冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗的合理性及其治疗策略

窦克非,丰雷

述评

冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗的合理性及其治疗策略

窦克非,丰雷

冠状动脉慢性闭塞病变（CTO）供血区可能有大量存活心肌，同时近年来CTO介入成功率在部分医院已经高达90%，因此CTO开通具有相当的合理性。目前综合了前向逆向与前向再进入技术的综合策略显示了其高效、快速的特点，有望称为CTO主流治疗策略。

评论；冠状动脉疾病；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

冠状动脉慢性闭塞病变（chronic total occulusion，CTO）约占日常冠状动脉造影检出病变的15%。长期以来CTO的介入治疗成功率始终徘徊在70%以下[1]。近十余年来介入器械和技术有了很大的进步，经验丰富的中心介入治疗的成功率达到90%以上[2]。本文将对CTO介入治疗的合理性及治疗策略进行阐述。

1 冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗的合理性

传统观念认为CTO均伴随侧支循环的形成，侧支循环的充分建立可以有效改善闭塞段远端血管的血供，从而减轻患者的缺血症状，甚至带来临床预后的改善。然而这种获益非常有限，大部分患者的冠状动脉血流储备并未因此好转，3/4以上的患者存在静息状态下的心肌缺血[3]。与药物治疗相比，对已有丰富侧支循环的CTO患者进行血运重建，仍可明显减少远期死亡及主要不良心血管事件（MACE）[4]。冠状动脉的慢性闭塞导致不同程度的心肌顿抑和冬眠，造成心功能储备不足。成功进行血运重建后，靶血管供血范围内的心肌缺血获得明显改善，心功能逐渐恢复。这种趋势从术后1～4周开始出现，并在3个月内得到完全体现[5]。对于供血范围较大的闭塞血管，若经客观检查证实存在大量的存活心肌，即使没有典型的心绞痛症状，也应积极考虑进行介入治疗。近年来发表的观察性研究和荟萃分析结果充分证实了CTO患者成功血运重建之后可明显改善患者的症状及生活质量，减少冠状动脉旁路移植术的必要性，提高患者的远期存活率[6]。目前正在进行的EXPLORE、DECISION-CTO及EuroCTO等随机临床试验如若取得阳性结果，势必会提高经皮冠状动脉介入治疗在CTO治疗领域的证据级别。

2 冠状动脉慢性闭塞病变的特点

在血管的慢性闭塞过程中，闭塞段的近端形成纤维钙化为主的纤维帽。闭塞段内充满不同密度的多种组织成分，如机化血栓、粥样硬化和钙化组织、淋巴细胞以及新生血管。部分新生血管生长到血管外膜，形成造影可见的桥状侧支。近年来的病理研究提示，闭塞段内或血管壁上常可见到平均直径200 μm的微通道，普遍被认为在介入治疗时可作为导丝通过的路径[7]。正常心脏的冠状动脉之间本就存在着潜在的侧支循环，缓慢的闭塞过程可为侧支循环的形成提供足够的时间，一定程度上避免了急性心肌梗死的发生。良好的侧支循环（连续性好、迂曲程度轻，与靶血管无明显夹角）可为逆向介入治疗提供理想的通路。此外，闭塞段以远的纤维帽承受相对较低的压力阶差，冠状动脉造影可见的形态常比较模糊，钝头残端比较少见，这也为逆向介入治疗提供了病理基础。

3 冠状动脉慢性闭塞病变的治疗策略

目前主流的CTO介入技术，主要包括正向、逆向以及正向内膜下重回真腔（antegrade dissection reentry，ADR）三种技术。

3.1正向技术

正向技术是所有CTO介入技术的核心和基础。传统前向技术主要包括单导丝技术、平行导丝技术及血管内超声（IVUS）指导下的导丝通过技术。微导管辅助下的单导丝技术是最简单也是最核心的正向技术。通常首选带有亲水涂层的锥形头端软导丝（如Fielder系列）尝试寻找微通道以进入闭塞段；选用非亲水涂层的相对较硬的导丝通过闭塞段。导丝的“升级策略”应根据病变的组织学特点及术者的经验而定，按头端硬度逐渐增加来升级选择导丝可以减少冠状动脉穿孔的风险。正向导丝的操控手法主要包括钻（drilling）、穿（penetration）和滑（sliding），通过调整旋转及推送力量的平衡通过闭塞段。微导管的辅助可以给导丝的操控提供良好的支撑，同时可以借助其方便地进行导丝交换。Corsair微导管兼具支撑与扩张的特性，逐渐成为目前的主流选择[8]。

操作中，一旦导丝进入内膜下，反复调整其位置将导致内膜下空间的扩大，此时应考虑应用平行导丝技术。保持第一根导丝位置不变以持续封闭假腔入口，选取操控性更好的另一根导丝，在微导管的辅助下，实时参考第一根导丝的位置，选取不同的穿刺点重新尝试进入真腔。Crusade双腔微导管具有中心腔（over the wire）和快速交换（rapid exchange）腔双重结构，可帮助减少导丝通过时对血管的损伤，避免导丝间相互影响，提高攻击位置的准确性，改善第二根导丝的操控性，也便于快速交换下一根导丝，进一步提高了平行导丝技术的成功率[9]。

