原发性醛固酮增多症各项诊断筛查方法的临床价值

田　烁　俞　芳　刘阁玲　徐　奕　肖红珍

(河北医科大学唐山工人医院内分泌科，河北　唐山　063000)



原发性醛固酮增多症各项诊断筛查方法的临床价值

田烁俞芳刘阁玲徐奕肖红珍

(河北医科大学唐山工人医院内分泌科，河北唐山063000)

〔摘要〕目的评价经手术病理证实的原发性醛固酮增多症(PA)患者术前各项诊断筛查方法与术后病理诊断的符合率。方法回顾性分析36例PA患者不同指标筛查PA的阳性率，各项确诊试验对PA确诊率及CT与术后病理的诊断符合率。结果在上述患者中，以血浆醛固酮与肾素比值(ARR)>30 ng/dl为筛选条件筛查PA的阳性率为42%，以ARR>50 ng/dl筛查PA的阳性率为64%(P<0.01)；盐水滴注抑制试验和卡托普利抑制试验对PA的确诊率分别为90.91%和92%(P>0.05)；与术后病理对照，CT对醛固酮腺瘤(APA)和单侧肾上腺皮质增生(UAH)的诊断符合率分别为95.24%和73.33%(P>0.05)。结论ARR>50 ng/dl筛查PA的阳性率高于ARR>30 ng/dl；盐水滴注抑制试验与卡托普利抑制试验确诊率相当；对于分型，CT对APA的诊断符合率与UAH相当。

〔关键词〕原发性醛固酮增多症；血浆醛固酮与肾素比值；确诊试验

原发性醛固酮增多症(PA)是继发性高血压的常见原因之一，其主要类型为醛固酮腺瘤(APA)和单侧肾上腺皮质增生(UAH)。以往观点认为PA仅占高血压患者的0.4%～2%，近年来采用血浆醛固酮/血浆肾素活性比值(ARR)对血钾正常的高血压患者筛查，发现近10%以上为PA。本文拟回顾性分析不同指标筛查PA的阳性率，各项确诊试验对PA确诊率及CT与术后病理的诊断符合率。

1资料与方法

1.1一般资料唐山工人医院2012年4月至2015年6月经手术病理诊断为APA和UAH的36例PA患者，分为APA组21例〔年龄(44.7±10.5)岁〕，UAH组15例〔年龄(50.1±8.1)岁〕，发病年龄29～65岁，所有入选患者肾功能正常，低血钾已纠正，且排除药物影响，应用利尿剂包括螺内酯和阿米洛利停用4 w以上，应用β受体阻滞剂、α甲基多巴、可乐定和二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂停用2 w以上，若需控制血压，选择特拉唑嗪或维拉帕米缓释剂〔1〕。PA的诊断根据2008年欧洲内分泌学会《原发性醛固酮增多症的筛查、诊断与治疗：内分泌学会临床实践指南》〔2〕，对于2级以上高血压、难治性高血压、高血压伴低钾血症、肾上腺素瘤伴高血压、有早发高血压或脑血管病变家族史的高血压及PA患者患高血压的一级亲属，测定血浆肾素活性(PRA)、血浆醛固酮浓度(PAC)，计算ARR进行筛查，对ARR>30 ng/dl者,行静脉盐水抑制试验或卡托普利抑制试验确诊，最后行肾上腺CT确定病变部位。

1.2方法实验室检测肾素活性及醛固酮浓度。采用磁微粒化学发光法，由我院中心实验室测定，试剂盒购于郑州安图生物工程股份有限公司。筛查试验患者清晨8时起床后保持立位2 h，于清晨10时抽血测定PRA和PAC，计算ARR值。确诊试验：(1)静脉生理盐水试验：患者清晨8时测基础PAC，然后给予生理盐水500 ml/h，4 h后再次测PAC，静点生理盐水后不能将PAC水平抑制到10 ng/dl以下可确诊为原醛症。(2)卡托普利抑制试验：在实验前和口服卡托普利25～50 mg 2 h后分别抽血测定PAC和PRA。卡托普利抑制后PAC>15 ng/dl即为阳性。经筛查试验和确诊试验确诊为PA的患者行双侧肾上腺CT扫描，仪器使用我院CT室飞利浦64排螺旋CT，扫描层厚1.25～2.5 mm。

1.3统计学分析采用SPSS17.0软件行t检验、χ2检验。

2结果

2.1两组PAC水平比较APA组和UAH组患者的PAC水平〔(31.5±2.7)ng/dl、(31.3±2.6)ng/dl〕均升高，但无明显差别(P>0.05)。

2.2PA筛查的阳性率比较ARR>50 ng/dl筛查PA的阳性率(64%)明显高于ARR>30 ng/dl(42%)(P<0.01)。

2.3两种确诊试验确诊率比较盐水滴注抑制试验和卡托普利抑制试验对PA的确诊率分别为90.91%(10/11)和92%(23/25)，二者无统计学意义(P>0.05)。

