骨性关节炎非药物疗法研究近况

张 敏 孙 永 沈梅红 郭海英

(南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210023)



骨性关节炎非药物疗法研究近况

张 敏 孙 永 沈梅红 郭海英

(南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210023)

非药物疗法；骨性关节炎

骨性关节炎(OA)是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，疾病累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。主要引起关节疼痛、肿胀，关节僵硬、无力、活动障碍，严重影响了日常活动和生活质量〔1〕。目前仍无较满意的治疗方法，西药虽缓解症状起效快，但副作用也较大，不适合长期使用，只能短期对症治疗；手术治疗风险高，价格较贵，且术后远期疗效尚不能确定，患者接受度不高。因此近些年来，非药物疗法治疗OA的研究逐步深入，治疗方法不断丰富，疗效也较满意，且安全、费用低，患者容易接受。笔者通过中国知网(CNKI)及Pubmed文献数据库，查阅近些年来与OA相关的临床实验研究文献，并对这些文献进行了归纳、总结和分析。现将目前治疗该病的各种非药物疗法研究近况综述如下。

1 现代康复治疗手段

1.1 物理因子在OA中的应用 物理因子疗法包括高、中、低频类电疗法、超声波疗法、光疗法及其他疗法等。近年来国内外有较多研究发现，氧自由基代谢异常是关节变性和老化的重要因素，过量的氧自由基抑制软骨细胞增殖，导致其凋亡。而软骨细胞凋亡参与了OA的发生、发展过程，是关节软骨退变发展为OA的重要原因〔2，3〕。乔鸿飞〔4〕实验研究超短波对兔 OA自由基代谢的影响，发现超短波能明显降低兔OA血清中一氧化氮(NO)和丙二醛(MDA)含量，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)含量，改善自由基代谢，抑制、延缓了软骨退行性改变。超短波之热效应加快了局部血液循环，促进炎性渗出物及代谢产物排出，减轻水肿，降低感觉神经的兴奋性，从而减轻疼痛，促进关节及活动的恢复。超声波是一种超过人耳听觉范围的声波，治疗原理是机械效应、热效应和理化效应。颜益红〔5〕、李卫平等〔6〕研究表明：超声波可增加兔OA模型中Bcl-2 表达，减少软骨细胞的凋亡；同时抑制MMP-13 的表达，缓解软骨及滑膜的炎症，认为超声波可促进OA患者损伤关节软骨的修复。光疗法有红外线、紫外线、激光等。红外线目前用的较多的是直线偏振光近红外线，具有较高穿透率，通过对局部组织的温热及刺激作用，抑制神经的兴奋性、放松肌肉、扩张血管，促进血循环及活性因子的产生。姚军等〔7〕研究发现直线偏振光近红外线照射明显增加兔OA的关节软骨细胞含量，提高了再生细胞的生成，明显促进了OA的修复。半导体激光穿透性较深，可达皮下7 cm左右，能够有效增加局部组织的血液循环，提高细胞膜通透性，减轻炎性渗出；同时直接作用于感觉神经末梢，使其兴奋性降低，提高组织痛阈，并抑制致痛物质的合成，促进排出，临床有较好的止痛疗效。另外，小剂量激光能够明显下调OA软骨细胞中Caspase-3 的表达，减少软骨细胞的凋亡，改善关节软骨的退变〔8，9〕。Li等〔10〕实验研究发现低频脉冲电治疗能够提高OA大鼠细胞X连锁凋亡抑制蛋白mRNA的表达和降低Bax mRNA的表达，认为这可能是治疗OA的机制之一。另外，低频磁疗、中频电、中药离子导入等均可作为OA的有效治疗手段之一〔11～13〕。

