弱视的检查和矫治

文/王立书

弱视的检查和矫治

文/王立书

1　弱视的概述

弱视是指人眼本身没有器质性的病变，但视力减退与病变不相符合，屈光异常且矫正视力在0.8以下者，统称为弱视。

弱视是一种与双眼有关的视功能问题，在发育早期，竞争性的双眼视觉刺激输入失去平衡，占优势的眼成为主眼，劣势者成为弱视眼，所以弱视不是单纯根据视力减退来判断，而是双眼矫正视力的比较，若双眼矫正视力相差两行及以上者，也是弱视的一种表现，亦诊断为弱视。

一般视觉发育和双眼视功能的敏感期在7周岁之前，在此发展时期若出现斜视或形觉丧失等原因可导致弱视，9岁以后即使有上述原因，发生弱视的可能性大大降低，所以早发现，早检查，早矫治是关键。

2　弱视的分类

弱视根据诱发原因，分为多种类型，主要有：

a.形觉剥夺性弱视；

b.斜视性弱视；

c.屈光不正性弱视；

d.屈光参差性弱视；

e.先天性弱视。

3　弱视临床表现

弱视患者的临床表现由于病因不同而有不同的表现形式，主要有以下几方面：

a.视力低于正常值：弱视眼与正常眼在检查视力时明显不同，弱视眼反应速度慢，检查视力时弱视眼低于正常值1.0，弱视眼在阅读速度方面与正视眼比较明显的下降。弱视眼在眼科检查时无器质性病变，但弱视眼感到视物模糊，且矫正视力不佳。

b.光觉的变化：弱视眼患者，在眼前放置中等密度滤光片时视力不降低，在暗淡或是较弱的光线下，视力不降低。

c.出现拥挤现象：对单个视标的识别能力，较识别整行或是满屏视标时的满字视力要好。

d.立体视觉下降或是消失。

e.弱视眼存在视觉功能异常，调节功能不良，表现为调节幅度下降。

f.重度弱视患者的注视能力下降，可形成注视不稳定。部分患者常以黄斑旁的网膜代替黄斑作固视形成偏心注视。

g.可伴有眼球震颤或是斜视。

弱视一旦发生，直接影响孩子将来的职业选择，给生活带来很大不便，所以应早期发现，早期治疗。弱视对儿童视力的影响是严重的，但只要家长留心观察，及早发现，并积极配合验光师，同时进行眼科和视力的检查，以及屈光不正的矫正处理，大部分视力都可以得到改善，直至恢复正常，所以弱视的判断成为关键。

4　弱视的判断方法

在排除眼部器质性变化外，通过验光过程对视力作出判断尤为重要，由于临床中有些高度近视，或有屈光不正未矫正者，这类患者由于长期得不到矫正，造成视觉敏感度下降，容易误认为弱视，给患者身心带来很大压力，影响生活和工作。因此对弱视眼要进行规范的屈光检查并矫正，然后针对最佳视力对应的一行视标，进行比较分析，主要判断方法包括以下几各方面：

a.加正、负球镜视力不提高；

b.加正、负柱镜视力不提高；

c.引入一个正柱镜或负柱镜并旋转轴位视力不提高；

d.加内置辅助镜片PH视力不提高；

e.此外经测定其调节功能异常等。

因此，在主观检查中不能局限于一种方法，同时应注意在经过矫正试戴10分钟后，用上述方法对被检眼的视力和调节反应进行检测，方可得出正确判断。

5　屈光参差性弱视眼的检查和处理案例详解

5.1案例一（假性弱视眼的检查、诊断和处理）

蔡某某，12岁，戴镜2年。

5.1.1问诊与初步检查

原眼镜：

R：-3.25DS/-0.50DC×169→0.2

L：-2.50DS/-0.50DC×171→0.5

在某医院眼科散瞳验光，结果为：

R：-3.75DS/-0.75DC×170→0.7

L：-2.50DS/-1.50DC×170→0.6，

PD=58mm

某医院诊断为：双眼弱视

3小时后来我中心验光，经全面屈光检查，验光结果如下：

R：-4.00DS/-1.00DC×180→0.8

L：-2.75DS/-1.75DC×178→0.7

（由于散瞳后，调节功能异常，影响视力的检查，经咨询，医院让一周后复查，所以未进行全面检查。）

一周后又去原医院眼科复查，结果仍诊断为弱视。其处方：

R：-3.75DS/-0.75DC×170→0.7

L：-3.00DS/-1.50DC×170→0.6

3个小时后又到我中心复查，验光结果为:

