结构和治理机制，使医院拥有重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用等决策权利，真正做到自主管理、自我约束、自我发展、自我提高。

3.3 联网运作与标准化模式的关系

公立医院精益化管理提倡个性化服务，但又是以共性化、标准化为基准的。实施区域联网运作就是要破除人员缺编、思想僵化、设施老化、标准不一的问题，让患者无论是在社区还是在公立医院都能享受到标准化服务。联网运作需要信息化助推。建立标准化临床路径，时时数据采集，加强规范监督是促进公立医院区域协同精益化管理的必备手段。

3.4 卫生改革与一体化运作的关系

公立医院区域协同精益化管理不仅仅是医疗卫生系统的自身革命和公立医院管理体制机制的创新，还需要提升医疗服务价格、变革医保支付方式、推动分级诊疗制度、建立符合医疗行业特色的人事薪酬制度、加快卫生信息化建设等，需要政府多个部门联合协同推进，实行一盘棋、一张网，既分工协作又联动协同，实现一体化运作。

3.5 区域协同与监督调控的关系

协同效应因各方利益的差异而不会自动生成，需要通过组织机制来保障协同各方利益的均衡，以实现多赢[4]。因此，必须遵循公平、公正、公开的原则，推进社会力量参与公立医院改革与发展，扩大卫生资源总量，提高卫生资源增量，综合运用行政、市场、法律等手段对区域医疗卫生资源进行适度调节、合理控制、综合监督，以促进各种资源及要素合理配置，服务于协同发展的总体目标。

[1] 黎鹏.区域经济协同发展及其理论依据与实施途径[J].地理与地理信息科学，2005，21(4)：51-55.

[2] 谢明均，谢钢，张毅.构建区域协同医疗服务模式的探讨[J].现代医院管理，2011，9(3)：18-20.

[3] 陈卫平.全面实施智慧医疗工程实现“全人、全程、全数据”健康管理[J].中国数字医学，2015，10(6)：12-15.

[4] 杨继瑞，杨蓉，马永坤.协同创新理论探讨及区域发展协同创新机制的构建[J].高校理论战线，2013(1)：56-62.

Discussion on regional synergy of refined management in public hospital

XIA Meihua, XU Yong
ChineseHospitals. -2016,20(11):41-42

public hospital, refined management, regional synergy

With the progress of pilot reform in public hospitals, the management mode is changing from internal fine management into external lean management. It focuses on macro-planning and operates more hospitals through network to realize resource sharing and accomplish regional management by information. The article analyses the main problems of public hospital regional synergy refined management are discussed and key points such as the context aware of smart healthcare, integrated healthcare, centralized purchasing, standardized assessment system are also analyzed.

2016-05-10](责任编辑 鲍文琦)

①苏州大学医学部公共卫生学院，215123 苏州工业园区仁爱路199号

徐 勇：苏州大学医学部公共卫生学院卫生发展研究中心主任、教授、博士生导师

E-mail：childhealth@suda.edu.cn