外科治疗高龄冠心病合并肺癌患者的疗效

孙江滨　张智杰　郑　民　王海永　阮富贵

(桂林医学院附属医院，广西　桂林　541001)



外科治疗高龄冠心病合并肺癌患者的疗效

孙江滨张智杰1郑民王海永阮富贵

(桂林医学院附属医院，广西桂林541001)

〔摘要〕目的探讨手术治疗高龄冠心病合并肺癌患者的临床疗效。方法总结2009年7月至2015年5月19例高龄冠心病合并肺癌患者外科手术治疗效果。 其中男15例，女4例，术前均未行心内科介入干预。年龄59～77〔平均(67±9)〕岁。体外循环下冠状动脉旁路移植术(ONCABG)2例，行不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)17例；分期手术病人3例(均为男性)，其余16例均同期行非ONCABG及肺叶切除加淋巴结清扫术(4例为胸骨正中切口，12例为胸骨正中切口加腋下小切口)。结果旁路移植血管为2～4〔平均(2.7±0.6)〕根，左肺单叶切除17例，右肺单叶切除2例。所有患者均无围术期死亡。3例术后出现呼吸衰竭及肺部感染，2例出现心功能不全。1例出现围术期心梗，术中给予主动脉内球囊反搏(IABP)辅助。术后随访17例病人6个月～4年，1例反复出现心功能不全，1例出现转移，其余均无心绞痛发作、无心肌缺血表现。结论高龄病人冠状动脉旁路移植同期肺叶切除术治疗冠心病合并肺癌手术是一种安全有效的方法。

〔关键词〕高龄；冠心病；冠状动脉旁路移植术；肺癌；肺叶切除术

冠心病合并肺癌的病人虽然占心脏外科手术的比例较低，但是目前呈现明显的上升趋势，而且趋于高龄化。同时，由于合并冠心病增加肺癌的死亡率，肺癌同期需要手术的病人也有约5%～7%需要处理冠状动脉病变〔1〕。同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)及肺叶切除术可以避免二次手术，缩短住院时间。不过手术时间长，手术安全性仍然无法保证。对于病人手术方式和时机的选择仍无统一治疗方案。本文总结了19例高龄冠心病合并肺癌病人的围术期情况以及术后远期并发症、死亡率。

1资料和方法

1.1一般资料总结哈尔滨医科大学附属第四医院及我院2009年7月至2015年5月行CABG同期(及分期)肺叶切除淋巴结清扫术19例，男15例，女4例；平均年龄(67±9)岁；17例术前行冠状动脉造影，痰脱落细胞检查，支气管镜或肺脏占位穿刺活检明确冠心病及肺癌诊断；2例术前无细胞学检查未明确肺癌诊断者，均术中切开患侧胸膜探查肺脏病变，行含病变的肺叶楔形切除送快速冰冻病理检查以明确肺脏占位性质，对于3例肺良性肿瘤病例未记入本次统计。术前冠状动脉造影均提示冠状动脉多支病变并严重狭窄或者左主干病变，无法或者患者拒绝接受行冠状动脉支架植入术。术前患者均常规服用硝酸酯类及β受体阻滞剂，并进行降血脂治疗。合并糖尿病患者5例。所有患者术前行肺功检查或血气分析，7例患者存在明显的呼吸功能减退。

1.2手术方法均采用双腔气管插管，全身麻醉并呼吸机辅助呼吸。3例采用分期手术，首先胸骨正中切口进行体外循环下CABG(ONCABG)，术后1～4个月进行肺叶切除术。其他病人手术首先采用胸骨正中切口，取胸廓内动脉之前以1～2 mg/kg肝素对患者进行肝素化。切开心包，采用心表固定器固定心脏局部行不停跳CABG(OPCABG)，移植血管材料均为胸廓内动脉及大隐静脉。OPCABG后鱼精蛋白中和肝素。OPCABG术后4例患者切开患侧肺脏的纵膈胸膜，探查肺脏病变情况，遂行肺叶切除术及淋巴结清扫术。另外12例患者重新摆体位改90°侧卧位，腋下切口进行手术。分离肺静脉、肺动脉予以结扎和切断。分离叶裂，游离支气管后使用支气管闭合器闭合支气管，切除肺叶，并进行系统淋巴结清扫术，切除组织送病理检查。术后行心包、纵膈及胸腔引流，早期给予低分子肝素抗凝，拔除引流管后给与阿司匹林及氯吡格雷抗凝。