R：-4.00DS/-1.00DC×3→0.9

L：-3.00DS/-1.75DC×168→0.9

5.1.2检查与诊断步骤

a.用正、负球镜对-4.00DS进行测定视力不提高；

b.用正、负柱镜对-1.00DC×3进行测定视力不提高；

c.加针孔片PH视力提高到1.0；

d.正负相对调节测试 NRA：+1.75PRA：-1.00，发现患者调节和放松能力均低下；

e.双面镜测试±2.00DS难以看清。

所以，在视力矫正到最佳状态时（0.9），接下来选用±1.50反转拍测定调节敏感度，具体结果如下：±1.50反转拍测试OD：5cpm，OS：4cpm， OU：4cpm

5.1.3处理方法

a.配镜矫正屈光不正；

b.用±1.50DSflipper进行单眼和双眼调节功能训练；

c.戴镜训练一个小时后，患者反映戴镜感觉比刚开始舒适，再进行视力检查，其结果如下：

R：-4.00DS/-1.00DC×3→1.0

L：-3.00DS/-1.75DC×168→1.0

5.1.4结果分析

a.由于长期处于欠矫状态或得不到正确矫正，造成视力下降；

b.长期处于欠矫状态的眼调节力下降，调节敏感度下降；

c.以上两方面造成主观验光中，患者反应迟钝、反应错误，给验光师提供错误信息，致使验光师误诊为弱视。

以上三方面都是影响视力的重要因素，因此得出结论：在规范的屈光检查并矫正基础上，不认真比较镜片的增减对视力的影响，就不能得出最佳的矫正结果，调节异常可能导致验光结果不准确。所以即使在医院的眼科散瞳后验光，也未达到较好的视力。本例中，调节功能的恢复，使两眼视力得到提升，均可到达正常视力1.0，说明在调节功能异常的状态下，弱视的诊断应慎重。

一个月后回访：屈光度和视力均无变化，用±2.00双面镜测试结果如下：OD：18cpm，OS：18 cpm，OU：18cpm 完全到达正常标准。

半年后来我中心进行检查，其屈光状态如下：

R：-3.75DS/-1.00DC×3→1.0

L：-2.75DS/-1.75DC×168→1.0

PD=58mm

经比较发现，用双面镜训练调节功能正常，再加上该患者注意用眼卫生，其视力不仅能够达到正常，且近视程度稳定，甚至下降0.25D。

5.1.5小结

a.验光是一个全面规范系统的过程，除了具有经验和技术，还要注重心理因素（此例中患者怕验光，怕度数增加，有情绪，没有定期进行检查和矫正，造成长期处于欠矫和抑制状态，所以应从专业上让孩子明确检查和矫正的意义，让孩子从心理上配合检查）。

b.球镜和柱镜误差0.25D是一个难点也是一个要点，应该用科学规范的方法，同时让患者有效配合，才能使验光结果达到最佳。

c.当视力不能提高到正常时，应针对所能看清的视标充分雾视，在雾视和去雾视中，应结合红绿视标或正负球镜进行视力对比，才能确定球镜度。此外散光的检查和矫正也是影响视力的一个重要因素。

d.通过红绿视标和交叉柱镜等全面检查并矫正后，发现调节力不足，是影响视力的一个因素，调节的改变是使不同位置物象清晰地一个重要条件，本例中屈光不正以及调节力差是影响视力的两个因素。

e.通过双面镜训练后调节有所改善，视敏度提高，使该患者矫正视力正常，摘掉了“弱视”的帽子。

5.2案例二（成年屈光参差性弱视的检查和矫治）

李某某，女，21岁大学一年级，2014年12月来我中心检查，裸视R：0.05，L：0.1。

5.2.1问诊与初步检查

原镜（高一开始戴镜）

R：-3.00DC×180→0.1

L：-1.00DS→0.5

主诉：因小时候左眼视力正常，没有发现右眼视力差。高一由于左眼有近视感觉模糊，2011年才发现双眼有异常；现戴隐形眼镜，左右眼各近视300度（在某眼镜超市配镜）；经询问，其在初中体检时发现视力有所下降，但未重视。症状：眼睛疲劳，立体视差，右眼感觉模糊。

电脑验光：

R：+1.00DS/-5.75DC×177

L：-3.00DS/-1.00DC×37

检影验光：发现右眼光斑较暗影动不明显，当加正球镜检影时，发现光斑更暗，影动难以判断，所以更换负球镜进行检影，当加负球镜时观察垂直逆动，水平顺动，通过检影客观判断明显有散光。对左眼检影验光，发现逆动明显且光斑比右眼明显变亮，最终完成检影结果：