1.2 运动疗法在OA中的应用 有研究表明，OA 是由多种细胞因子及炎症介质参与的炎症反应过程，肿瘤坏死因子(TNF) -α、白细胞介素(IL)-6、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、基质金属蛋白酶(MMP)-3等参与了OA的炎症反应及软骨破坏过程，从而导致OA的发生〔14～16〕。陈辉等〔17〕、Nicklas等〔18〕临床研究证实运动疗法能够降低KOA 关节滑液中TNF-α、hs-CRP 及MMP-3的含量，抑制其对软骨细胞及基质的破坏，减缓关节软骨退变进程。适度的功能锻炼能降低人血清中IL-6、 IL-8及TNF-α水平，改善关节滑膜炎症，缓解疼痛。也有研究认为，进行股四头肌和腘绳肌肌肉力量训练可有效缓解OA 患者的关节疼痛，改善关节功能，预防OA 的发展〔19,20〕。全身振动训练(WBVE)是一种主要通过机械振动以及抵抗外部负荷引发神经反射，促使肌肉不自主收缩，提高肌肉功能，同时反复刺激骨骼，从而促进肌肉骨骼系统结构和功能的康复训练方法〔21〕。Prioreschi〔22〕、Avelar等〔23〕研究认为WBVT 可促进骨细胞合成与分解代谢，改善骨的微观结构，提高其生物力学性能。同时WBVT能够提高KOA 患者下肢肌肉的收缩能力，改善关节活动范围，进而提高了患者行走的能力。WBVE作为一种新的康复治疗手段，逐渐在临床得到应用。

1.3 肌内效贴贴扎技术在0A中的应用 肌内效贴贴扎技术于1970年代起源于日本，是由Dr.KenzoKase首次创造的一种软组织贴扎技术，将肌内效贴布贴于身体皮肤表面，以达到保护和加强肌肉骨骼系统、稳定关节、促进肢体运动功能恢复，同时不妨碍身体正常活动〔24〕。余波等〔25〕研究发现肌内效贴可作为OA患者的有效治疗手段之一，与其他治疗手段配伍可在短期内增加临床疗效，从而缓解疼痛、肿胀等症状，进一步改善OA患者的肌肉、关节功能，提高正常生活活动能力。肌内效贴作用机制〔26～28〕：(1)肌内效贴布贴扎皮肤局部，对皮肤感受器产生持续的触觉输入，一定程度上改善本体感觉的输入，同时也相对减少了痛觉的输入，从而减轻疼痛。(2)肌内效贴加强固定了治疗部位周围的皮肤、肌肉，局部形成皱褶，增大了皮下组织间隙，加快局部血液循环和淋巴循环，促进病痛部位的愈合；(3)疼痛多缘于损伤部位周围肌腱、韧带、肌肉等组织的薄弱，关节的失稳、应力分布异常，导致OA的产生与和发展。肌内效贴对于局部软组织提供持续引导力量，通过自身的拉力，代偿异常的肌肉韧带，相对减少肌筋膜的运动，促进肌肉放松，改善关节失稳状态，从而缓解疼痛。

2 中医治疗手段

2.1 针灸在OA中的应用 OA在中医上归属为“痹症”，主要由于肝肾亏损，气血不足，风寒湿邪侵袭，淤血阻滞导致。治疗都是以补肝肾、通筋活络、散寒祛湿、消炎、解痉镇痛、消肿为根本原则。针灸治疗主要通过经络辨证取穴，调整人体气血阴阳、脏腑功能，达到扶正祛邪、防治疾病的目的。针灸治疗OA研究较为成熟，报道诸多，且疗效显著、安全、无副作用。戴中等〔29〕应用针刺治疗73 例KOA患者疗4 w，于8 w后进随访，采用指数可视化量表(WOMAC)评分和视觉模拟评分(VAS)进行评价。结果显示WOMAC 和 VAS 评分均较治疗前降低(P<0.01，P<0.05)，表明疗效显著。艾灸疗法与针刺不同，不需要刺入皮肤，治疗范围广，操作方便，被广泛运用于膝骨性关节的临床治疗中。田雪秋等〔30〕研究表明艾灸疗法对不同分期膝OA均有显著疗效，能明显改善OA患者疼痛、僵硬、功能障碍等症状，且早期疗效更优于中晚期OA患者，是一种安全、有效的特色治疗方法。电针能够促进局部血液循环及淋巴循环，促进关节液吸收，从而减轻关节肿胀和疼痛症状〔31〕。吴建丽等〔32〕观察应用电针治疗膝关节OA的临床疗效，结果表明电针治疗OA有显著疗效，优于单纯口服芬必得药物，且无明显不良反应。另外，拔罐〔33〕、梅花针〔34〕、火针等方法均〔35〕。对OA有一定的疗效。

