两种颈前路术式治疗老年患者双节段脊髓型颈椎病的疗效比较

王华仁 陈少文 杨焱鑫 曾 辉

(武警广东省总队医院骨科，广东 广州 510507)



两种颈前路术式治疗老年患者双节段脊髓型颈椎病的疗效比较

王华仁 陈少文 杨焱鑫 曾 辉

(武警广东省总队医院骨科，广东 广州 510507)

目的 对比评价颈前路椎体次全切除植骨融合术(ACCF)及颈前路双节段椎间盘切除椎间融合术(ACDF)治疗老年连续双节段受累的脊髓型颈椎病的疗效。方法 选择42例老年脊髓型颈椎病患者，随机分为2组，采用ACCF治疗19例(ACCF组)和ACDF治疗23例(ACDF组)，根据颈椎侧位片测量颈椎生理曲度Cobb角的变化，记录植入物下沉、移位等植入物相关的并发症发生率及植骨融合率，根据随访MRI评估手术减压效果以及JOA评分评估神经功能改善率。结果 两组脊髓型颈椎病患者术后随访2年，两组患者都获得100%植骨融合率，MRI检查显示手术减压效果相当，JOA评分神经功能改善率两组无显著差异(P>0.05)，而ACCF组Cobb角为(19.95±1.35)°，ACDF组Cobb角为(22.78±2.02)°，两组差异显著(P<0.05)，ACCF组植入物相关的并发症发生率为21.05%明显高于ACDF组(0%，P<0.05)。结论 老年连续双节段脊髓型颈椎病患者两种颈前路减压手术都可以获得满意的脊髓减压效果及神经功能恢复，最终都能够获得骨性融合，而ACDF更趋合理，优势在于更利于维持颈椎生理弧度及椎间隙高度，植入物相关的并发症发生率低，为植骨融合提供稳定的局部力学环境。

脊髓型颈椎病；椎体次全切除术；椎间盘切除术

脊髓型颈椎病(CSM)是临床常见病，其病理基础是颈椎间盘“软性突出”以及椎体后缘骨赘形成而造成对脊髓的压迫，是严重影响老年人生活质量的原因，颈前路手术可以直接解除来自脊髓前方的压迫，是公认的治疗脊髓型颈椎病的金标准〔1,2〕。对于连续性双节段脊髓型颈椎病，颈前路减压手术通常采用椎体次全切除植骨融合内固定术(ACCF)和双节段椎间盘切除椎间融合内固定术(ACDF)。本文比较两种手术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例连续双节段脊髓型颈椎病老年患者。其中19例行ACCF，男12例，女7例；年龄63～73(平均68.2)岁；C3～C5 3例，C4～C6 10例，C5～C7 6例；23例行颈前路双节段椎间盘摘除Cage(PEEK)植骨融合钢板内固定术(ACDF组)，男14例，女9例；年龄64～71(平均67.6岁)；C3～C5 3例，C4～C6 14例，C5～C7 6例；术前均行颈椎正侧位X线片、颈椎应力位X线片、CT和MRI检查，证实颈椎不同程度退变，椎间盘变性后突，椎体上下终板骨赘形成突向椎管，脊髓不同程度受压。椎体后缘合并有后纵韧带骨化或大块椎间盘脱出于椎体后缘的颈椎病患者不包括在本研究中。两组患者之间年龄、性别、手术节段、病程等一般资料无显著性差异(P>0.05)。

1.2 手术方法 所有手术均由同一组医生完成，采用全身麻醉，患者仰卧位，颈部略后伸，头部轻轻地转向左侧，取右侧颈横弧形切口，术中以C型臂X线透视机定位，根据Cloward描述的手术方法进行减压。ACCF组：切开前纵韧带，摘除病变椎间盘，咬除两椎间盘之间椎体的大部分骨质，切除后纵韧带，处理上下软骨终板及椎体后缘骨赘，Caspar撑开器适当撑开减压间隙，置入大小合适的填塞满自体碎骨粒的钛笼，前方钛板固定。ACDF组：切开前纵韧带，先摘除其中一个病变的椎间盘，Caspar撑开器适当撑开减压间隙，处理上下软骨终板，切除后纵韧带及上下椎体后缘骨赘，置入大小合适的填塞满同种异体松质骨粒的Cage，同样的方法处理另一椎间隙，前方钛板固定。术后即刻用硬性颈托固定，术后24 h拔除伤口引流管后患者可下地行走，7 d切口拆线出院，术后佩戴颈托6 w。

1.3 评估指标

1.3.1 颈椎生理曲度的变化 在中立位颈椎侧位X线片上画出分别平行于C2椎体下终板和C7椎体下终板的两条直线，测量两线的夹角，即Cobb角，在术前、术后1 d及术后2年随访时分别测量两组患者颈椎Cobb角即颈椎生理曲度的变化。

1.3.2 手术减压效果及神经功能改善率 术前及术后2年随访时所有患者进行颈椎MRI检查，评估脊髓减压效果，根据日本整形外科协会(JOA)评分标准(17分法)，对患者术前、末次随访时进行神经功能评分，并计算改善率=(末次随访JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。