R：+0.50DS/-5.50DC×180

L：-3.00DS/-0.75DC×30

5.2.2数据分析、确定检查方法

患者右眼裸眼视力为0.05，处于视力极度低下状态，由于长期受抑制，反应敏感度很低，常规的验光流程很难测到最佳视力。因此验光过程中客观验光是重要的一个环节，且最好是电脑验光和检影验光相结合，经初步分析确定检查要点如下：

a.全面进行客观检查，电脑验光与检影验光相结合；

b.通过客观验光结果初步判断影响视力的主要因素是高度散光；

c.明确现有的最佳视力右眼矫正视力0.3；左眼矫正视力1.0；

d.根据现有视力，选择低于0.3的单行视标，针对客观验光结果，分别用球镜和柱镜放在眼前观察视力的变化，主观判断也是高度散光；

e.对客观验光结果进行有效的雾视；

f.结合插片或红绿视标进一步确定球镜；

g.用交叉柱镜精确测定散光的轴位和屈光力。

然后按规范验光步骤进行主观检查，应注意与患者进行有效沟通。

5.2.3具体过程

对右眼（弱视眼）进行检查时，先看0.1一行视标，患者主诉0.1行处于模糊状态，从放松调节角度先加+1.0 0 D C×1 8 0，再加-1.00DC×180进行视力比较，发现此眼几乎无反应，视力无变化。因此改用：+3.00DC×180与-3.00DC×180 放在眼前，比较视力，发现被检眼加-3.00DC×180时视力可清晰看到0.1，对上诉结果进行验证，将±1.00DC×180放在眼前发现，加-1.00DC×180时视力可提高到0.2，所以最后结果为-4.00DC×180→0.2 ，用上述方法进一步验证和比较，即用±1.00DC×180放在眼前来比较，得出-5.00DC×180→0.3 相对最好（试想此例患者若不矫正散光，直接用球镜检测视力，则患者几乎无反应，因被检者感觉视力几乎无变化，无法进行主观检查）。在散光几乎完全矫正后，再用±1.00DS镜放在该眼前，让被检眼看0.3一行视标才有初步反应，感觉+1.00DS/ -5.00DC×180比-1.00DS/-5.00DC×180 好一点。因此，将+1.00DS/-5.00DC×180作为初始验光结果，然后用插片法对+1.0DS进行验证，因为选用+0.25DS和-0.25DS放在眼前视力几乎差不多，所以选用+0.50和-0.50放在眼前对球镜测定，感觉增加负镜效果好，所以球镜从+1.00DS 改为+0.75DS。同样方法对+0.75DS进行测定，还是感觉负球效果好，所以初步判断此被检眼存在+0.50DS远视，最终得出结果+0.50DS/ -5.00DC×180→0.4。

最后选用±0.50DC手持式JCC精确散光轴位和屈光力（综合验光仪中的JCC 为±0.25DC，屈光力度较小被检眼难以判断，对于此类弱视眼，应选用屈光力度为±0.50DC的手持式JCC，才能对散光进行有效检测），然后通过再次雾视最终得出验光结果是：

R：+0.50DS/ -5.50DC×180→0.5－2

L：-2.50DS/-0.50DC×20→1.0

5.2.4分析和讨论

对于弱视患者，由于视力较差且弱视眼长期处于受抑制状态，造成敏感性差，调节功能异常，患者反应慢、检查视力时反应迟钝，以上几个因素造成主观配合困难，传统主观验光难以完成验光，置入什么镜片？投射什么视标？单行？单列？怎么样雾视？都会影响检查结果。所以整个检查过程中，应该注意以下几点：

a.应充分利用客观验光检查，本例中，右眼光斑与左眼光斑明显存在光带和形状上的差异，而且右眼检影时用-5.00DC才能消解光带，因此，在对这一弱视眼检查时，加入-5.00DC×180柱镜是非常必要的，否则加正负球镜被检眼没有反应。

b.选好视标，选对视标：只有针对患者最好视力所对应的视标，才能进行有效的雾视验光，如果患者只能看清0.3一行视标，则选用0.5以上的任何视标进行主观检查，患者都不能判断，所以只有选对视标进行主观检查，才是有效的沟通。

c.在雾视验光时，更换镜片前后，验光师要表达清晰，准确，方法得当，确保弱视眼有效地配合。如果用综合验光仪更换镜片时，由于球镜变化不明显，患者感知性差，尤其中、高度弱视眼在视力较差时难以区分，造成最佳矫正结果难以确认。建议用插片验光，有效的方法是：先加正球镜，再加负球镜，可用±0.50DS放在眼前进行比较，既刺激了调节功能，又能使患者有效的配合，这样才能确定球镜。