2.2 推拿在OA中的应用 推拿具有通经活络，理筋整复，松解粘连，增加关节周围血液和淋巴回流，促进关节功能恢复的作用。张永泉〔36〕采用屈膝点按扣揉法有效改善OA患者疼痛、活动受限等症状。王春林等〔37〕研究证实拔伸松动手法治疗有利于兔膝OA损伤软骨细胞的修复，并可促进软骨表面结构的修复。同时研究〔38〕发现拔伸松动手法组兔膝关节OA关节液中的 IL-1β、TNF-α浓度较模型组低，认为其治疗机制可能是通过降低兔膝OA节液中 IL-1β、TNF-α浓度而抑制OA软骨基质降解和关节软骨破坏，促进损伤软骨细胞及软骨表面结构的修复；同时，后期临床观察也进一步证实拔伸松动法治疗在缓解膝关节疼痛、改善膝关节活动度方面有较好的疗效〔39〕。因此，推拿疗法可作为临床上治疗OA的常用非药物疗法之一。

2.3 中药外治在OA中的应用 中药外治包括中药熏蒸、熏洗、中药敷贴等。作用原理是借助中药药力和热力共同作用于病患部位，以改善局部营养、扩张血管、促进新陈代谢，达到解痉止痛、消除水肿、恢复关节功能的作用。对于OA患者，中药外治已得到证实，具有较好临床治疗效果〔40，41〕。

3 其他治疗手段

基因和细胞因子治疗是刚刚兴起的一种治疗OA方式，目前研究较多的是与OA 相关的miRNA研究。miRNA是一种在转录后水平调控基因表达的非编码蛋白RNA分子，参与了各种重要的细胞生物学过程〔42〕。有研究发现，miRNA-140不但参与软骨细胞的分化，维持其功能，而且在关节炎的发生发展中参与调节细胞因子和基质金属蛋白酶而发挥生物学效应。认为miRNA-140可作为有效的靶工具，对OA病理发展过程中的某个关键靶点进行早期干预，而取得一定的治疗效果〔43，44〕。张平等〔45〕通过联合转IL-1Ra 和TGF-β1 基因治疗兔OA的体外实验研究，发现联合转IL-1Ra 和TGF-β1 基因治疗能拮抗IL-1、TNF-α作用，逆转OA 软骨损伤，抑制软骨退变，从而促进软骨的修复。此外，miR-337、miR-455-3p、miR-146a、miR-27b、miR-145、miR-194等均有报道可能参与调控OA相关基因和细胞因子，如转录因子、生长因子、促凋亡和抗凋亡基因来干预OA的病理发展过程〔46～50〕。基因治疗和细胞因子为人们治疗OA提供了新思路和新方法。但其机制仍处于实验研究阶段，临床治疗效果也有待进一步证实。

4 思 考

OA是中老年人常见且多发的慢性骨关节疾病，治疗方法较多，临床仍以非手术治疗为主。大量临床及实验研究证实针灸、推拿、各种物理因子治疗，包括超短波、中、低频电疗、超声波、光疗、磁疗，肌内效贴贴扎技术、各种运动疗法等均对OA取得了确切的疗效。但是笔者在大量文献研究中也发现存在一些问题，如有些研究样本量较小，研究设计局限，缺乏长期随访，没有观察远期疗效，不够严谨等。因此，在以后的临床及实验研究中应提高严谨度，进行多方位、大样本量实验和临床研究，跟踪随访治疗的远期效果，不同病情要对比研究，增加治疗效果可信度，使有效方法得到进一步推广和应用。

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〔2016-06-20修回〕

(编辑 曲 莉)

国家自然科学基金资助项目(NO.81102634);2014江苏省“青蓝工程”

孙 永(1976-)，男，副教授，主要从事慢性病中医药康复研究。

张 敏(1977-)，女，实验师，主要从事慢性病中医药康复研究。

R68

A

1005-9202(2016)22-5739-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.115