1.3.3 植入物相关的并发症发生率及植骨融合率 植入物相关的并发症包括钛网或Cage下沉、移位和钢板螺钉松动、脱出以及由此引起的吞咽困难、气管食管瘘、切口深部感染，神经功能恶化需再次翻修手术等。植骨融合的定义为根据术后2年随访时颈椎X线显示钛网或Cage和椎体终板之间没有透光带出现并且有连续性骨小梁通过，颈椎应力位X线显示融合节段没有出现角度位移。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 颈椎生理曲度Cobb角的变化 ACCF组患者术前Cobb角(15.68±2.50)°，术后1 d Cobb角(22.63±1.83)°，术后2年随访Cobb角(19.95±1.35)°；ACDF组患者术前Cobb角(15.30±2.46)°，术后1 d Cobb角(23.22±2.13)°，术后2年随访Cobb角(22.78±2.02)°，两组术后Cobb角与术前比较均差异显著(P<0.05)，术后2年随访，两组间Cobb角的变化差异显著(t=5.218，P=0.000)。

2.2 神经功能改善率及MRI评估脊髓减压效果 ACCF组患者术前JOA评分5～12〔平均(7.84±1.89)〕分，术后2年随访11～17〔平均(14.32±1.60)〕分，术后改善率70.31%；ACDF组患者术前JOA评分5～11〔平均(7.26±1.76)〕分，术后2年随访12～17〔平均(14.74±1.21)〕分，术后改善率75.18%，两组患者手术前后JOA评分差异显著(P<0.05)，两组间术后2年随访神经功能改善率无统计学差异(χ2=0.846，P=0.393)。术前颈椎MRI检查证实椎间盘不同程度退变并向椎管内突出，颈椎管内脑脊液连续性中断，脊髓不同程度受压，脊髓出现信号改变，术后2年随访复查颈椎管内脑脊液通畅，脊髓压迫解除。

2.3 植入物相关的并发症发生率及植骨融合率 随访期间，ACCF组患者中有2例出现钛笼下沉、移位，2例钢板螺钉松动、退钉，植入物相关的并发症发生率为21.05%，ACDF组患者中无Cage下沉、移位及钢板螺钉松动、退钉发生，植入物相关的并发症发生率为0%，两组并发症的发生率差异显著(P=0.05)，而植入物相关的并发症并不引起吞咽困难、气管食管瘘、深部切口感染、神经功能恶化等任何临床症状，不需要行植入物取出及再次手术翻修，术后2年随访时，两组患者颈椎植骨融合区均获得100%骨性融合，差异不显著(P>0.05)。

3 讨 论

脊髓型颈椎病是老年患者最常见的颈肩痛的原因，可引起四肢麻木、无力、行走不稳、跛行，严重时可导致大小便功能障碍，严重影响老年患者晚期的生活质量，并可导致焦虑、抑郁甚至自杀等问题，随着社会老龄化加剧，老年人健康问题值得引起我们重视。颈前路减压融合手术，由于直接去除脊髓前方的致压物，使脊髓和神经根得以减压，获得了良好的疗效，颈前路减压融合手术已成为治疗颈椎病的标准手术。对于连续性双节段或多节段脊髓型颈椎病，经前路减压的主要方式有经椎间隙椎间盘摘除术以及椎体次全切除减压术，两种方法均从前方直接去除致压物，大多数文献报道神经功能恢复效果满意〔3～5〕。由于椎体次全切手术操作时不仅术野开阔，有利于充分减压及术中脊髓损伤风险性较低，而且术中切除的碎骨粒又可作为自体植骨材料，术后植骨融合率高而得到大多学者的青睐〔6,7〕。然而，对于颈前路经椎间隙椎间盘摘除融合手术的减压程度这一问题，有的学者提倡术中必须彻底去除椎体后方骨刺、骨赘以及后纵韧带等脊髓腹侧致压物，这样才能够达到彻底减压并有助于促进神经功能恢复，有的学者则认为术中暴露有限，无须处理后纵韧带，通过椎间隙撑开固定融合能够取得脊髓间接减压目的，并且减少术中脊髓损伤的风险。Bohlman〔8〕报道了17例脊髓型颈椎病患者进行椎间盘摘除椎间融合术，术中既不去除骨赘也不去除后纵韧带，术后16例患者取得了优和良的临床效果，优良率达94%。Kadoya等〔9〕报道了手术治疗43例脊髓型颈椎病患者，术中在显微镜下常规去除椎体骨赘及后纵韧带，无1例出现医源性脊髓损伤。根据我们的经验，术中减压常规切除增生的骨赘及后纵韧带，手术难度并不增加，并不会增加脊髓损伤的风险。目前术后评价手术减压效果常规以患者术后神经功能恢复情况来评估，比如JOA评分或者Nurick功能评分，本研究中两组随访时JOA评分均较术前明显增加，在术后2年随访时常规进行颈椎MRI检查，通过影像学结果进一步评估脊髓减压情况，术后随访2年MRI复查颈椎管内脑脊液通畅，脊髓压迫解除，表明两种方法减压效果相同，都能明显改善患者的脊髓及神经功能，且在功能恢复方面没有明显差异。