5.2.5矫正方法和原则

a.主观上积极的态度，争取弱视眼在双眼视中的地位和作用；

b.找出造成视力下降的原因，并采取全面屈光矫正；

c.针对造成弱视的原因，采取必要的康复训练；

d.定期检查，坚持训练，不断完善，不能放弃；

e.满足患者的需求，尊重患者的适应情况、让患者积极主动的配合，以患者为中心，使弱视眼的视力稳定和完善，最终建立正常的双眼视，是理想的目标。

因此本例弱视眼的处理方法如下：

①试戴最佳矫正结果：

R：+0.50DS/-5.50DC×180→0.5－2

L：-2.50DS/-0.50DC×20→1.0

②试戴10分钟后，通过与患者沟通，患者感觉难以适应，所以适当降低右眼的散光，经试戴和调试最后确定处方

R：+0.50DS/-5.00DC×180→0.4

L：-2.50DS/-0.50DC×20→1.0

PD=60mm

③遮盖好眼训练差眼：在上述矫正的基础上，尽可能的遮盖左眼，用±1.00DS的双面镜进行训练，由于此患者怕影响美观，所以采取每天晚上遮盖左眼并用双面镜训练的矫治方法，白天不遮盖3个月后复查结果：

R：+0.75DS/ -5.50DC×180→0.7

L：-2.50DS/-0.50DC×20→1.0

PD=60mm

右眼矫正视力从0.4提高到0.7，说明成年人屈光参差性弱视，通过矫正和训练，其视力明显提升，双视觉质量明显提高，患者从原来受抑制状态变成有正常的感知状态。

嘱咐患者继续坚持，定期检查，其矫正视力稳定，右眼虽然没有达到正常状态，但患者感觉比过去清晰和舒适。

5.2.6结果分析

右眼视力达不到正常的原因：此为典型的屈光参差性弱视，右眼在青少年发育期，其高度散光错误的用球镜矫正，导致矫正错误，看远和看近都处于模糊状态，几乎相当于废用性弱视，看远和看近都要靠左眼。在20年的生活中，右眼在双眼的竞争中长期受抑制状态，在生理和心理上左眼处于绝对的优势。由于在眼的最佳发育期（6岁之前），没有得到及时的检查和矫正，最终造成右眼弱视。

5.2.7小结

本例中对于18岁以后的成年弱视，通过矫正和训练，其视力也能明显提高（从0.5－2提高到0.7），说明对于屈光参差性弱视眼不论是小孩还是成年，只要正确矫正再加上积极的训练，其视力有可能提高。早发现，早检查，在眼的最佳发育期，建立正常的双眼视是非常重要的；一旦有了弱视不论是小孩还是成年正确的检查和矫治都是非常必要的。

5.3案例三（儿童屈光参差性弱视的检查和矫治）

韩某某，2012年7月14日（4岁半）第一次来检查，其裸视；左眼0.1，右眼1.0。

5.3.1问诊与初步检查

经问诊，了解到其父亲也是远视性屈光参差，且左眼也是弱视眼。

第一次电脑验光结果：

R：+0.75DS

L：+3.25DS/+0.50DC×130

检影验光时，让被检眼看小动物视标或Worth四点中的红绿视标，检影结果与电脑验光相吻合。由此客观上初步判断，被检眼为远视屈光参差性弱视的可能性较大。

5.3.2检查与诊断步骤

a.把客观验光结果置入眼前，加入+3.25DS检查视力0.5加入柱镜+0.50×130视力不明显提高，则散光先不置入；

b.对+3.25DS进行雾视：+5.00DS视力为0.2按照先加再减的插片验光原则，当球镜降到+3.75DS时，视力提高到0.5，与+3.50DS和+3.25DS视力相同；

c.初步确定球镜：用±0.50DS结合插片对上述球镜进行测试，得出最大正镜化的最佳视力为+3.75DS→0.5；

d.散光的初步检查：针对0.5一行视标，利用裂隙片旋转法进行检测，发现裂隙片在垂直位置时视力等于0.6-1，发现裂隙片在水平位置时视力等于0.5-1，说明存在轻度散光。在裂隙片处于水平位置时，增减球镜，观察视力变化，发现加+0.50DS视力提高到0.6，由此初步判断散光为+0.50DC×90；

