老年肺尘埃沉着病患者大咯血的介入治疗

刘乾中 张 伟 张芝辉

(南昌大学医学院，江西 南昌 330006)



老年肺尘埃沉着病患者大咯血的介入治疗

刘乾中1张 伟2张芝辉3

(南昌大学医学院，江西 南昌 330006)

尘肺；咯血；支气管动脉；栓塞

咯血是肺尘埃沉着病(尘肺)常见的并发症，也是引起死亡的原因之一〔1〕。当咯血量大于100 ml/次或300 ml/24 h时，临床上称之为大咯血。老年尘肺患者多为Ⅲ期，血管弹性差，并发大咯血，内科治疗常常不佳，而因尘肺肺部病灶广泛，外科手术选择较难。有报道支气管动脉栓塞术治疗咯血，疗效较好〔2,3〕，但目前尚无支气管动脉栓塞术在老年尘肺患者大咯血的应用报道，本研究使用不同方法治疗尘肺咯血的患者，随访评价疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年6月至2013年7月在我院住院的尘肺大咯血男性病例95例，均为Ⅱ期以上。其中观察组43例，经3～5 d内科治疗咯血量无减少趋势，选择支气管动脉栓塞术治疗，年龄60～78岁，平均(68.5±2.8)岁，咯血量300～1 000 ml/24 h，咯血史8～22年。对照组52例，年龄60～79岁，平均(67.3±3.0)岁，咯血量300～800 ml/24 h，咯血史7～20年，经内科感染止血等治疗好转。排除合并有肺癌、肺结核等疾病，如临床不能完全排外合并有肺结核，可给予2HRZE/4HR抗痨治疗。出院后随访12个月。

1.2 选择性支气管动脉栓塞术治疗咯血 术前对患者及家属进行充分沟通。常规手术准备，注射地塞米松10 mg以降低术中出现造影剂变态反应的可能性。造影使用Seldinger技术，根据患者的不同情况选择4～5.5F规格的导管，由股动脉插入并引导至支气管动脉口处，插管成功后行支气管动脉造影，找出可能会引起出血的血管，后换用5F RLG导管超选择至出血动脉开口处。根据病变部位动脉管径大小等不同选择相应的栓塞材料(主要材料为明胶海绵颗粒、700～900 μm栓塞微球和不同规格的弹簧圈)。栓塞时密切观察病变血管显影情况，以少量多次的原则进行直至完全栓塞成功。整个过程需严密监视患者血压、心率、血氧饱和度和并发症情况。术后继续给予内科感染止血治疗。

1.3 随访 每个月通过电话或门诊复诊进行追踪随访，时间为期1年，对咯血复发率、控制率、大咯血复发率进行评价。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1 随访情况 出院后随访3个月，观察组再次出现咯血4例，其中3例均为少量咯血，经内科治疗好转，1例为大咯血，再次行支气管动脉栓塞术好转，栓塞时发现本例为胸廓内动脉参与供血；对照组再次出现咯血12例，其中8例均为少量咯血，经内科治疗好转，4例为大咯血，其中2例经内科治疗好转，另2例行支气管动脉栓塞术好转。出院后随访12个月，观察组再次出现咯血3例，其中2例均为少量咯血，经内科治疗好转，1例为大咯血，再次行支气管动脉栓塞术好转，栓塞时发现本例为栓塞血管再通。对照组再次出现咯血6例，其中4例均为少量咯血，经内科治疗好转，2例为大咯血，行支气管动脉栓塞术好转。经1年随访，观察组咯血复发率16.3%(7/43)，控制率87.7%(36/43)，大咯血复发率为4.7%(2/43)。对照组咯血复发率34.6%(18/52)，控制率65.4%(34/52)，大咯血复发率为11.5%(6/52)。两组咯血复发率、控制率差异均显著(χ2=4.081，P<0.05)，大咯血复发率无明显差异(χ2=0.692，P>0.05)。

2.2 并发症 观察组行支气管动脉栓塞治疗45人次，对照组有4例复发亦行支气管动脉栓塞治疗，4例出现胸骨后烧灼感、肋间疼痛、吞咽困难等症状，考虑是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致，3例出现穿刺点血肿，给予对症治疗，均在较短时间内恢复。