1.3术后随访术后第1年的1、3、6个月及第2年每6个月进行随访。随访内容主要是血清学检测及心电图、超声心动图以及胸部CT。心绞痛复发者行冠脉CT。

2结果

旁路移植血管为2～4〔平均(2.7±0.6)〕根，左肺单叶切除17例，右肺单叶切除2例。所有患者均无围术期死亡。手术时间3.5～7.5 h，术后拔气管插管时间13 h，平均住院时间19 d。围术期3例术后出现呼吸衰竭及肺部感染，分别给予行二次插管，无创呼吸通气及经纤维支气管镜吸痰、雾化吸入、拍背咳嗽、加强呼吸道护理后好转。1例出现心包积液，经补充胶体、利尿治疗后7 d积液吸收。2例出现心功能不全，1例出现心梗，术后给予IABP辅助4 d后好转。术后2～3 d拔除引流管。术后肺癌病理报告鳞癌14例、腺癌3例、腺鳞癌1例，未分化癌1例。

术后患者均进行4个疗程化疗，同时进行抗血小板、扩冠及降血脂等对症治疗。并控制高血压及糖尿病。

术后随访17例病人6个月～4年，1例反复出现心功能不全(自觉症状好转)，1例出现转移(为分期且行体外循环下冠状动脉旁路移植术患者)，1例猝死，其余均无心绞痛、心肌梗死及癌症复发。

3讨论

对于同时患冠心病和肺癌两种疾病需要手术的患者，其手术方式的选择仍有争议。以前，该类患者选择分期手术，首先选择介入治疗或者体外循环下冠脉旁路移植术，然后再行肺叶切除术。但是介入或者冠脉搭桥术后需要进行抗血小板治疗，增加了肺叶切除术的出血风险；同时增加了患者的精神压力、住院时间、住院费用和二次手术的痛苦。同时，肺癌一旦确诊需要尽快手术，而分期手术可能导致该手术延期并增加了肿瘤扩散转移的机会〔2,3〕。早期都是在体外循环下进行冠状动脉旁路移植术，体外循环能够引起全身炎症反应，引起肺水肿，影响术后肺脏功能，并且能够增加肾脏的损害以及凝血功能障碍。体外循环手术时由于机体肝素化，增加了术后出血和二次剖胸探查止血的概率〔4〕。而非体外循环OPCABG避免了体外循环手术的弊端，能够避免肺水肿和肾脏损害并且能减少凝血功能障碍的发生，减少输血，减少术后呼吸机辅助呼吸时间，为同期行肺叶切除淋巴结清扫术奠定了条件〔5,6〕。因此，目前认为非体外循环下OPCABG加肺叶切除淋巴结清扫同期手术安全有效〔7,8〕。

有报道称通过胸骨正中切口能够完成心脏手术和肺叶切除〔9〕，能减少后外侧切口带来的术后切口疼痛。有研究表明，单一正中胸部切口显露术野不够充分，对纵隔淋巴结清扫不彻底，尤其是左肺下叶肿瘤的患者显露更不充分〔10,11〕，导致了冠心病合并肺癌同期手术治疗效果差〔12〕。本研究采用胸骨正中切口联合腋下小切口，进行同期非体外循环OPCABG和肺叶切除加淋巴结清扫术。既提供了清晰的手术视野、又减少了术后切口的疼痛，并且术后胸壁稳定性好，利于维持术后良好的呼吸功能。