IVUS指导下的导丝通过技术，根据IVUS导管的位置分为分支技术和假腔技术。前者主要应用在闭塞段近端存在较大分支的情况，后者是在假腔内指导导丝重回真腔。该方法对技术要求较高，需要术者非常熟悉IVUS影像的特点，具备极强的空间判断力，应用上受到一定的限制。

3.2逆向技术

逆向技术包括逆向导丝通过技术、对吻导丝技术、控制性正向和逆向内膜下寻径技术（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking, CART）、反向CART技术。与近端纤维帽相比，闭塞病变远端纤维帽的形态和质地都更易于导丝通过。若逆向导丝通过技术失败，可将该导丝作为路标保留，重新尝试前向通过技术，即所谓对吻导丝技术。CART技术主要用在逆向导丝无法进入真腔时，沿逆向导丝送入球囊并在闭塞段的假腔内进行适当扩张，控制性地扩大局部假腔，之后操控正向导丝进入该假腔，多可顺利通过闭塞段。由于该技术需要扩张侧支血管以便于逆向器械的通过，目前已被反向CART技术取代。后者经正向导丝在假腔内进行球囊扩张，操控逆向导丝通过病变，避免了扩张侧支血管可能导致的并发症[10]。

3.3正向内膜下重回真腔技术

传统的内膜下寻径重回真腔（subintimal tracking and re-entry，STAR）和miniSTAR技术虽问世多年，但操作成功率低，风险高，假腔范围过大导致远期血管再狭窄或再闭塞率高，限制了此类技术的应用。随着Crossboss和Stingray等专用器械的进展，ADR技术的应用比例逐年增高。

Crossboss导管的轴杆由多股导丝盘绕，可提供1∶1扭矩传导；头端为直径1 mm的钝圆形，可减少血管穿孔的风险；内腔与0.014英寸导丝兼容，外径与6F指引导管兼容。体外段旋转手柄的快速旋转可使导管缓慢前行，直至进入内膜下空间或远端真腔（20%～30%病例，特别是前降支病变或支架内闭塞）。导管的头端可钝性剥离冠状动脉的三层结构，产生的夹层范围比较局限，可控性强。

Stingray是一个1 mm宽的扁平中心腔的球囊，可沿0.014英寸导丝送至由Crossboss所致的内膜下位置。以4 个标准大气压加压后，球囊的两翼将在内膜下自动环抱血管，选择合适投照体位使球囊的扁平面与管壁平行。球囊上带有两个带有不透射线标记且方向相反的导丝出口，此时其中必有一个朝向真腔。Stingray专用导丝是预塑形的头端极细的高硬度导丝。术者调整导丝使其从朝向血管腔的出口穿出从而进入真腔。

FAST-CTO研究入选了150例复杂CTO，全部使用Crossboss-Stingray系统，主要终点是导丝成功进入远端血管真腔，次要终点是曝光时间、手术时间及30天的MACE发生率。最终的手术成功率为77%，56例Crossboss导管直接进入远端真腔，59例利用Stingray球囊和导丝进入远端真腔。入选的后半阶段，手术成功率从67%提高至87%，说明这项技术需要一定的学习曲线。安全性分析显示，30天MACE的发生率为4.8%，有5例发生冠状动脉穿孔，但均没有进行心包穿刺及外科手术干预，平均的曝光时间相比于传统CTO技术均明显降低[11，12]。

传统的CTO正向及逆向治疗手术时间长、难度大、费用高，策略选择上缺少统一标准，术者间治疗成功率的差异较大。美国的一些术者将正向、逆向以及ADR这三种技术整合在一起，提出了“Hybrid策略”这一概念。其目的在于创建一套系统的CTO介入治疗方案，以最少的放射线剂量、造影剂用量和器械成本，最大限度地提高手术的成功率和效率，同时便于技术教学和传播[13,14]。

该策略建议在进行双向冠状动脉造影后，根据以下指标制定处理策略：近端纤维帽的形态特征、病变长度是否大于20 mm、闭塞段以远的血管条件以及是否存在理想的侧支循环。对于短病变的处理首选正向技术，有限地更换导丝，一定时间内未能通过病变则转换策略；若导丝进入内膜下，则立即改用ADR技术；对于长病变首选ADR技术，若在限定时间内未成功则考虑应用逆向介入治疗，并首选反向CART技术；对于血管开口位置的病变、近端纤维冒显影不清或远端血管弥漫性病变应首选逆向技术。在Hybrid策略中，最重要的在于首选技术未能顺利通过闭塞病变时，及时改变治疗方案以最大程度提高效率及成功率，减少射线暴露及造影剂用量。

4 结语

近十余年来，各种先进的器械和技术不断涌现，术者们不断学习、积累经验且乐于交流，保证了CTO介入治疗成功率的稳步上升。但是，临床医生需要客观准确地把握CTO介入适应证，避免不恰当的医疗行为。我们应结合国内硬件条件相对不足的实际情况，为每位CTO患者提供个体化的治疗方案，使更多的患者受益。

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2016-10-19）

（编辑：漆利萍）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊疗中心

窦克非 主任医师 博士 博士研究生导师 主要从事冠心病介入治疗研究 Email：drdoukefei@126.com 通讯作者：窦克非

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1000-3614（2016）12-1157-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.003