3 讨 论

尘肺患者咯血原因有多种〔4〕，主要原因有合并结核、合并感染、支气管扩张症、肺癌等。肺结核是尘肺患者最常见的并发症，这与尘肺患者的免疫力受到影响而对结核菌的抵抗力降低有关，且影像学上与单独尘肺不易区分。支气管动脉介入栓塞治疗大咯血国外已开展数年，自应用临床以来，救治了众多咯血患者，已充分获得临床肯定〔2，3〕，对于部分不能实行手术治疗的大咯血患者，开辟了行之有效的治疗途径。本研究结果均表明支气管动脉介入栓塞治疗老年尘肺大咯血疗效肯定，特别是对于内科药物治疗效果欠佳的患者。

90%以上咯血的出血来源是支气管动脉，部分为胸廓内动脉、锁骨下动脉及肋间动脉。当支气管动脉造影未见异常，或出血的支气管动脉栓塞后仍咯血不止时，应对可能的异位血管仔细检查。本观察组患者第一次栓塞时均未发现异位供血情况，后1例复发，再次造影时发现为胸廓内动脉供血，栓塞治疗后好转。支气管动脉介入栓塞治疗尘肺大咯血复发率仍较高，与文献〔5～7〕报道一致。Hayakawa等〔8〕报道，支气管动脉栓塞治疗后出现再咯血有2个高峰期，第1个高峰出现在栓塞后1～2个月，主要原因是漏栓支气管动脉或非支气管动脉体循环供血支。第2个高峰出现在栓塞后1～2年，主要原因是栓塞血管再通或由于病灶进展、感染导致的侧支循环形成。与本观察组2例复发基本类似。此外，也有报道〔2,9〕与胸膜受累、支气管动脉肺动脉瘘及栓塞材料选择不当有关。

据文献报道有发生高位截瘫〔10〕，甚至猝死、术中大咯血发作窒息死亡可能〔11,12〕，应引起足够的重视，术前对患者及家属应进行充分沟通，并且准备好必要的抢救设备。

1 张连英.217例煤工尘肺结核死亡年龄和原因的调查分析〔J〕.中国职业医学，2006；33(1):57-8.

2 Poyanli A，Aeunas B，Rozanes I.Endovascular therapy in the management of moderate and massive hemoptysis〔J〕.Br J Radiol，2007；80(3)：331-6.

3 Swanson KL，Johnson CM，Prakash UB.Bronchial artery emboliration〔J〕.Chest,2002；121：789-95.

4 高劲松,李 凤.煤工尘肺合并咯血138例病因分析〔J〕.临床医学，2011；31(3):66-7.

5 郭继宣，程 钢，陈玉平，等.大咯血及肺癌患者支气管动脉造影表现〔J〕.中华放射学杂志，1994；28(2)：85-8.

6 Kim YG，Yoon HK，Ko GY，etal.Long-term effect of bronchial artery emboliration in Korean patients with haemoptysis〔J〕.Respirology，2006；11：776-81.

7 Serasli E，Kalpakidis V，Latrou K,etal.Percutaneous bronchial artery embolization in the management of massive hemoptysis in chronic lung diseases.Immediate and long-term outcomes〔J〕.Int Angiol，2008；27：319-28.

8 Hayakawa K，Tanaka F，Toilzuka T，etal.Bronchial artery embolization for hemoptysis： immediate and long-term results〔J〕.Cardiovasc Intervent Radiol，1992；15(3)：154-9

9 张言斌，肖海浩，汤春梅，等.选择性支气管动脉双重栓塞治疗肺结核咯血的远期疗效及影响因素分析〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2004；27(7)：442-5.

10 樊庆胜.支气管动脉介入栓塞救治大咯血研究现状〔J〕.实用医学影像学杂志，2003；4(1):55-8.

11 高兴林，陈正贤，郭纪权，等.气道内球囊压迫与支气管动脉栓塞术治疗老年患者大咯血的对比研究〔J〕.中华老年医学杂志，2003；22(5):267-9.

12 裘敏建，章士正，郑伟良，等.急性大咯血的支气管动脉栓塞治疗〔J〕.中国急救医学杂志，2006；15(2):179-81.

〔2015-12-10修回〕

(编辑 苑云杰/杜 娟)

张 伟(1963-)，女，教授，主任医师，博士生导师，主要从事呼吸系统感染性疾病研究。

刘乾中(1971-)男，主任医师，博士在读,主要从事呼吸系统疾病介入治疗研究。

R135.2

A

1005-9202(2016)22-5728-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.111

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