目前认为适合OPCABG和肺叶切除术同期手术的患者主要符合以下状况：不稳定心绞痛和近期发生心肌梗死的冠心病患者，其内科治疗无效、不适合行冠脉成形术和支架植入术等介入治疗，并同时患非小细胞肺癌(Ⅰ期和Ⅱ期)的患者。尤其适用于左主干病变伴非小细胞肺癌无法介入治疗者。文献报道肺癌N2病例术后5年生存率不高，现国内外多数学者认为同期手术应尽量避免N2病例。N2组淋巴结性质的判断主要靠术前CT检查。一般认为淋巴结直径在15 mm以上考虑有病理意义。但有学者指出当淋巴结直径小于10 mm时转移率为13%〔13〕。

总之，非体外循环下OPCABG同期肺叶切除淋巴结清扫术治疗冠心病合并肺癌手术减少了体外循环手术和分期手术的弊端，是一种安全有效的方法。但对于严重心脏病和肺部肿瘤患者，手术方式和治疗方案应个体化，选择同期手术应该慎重考虑。

4参考文献

1Ciraco P，Carretta A，Calori G，etal.Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease：analysis of short-term results〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2002；22(1)：35-40.

2Danton MH，Anikin VA，Mcmanus KG，etal.Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection：presentation of series and review of literature〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，1998；13(6)：667-72.

3Chassot PG，Delabays A，Spahn DR.Preoperative evaluation of patients with，or at risk of，coronary artery disease undergoing non-cardiac syrgery〔J〕.Br J Anaesth，2002；89(5)；747-59.

4Voltolini L，Rapicetta C，Luzzi L，etal.Lung resection for non-small cell lung cancer after prophylactic coronary angioplasty and stenting：short-and long-term results〔J〕.Minerva Chir，2012；67(1)：77-85.

5马旭晨，张志泰，胡燕生，等.肺癌合并严重冠心病同期外科手术治疗经验〔J〕.中国肺癌杂志，2012；15(10)：602-5.

6Patrick DA，Moore EE，Fullerton DA，etal.Cardiopulmonary bypass renders patients a risk for multiorgan failure via early neutrophil priming and late neutrophil disability〔J〕.J Surg Res，1999；86(1)：42-29.

7Zhang YY，Wu YH，Yuan B，etal.Coronary artery bypass grafting with concomitant resection for carcinoma of lung〔J〕.J Biomed Res，2010；24(1)：77-80.

8Dyszkiewicz W，Jemielity MM，Piwkowski CT，etal.Simultameous lung resection for cancer and myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass(off-pump coronary artery bypass grafting)〔J〕.Ann Thorac Surg，2004；77(3)：1023-7.

9Dyszkiewicz W，Jemielity M，Piwkowski C，etal.The early and late results of combined off-pump coronary artery bypass grafting and pulmonary resection in patients with concomitant lung cancer and unstable coronary heart disease〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008；34(3)：531-5.

10Hazama K，Akashi A，Hirata N，etal.Minimally invasive surgery for lung cancer with coronary artery disease〔J〕.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，2001；49(4)：261-3.

11Kanzaki M，Kanno M，Onuki T，etal.Combined bilateral lung resections and off-pump coronary artery bypass grafting〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2002；8(6)：393-5.

12Miller DL，Orszulak TA，Pairolero PC，etal.Combined operation for cancer and cardiac disease〔J〕.Ann Thorac Surg，1994；58(4)：989-93.

13Mcloud TC，Bourgouin PM，Greenberg RW，etal.Bronchogenic carcinoma：analysis of staging of the mediastinum with CT by correlative lymph node mapping and sampling〔J〕.Radiology，1992；182(2)：319-23.

〔2015-10-25修回〕

(编辑李相军)

基金项目：黑龙江省自然科学基金项目(H201387)

〔中图分类号〕R541.4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)12-2933-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.052

1哈尔滨医科大学附属第四医院

第一作者：孙江滨(1972-)，男，主任医师，主要从事血管内膜增生的抑制研究。