儿童健康创新：触及全球儿童健康专家

Russell Jones,Kathryn Currow,Mary Kwong,Pramila Menon



·全科医学工作瞭望·

儿童健康创新：触及全球儿童健康专家

Russell Jones,Kathryn Currow,Mary Kwong,Pramila Menon

全球5岁以下儿童年死亡人数从1990年的1 270万降至2013年的630万。死亡人数下降很大程度上归功儿童健康专家知识、技能及能力的提升。而儿童健康专家知识、技能和能力的提升是由于其接受了更多的儿童健康教育。因此，儿童健康教育应作为相关策略的一部分，以消除余下的630万死亡人数，并达到联合国千年发展目标。本文介绍了1992年创立的一个聚焦儿童健康的项目，即儿童健康证书/儿科研究生国际证书(DCH/IPPC)项目，此项目在20个国家及地区开展，包括澳大利亚、孟加拉国、博茨瓦纳、柬埔寨、中国内地、埃塞俄比亚、中国香港、印度、肯尼亚、马拉维、蒙古、缅甸、塞拉利昂、塞舌尔、所罗门群岛、坦桑尼亚、汤加、瓦努阿图、越南、津巴布韦。该项目提供了目前最好的儿科循证实践综合概述，涉及所有分科领域，从传染病学、急诊医学到内分泌学、呼吸疾病学、神经学、营养学及膳食学。国际医学专家根据全球儿童健康需求去发展并提供项目内容，并以学习成果、网络广播、讲义、个性化学习、教程、病例研究及临床实践相结合的方式提供给学员。每年共有117个更新的网络广播可供学习。本文简要分析了医学教育项目的价值和焦点，描述了DCH/IPPC项目的内容、教学与学习方法、项目结构、基本模式、DCH/IPPC项目最新的评估方式，并就怎样应对跨国儿童健康项目实施中的挑战提出了建议。

儿童健康；全球健康；健康教育；儿科

1　教育项目的价值

自1990年起，降低儿童死亡率已经获得了很大的进展，但是尚有不足。5岁以下儿童年死亡人数从1990年的1 270万降至2013年的630万。儿童死亡人数下降，部分原因归于儿童健康专家知识、技能和能力的提升。而儿童健康专家知识、技能和能力的提升是由于其接受了更多的儿童健康教育。因此，聚焦于儿童健康教育应作为相关策略的一部分，以消除余下630万死亡人数，达到联合国千年发展目标。

2　既有干预措施

就每年5岁以下儿童几百万的死亡人数而言，60%以上的死亡人数及41%～72%的新生儿死亡人数可以被现有的干预措施所减少。许多干预措施需要运用临床仪器和技术，这些干预措施成功实施的关键取决于支持和应用这些措施的医疗卫生专家受到充分的儿童健康教育。同样地，症状识别、健康问题鉴别、临床管理计划发展及医疗保健计划制订均依赖于医疗卫生专家接受的儿童健康教育。因此，各国儿科照护人力资源的发展和保持是一个巨大的挑战，以保证既有和新的干预措施能够有效实行。世界卫生组织进行的一项为期3年的研究发现，许多干预措施并不复杂也不难实施，如新生儿及时的保暖护理及瘦小婴儿和早产儿喂养支持。相似地，柳叶刀新生儿存活指导小组报告指出简单价廉的干预措施可以明显降低新生儿死亡率。一旦健康专家意识到这些干预措施的重要性后，措施即可被迅速且高效地实施，这点可以通过儿童健康教育最好地达到。

3　医疗卫生专家

令人满意的健康状况包括婴幼儿存活、5岁以下儿童存活及免疫覆盖，这些均与有资质的医疗卫生专家的专注有关。AHMED等证明，虽然人力资源的数目和形式在不同卫生系统间差别很大，但大多数囊括了医生、护士和社区医疗卫生专家。因此，儿童健康质量直接被医疗卫生专家的分布密度所影响，受过良好儿童健康教育的医疗卫生专家的数目不足在成功改善儿童健康方面是一个可以避免的因素。LAWN等发现阻碍儿童健康状况改善的主要因素包括缺少具备充足知识与技能的人员、治疗依从性不理想及医疗费用问题。每个因素产生的不利影响均可通过实行儿童健康教育而降低。

4　教育

20世纪后半叶，针对发展心理学与神经学的研究强调了健康童年与健康成年之间的关联。关于成年疾病受到童年健康影响的证据在持续增多。这些疾病包括肥胖、糖尿病、心血管疾病和高血压。这很有可能增加儿童健康专家的负担，因为他们需要去管理儿童中成年疾病的先兆。这种意识已经被大规模地付诸行动，以达到联合国千年发展目标支持的宏伟目的，且关于增加人力资本投入的经济推理争论使这些见解更加深入。其他同样呼吁加大儿童健康方面投资力度的权威国际机构也发出了报告,对联合国2003年的报告进行了强调。这些报告包括联合国儿童基金会2008年的报告和经济合作与发展组织2006年的报告，报告内容涵盖了发达国家和发展中国家的儿童。