2.4双侧肾上腺CT检查36例患者均进行了肾上腺CT检查，CT对APA和UAH的诊断符合率分别为95.24%(20/21)和73.33%(11/15)，二者无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

研究显示，5%～13%的高血压为PA患者，而在难治性高血压中PA可高达20%〔3〕。其发病机制为过量PAC引起潴钠排钾、细胞外液扩张，血管壁内血容量增多及血循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素反应增强等原因引起高血压〔4〕。高PAC水平是独立于血压、导致心脏和肾脏损害的危险因素〔5〕，PA患者出现伴随心肌胶原蛋白沉积的心肌肥厚〔6〕、脑血管意外和心肌梗死〔7〕的发生率高于原发性高血压。因此对PA患者应早期诊断和积极治疗。

目前主要采用ARR对PA进行筛查，该比值不受钠摄入量变化、钾缺乏、抗高血压药物(螺内酯除外)等影响〔8〕，但ARR值增高至何范围作为筛查PA的指标尚有争议，现多认为ARR>25为可疑，>50则PA的可能性大，立位的ARR诊断PA敏感性高。在测定ARR时应注意服用利尿剂包括螺内酯和阿米洛利者需停药4 w以上，β受体阻滞剂、α甲基多巴、可乐定和二氢吡啶类钙通道拮抗剂者需停药2 w以上〔1〕。在此期间，对此比值影响较小的药物如肼屈嗪、哌唑嗪和维拉帕米缓释剂可按需使用以控制高血压症状。

本研究表明，ARR>50 ng/dl的筛选阳性率明显高于ARR>30 ng/dl，但两种方法的筛选阳性率均未达到100%，分析原因可能是测定PRA时受多种因素影响，肾素水平通常不能直接测定，而是通过测定PRA，酶的活性易受外界多种因素干扰，包括需在低温环境下运输和测定。有研究指出其主要原因为此比值受PRA影响较大，当PRA较低时，易出现假阳性结果，因此很难将PA和低肾素状态(低肾素性高血压或服用β受体阻滞剂)相区别。且目前ARR增高至何范围作为筛选PA的指标尚未统一，为此可以在ARR比值的基础上，同时考虑PAC水平〔9〕。PA的确诊试验包括：盐水滴注抑制试验、24 h醛固酮及其代谢物测定和卡托普利抑制试验，其中卡托普利抑制试验是临床应用最广泛的确诊试验之一，正常生理情况下，卡托普利可通过抑制血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ的转换，从而抑制PAC分泌。对于自主分泌PAC的PA患者，卡托普利对PAC无明显抑制作用。本实验与盐水滴注抑制试验相比更简单，耐受性更好，在试验过程中血压较稳定，且无导致血容量急剧增加的危险，适用于盐水滴注试验禁用的患者〔10,11〕。

本研究表明，盐水滴注抑制试验对PA的确诊率与卡托普利抑制试验相当。有报道称，采用盐水滴注抑制试验诊断PA的特异性达100%〔12〕。本研究低于上述结果，究其原因可能是观察例数较少。肾上腺病变的影像学检查包括超声、CT、磁共振成像(MRI)，超声检查对直径>1.3 cm的醛固酮瘤可以显示，但对于较小的腺瘤难以与特发性肾上腺增生相鉴别；肾上腺CT和MRI检查均可检出直径<5 mm的肿瘤，二者的阳性检出率相当〔13〕，由于MRI在价格上较CT昂贵，故本研究选择了CT检查。欧洲内分泌学会的指南指出〔14〕：肾上腺CT检查为肾上腺疾病的影像学检查的首选，所有确诊PA的患者均应行肾上腺CT扫描以排除巨大肿瘤。本研究中肾上腺CT检查阳性检出率达100%，对APA的确诊率似高于UAH，但无统计学意义，分析其原因可能与本研究例数较少有关。双侧肾上腺静脉采血检查(AVS)是PA分型、定位的“金标准”，但AVS为侵入性检查，技术要求高，操作难度大，仅适用于疑难病例的诊断，故在我国未得到常规开展，我院也尚未开展此项检查。

4参考文献

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13Lumachi F,Marzola MC,Zucchetta P,etal.Functional tests for primary aldosteronism:value of captopril suppression 〔J〕.Nucl Med Commun，2003;24:683-8.

14Funder JW,Carey RM,Fardella C,etal.Case detection,diagnosis,and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2008;93(9):3266-81.

〔2015-11-24修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

基金项目：河北省科技计划项目(15277788D)

通讯作者：俞芳(1967-)，女，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事内分泌疾病研究。

〔中图分类号〕R586

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)12-2926-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.048

第一作者：田烁(1982-)，女，主治医师，硕士，主要从事内分泌疾病研究。