e.用手持式交叉柱镜，对散光的轴位和屈光力进行测定，得到的结果为：+3.75DS/ +0.50DC×105→0.6；

f.用插片法进行第二次雾视；

g.针对最佳视力0.6一行视标，用±0.50DS确定左眼最佳矫正结果为：+3.50DS/+0.50DC×105；

h.通过双眼全面屈光检查，确定最佳矫正结果：

R：+0.50DS→1.0

L：+3.50DS/+0.50DC×105→0.6；

i.融合功能检查：Worth 四点检查，两个红视标清晰，两个绿视标模糊，说明左眼受抑制；

j.调节敏感度检查：±1.50 flipper检查OD：11/min，OS：4/min。

5.3.3处理方法

a.通过试戴后按照验光结果进行配镜；

R：+0.50DS→1.0

L：+3.50DS/+0.50DC×105→0.6

b.遮盖好眼（右眼），按照4:1的原则即遮盖右眼4天，打开1天，以此循环，以恢复左眼的地位和作用；

c.flipper训练：尤其是针对左眼，选用±1.50 DS的双面镜，每天2～3次，每次5～10分钟。

5.3.4跟踪回访、定期检查

a.3个月后复查，2012年10月21日第二次复查，左眼视力明显提高，验光结果为：

R：+0.50DS→1.0

L：+3.00DS/+0.50DC×105→0.8

嘱咐家长鼓励孩子坚持反转拍训练，按要求遮盖练习，同时主动定期检查。

b.2013年1月27日第三次复查，左眼视力进一步提高，反应敏感度增强。确定处方： R ：plano L：+2.50DS/+0.50DC×105→0.9，进一步视功能检测发现worth四点接近正常，同时要求家长监督小孩坚持戴镜，继续遮盖，有针对性训练。

c.2013年10月7日第四次复查，此时小孩已经将近6岁，矫正和训练坚持了一年多，双眼矫正视力达到正常。

R：plano→1.2

L：+2.25DS/+0.50DC×105→1.0

视功能检查：进行Worth四点检查，完全正常，立体视正常。用±2.00双面镜测试结果，OD：15/min，OS：14/min，OU：14/min，效果非常满意，嘱咐被检者继续戴镜并坚持双面镜训练，可停止遮盖，应定期检查。

d.第五次检查：与第四次检查相隔一年半后，即2015年5月8号，经过全面检查，结果如下：

R：plano

L：+3.00DS/+0.50DC×105→0.9

经询问了解到，患者活泼好动，白天不坚持戴眼镜，而且一年级的老师也不希望小孩戴眼镜（老师误导），只是到晚上家长监督戴眼镜。此外，忽视了双面镜训练和定期检查，最终造成视力反弹的情况出现。处理方法：坚持戴矫正眼镜，积极配合矫治，继续采取遮盖两天右眼，打开一天，同时坚持双面镜训练。

e.第六次检查：2015年9月1日，经过全面检查，结果如下：

R：plano

L：+3.00DS/+0.50DC×105→1.0

经过坚持训练并适当遮盖，加强了左眼在双眼竞争中的地位，恢复了左眼的正常视觉功能，嘱咐被检者继续坚持戴镜和训练，定期进行检查。

5.3.5小结

a.对于弱视的检查，一定要找出造成弱视的原因，本例中由于屈光参差，左眼在发育中由于得不到矫正，在眼的发育关键期由于受抑制而形成弱视，形成弱视后，有针对性的进行矫正和训练，对于儿童弱视的矫治效果明显。

b.弱视的矫正和训练是一个长期的过程，应该持之以恒，不能中途放弃，本例中由于中途放弃戴镜和遮盖训练，造成弱视反弹，是值得关注和总结的。

6　本文总结

第一，对于青少年弱视眼的检查，要用积极的态度，找出青少年的兴趣点，多鼓励，多引导，多表扬，使青少年保持健康的心理接受检查，提高与青少年的沟通质量，让其享受科学专业的验光。弱视眼的诊断应在完全矫正屈光不正的状态下进行，调节异常也会影响弱势的诊断；第二，对于成年人弱视眼的检查和矫治，正确的屈光检查和矫正是基础，积极的进行视觉训练是关键，通过案例二证明，对于弱视的矫治，即使错过了眼的最佳发育期和敏感期，也是非常必要且有效的；第三，在对青少年进行弱视检查时，应注意进行必要且有效的沟通，检影和电脑验光结合是主观检查的基础，结合雾视进行插片验光是主观检查的要点；对于青少年弱视的矫治，屈光不正完全矫正是前提，长期训练并坚持是关键。

作者单位：天津职业大学眼视光学院