脊髓型颈椎病手术治疗的关键是彻底减压和脊柱功能的重建。直接、彻底地去除颈脊髓致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容量；恢复颈椎正常排列以及重建颈椎的生理弧度和病变节段的椎间高度；充分有效的植骨及植骨后的即刻稳定作用，最终获得牢固的骨性融合，尽可能地短节段固定以最大限度地保留颈椎功能单位的作用。研究证实颈椎正常生理曲度的重要性，从生物力学的角度看，颈椎的前凸生理曲度是符合颈椎正常承载的最佳方式，任何原因引起的颈椎力线改变均会导致该节段的小关节突的应力分布改变和邻近节段的应力异常，从而可能加速未手术节段，特别是邻近节段的退变〔10〕。Oh等〔11〕进行ACDF和ACCF治疗连续双节段脊髓型颈椎病的比较时发现，ACCF组术后颈椎生理曲度减少是该组患者术后颈痛改善不明显的原因。因此，恢复颈椎生理曲度对维持颈椎的远期稳定性及恢复颈椎本身的生物力学环境有重要意义，生理曲度的维持或重建对防止邻近节段乃至整个颈椎的进一步退变有积极作用。Park等〔12〕的研究结果发现，ACCF术后植骨下沉及颈椎生理曲度丢失主要发生于术后6 w以内，并且术后6 w融合节段尾端椎体终板持续下沉，但是植骨下沉与手术前后颈椎生理曲度变化无关。本研究中两组术后均能明显恢复颈椎生理曲度，术后随访2年时颈椎生理曲度Cobb角的丢失ACCF组较ACDF组明显要多，可能与ACCF术后钛笼植骨下沉、钢板螺钉松脱有关，表明ACDF能更好地维持远期颈椎生理弧度，为植骨融合提供稳定的局部力学环境。

颈前路减压后自体骨植骨有良好的融合率，但在爬行替代过程中，由于植骨块的强度降低，从而使融合节段的高度降低，导致邻近节段的应力异常。因而，尽管自体植骨是骨融合的“黄金标准”，但从力学承载的角度看自体骨并非最佳材料。Swank等〔6〕比较了椎间盘切除植骨和椎体次全切柱状植骨两者的植骨融合率，结果表明单节段椎体次全切不融合率为10%，而连续双节段椎间盘切除植骨不融合率为36%，其原因与后者增加了移植物-宿主接触面有关〔13〕。Hilibrand等〔14〕报道了多节段脊髓型颈椎病患者行ACDF治疗131例和行ACCF治疗59例，前者不愈合率为34%而后者为7%，但是后者出现移植骨块移位的发生率较前者明显要高，移植骨块移位往往需要再次手术翻修。随着椎间融合器、钛笼及颈椎前路钢板等内固定的出现更进一步增加了植骨术后的稳定性，显著提高了植骨融合率，目前研究结果表明单节段椎体次全切植骨融合钢板内固定和连续双节段椎间盘切除植骨融合钢板内固定两者有相同的植骨融合率，并且融合率达到了100%〔13～15〕。但是，有的学者在比较两种手术治疗多节段颈椎病时发现，ACCF组发生植入物相关的并发症如钛网移位、下沉和钢板螺钉松动、脱出的发生率要明显增高，并且钢板螺钉松动、脱出往往发生于钢板远端，是由于ACCF组钢板远端只能提供2枚螺钉锚定，而ACDF组钢板远端有4枚螺钉锚定而减少了植入物相关并发症的发生，因此有的学者提倡在治疗多节段脊髓型颈椎病时两种术式的混合使用〔7〕。本研究中ACDF组患者中无Cage下沉、位移及钢板螺钉松动发生，植入物相关的并发症发生率为0，ACCF组患者中有2例出现钛笼下沉、位移，2例钢板螺钉松动退钉，植入物相关的并发症发生率为21.05%，两组间比较并发症的发生率差异有显著性，由于植入物相关的并发症并不引起吞咽困难、气管食管瘘等任何临床症状，不需要行植入物取出及再次手术翻修，这与术后随访2年两组患者颈椎植骨融合区均获得100%骨性融合有关。

文献报道了〔11〕对于连续性双节段脊髓型颈椎病，符合以下情况首选ACCF：①患者合并有发育性椎管狭窄；②椎体后缘合并有后纵韧带骨化；③大块椎间盘脱出于椎体后缘；④终板后缘大块增生的骨赘。在本研究入选病例中，椎体后缘合并有后纵韧带骨化或大块椎间盘脱出于椎体后缘的颈椎病患者不包括在本研究中。排除以上所述的连续双节段颈椎病患者，首选ACDF优势在于更利于维持颈椎生理弧度，植入物相关的并发症发生率低，为植骨融合提供稳定的局部力学环境。

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〔2015-07-15修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

王华仁(1978-)，男，硕士，主治医师，主要从事退变性脊柱疾病的研究。

R681.55

A

1005-9202(2016)22-5668-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.080