有一些声音提倡儿童医疗卫生专家能够有效地与教育部门进行合作，并且可以加入到儿科中有意义的教育项目中去。另有一些声音仅支持改善所有医疗卫生专家的教育和培训，FLEISCHMAN等认为培训质量作为儿童健康教育最大的屏障，需要在城市和乡村社区进行评价。跨越大范围区域的高质量儿童健康教育被证明是有效的。HALL等报告，一个横跨14个主要欧洲国家的新生儿学教育项目获得了成功。同样地，WARREN等报告，一个在美国乡村地区开展的儿科学继续教育项目获得了成功，BUNDY等报告，一个提升儿科学实践质量的项目获得了成功。细致、周到的教育可以让所有聚焦于儿童健康的医疗卫生专家均参与进来，包括医生、护士、社区医疗卫生专家和院前急救人员。忙碌的儿科健康专家发现在实地举行时间适宜的教育尤为方便。此外，在儿童健康专家的工作地点提供教育很可能即刻进行，也可使专家们在实践中巩固所学知识。大量的高效学习就是在这种地点进行的。

教育与培训扩展特别工作组是全球卫生人力联盟的一部分。这个特别工作组力图确定在3个州10个国家内已成功实施的策略，这些国家包括：印度、巴基斯坦、孟加拉国、埃塞俄比亚、马拉维、坦桑尼亚、肯尼亚、加纳、委内瑞拉和巴西。这些国家之所以被选择是因为他们正在或已经成功地提升了其卫生人力的规模和能力。特别工作组生成了一系列“扩展各国医疗卫生专家教育和培训的关键成功因素”。儿童健康证书/儿科研究生国际证书(DCH/IPPC)项目履行了其中的3个关键因素：(1)恪守承诺去培养训练有素的医疗卫生专家以满足医疗卫生需求；(2)对职前教育和培训项目进行实质性扩展；(3)为卫生人力教育提供优良的信息体系，并对教育过程和结果进行监督和评价。

5　DCH/IPPC项目

如果我们承认儿童的大量死亡，并认为这些儿童的死亡是非必要的，相信既有干预措施可以阻止大部分的死亡，并且同意各国卫生人力教育是实施既有干预措施的关键，那么问题来了：我们怎样实施一个能够迅速且持续提升儿童健康专家知识、技能和能力的广泛而有效的教育策略？一个被认可的解决方案是采用集中开发、协调、有质量保证的教育项目，并由当地启动和指导，适合当地需求和情况，运用由国际儿童健康专家团队开发的教学工具。DCH/IPPC项目就是这样一个解决方案。

DCH/IPPC项目创立于1992年，在20个国家或地区开展，包括澳大利亚、孟加拉国、博茨瓦纳、柬埔寨、中国内地、埃塞俄比亚、中国香港、印度、肯尼亚、马拉维、蒙古、缅甸、塞拉利昂、塞舌尔、所罗门群岛、坦桑尼亚、汤加、瓦努阿图、越南、津巴布韦。DCH/IPPC项目提供了目前最好的儿科循证实践综合概述，涉及所有分科领域，从传染病学、急诊医学到内分泌学、呼吸医学、神经学、营养学及膳食学。国际医学专家根据全球儿童健康需求去发展并提供项目,以学习成果、网络广播、讲义、个性化学习、教程、病例研究及临床实践相结合的方式提供给学员。每年共有117个更新的网络广播以在线或DVD的形式提供。参与者每周需收听3次网络广播，进行至少4 h的个人学习，在澳大利亚境外的参与者每周还要接受1次当地儿科医生的额外指导。参与者需要有6个月的儿科学习及实践相关经验才能获得资格认证。

形成性评价贯穿于DCH/IPPC项目始终，并由导师向学员提供持续性反馈，同时网络广播也会向学员提供自我评价的问题。学员做病例报告陈述时进行总结性评价，同时在每个国家的培训地点进行口试和笔试。通过现场导师对课程的细心选择和严格监督来保持教学质量，这样可以维持课程的地区完整性，同时通过国际教育咨询团队监督教育内容、实施和评价来保证教学质量。参与者在课程进程中完成反馈表格，并在课程结束后对课程进行评价。反馈和评价结果被迭代提供至项目中。在过去24年中这种针对提升教学质量的连续化方法确保了重要项目的发展以满足国际和当地的需求。重要的一点是，DCH/IPPC项目的毕业生可以终生免费获取每年更新的课程内容。除此之外，每月也会向毕业生、导师和学员提供简报。

DCH/IPPC项目模式成功解决了许多国家经历的若干挑战性问题，包括许多国家内阻碍必要干预措施扩展的薄弱的不完整的卫生系统。由独立于卫生系统的组织向医疗卫生专家提供儿童和孕产妇健康教育，可以使医疗卫生专家不顾及由儿童健康专家运作的卫生系统而获取有价值的教育资源。另外，以这种方式提供儿童健康教育不会向卫生系统增加过度的负担，而这种负担会阻止必要干预措施的成功扩展。这样可以加速干预措施的实施、克服研究者面临的重大障碍，研究者认为无法迅速扩展干预措施严重阻碍了儿童死亡率的降低。

意识到每个国家均有其独特的卫生系统且许多国家有多重卫生系统是很重要的。因此，一个多国教育项目应足够灵活以使世界任何地方的现有卫生系统都能适应。DCH/IPPC项目通过聘用当地导师实现这点。这些导师了解当地卫生系统，而且非常熟悉当地的情况，包括直接与健康相关的情况(如疾病状态、寄生虫或疾病媒介物的流行情况、可利用的卫生资源)以及对成功实施健康干预措施影响很大的其他情况(如语言、文化规范、水源清洁度、可利用的信息技术、当地人群的文化水平)。这些当地导师被很好地分配去教育医疗卫生专家，使其发挥卫生系统守门人的作用，并成为卫生系统有效利用卫生资源的领航员。这确保了所有有需求的人群能够进入卫生系统，并在卫生系统中更好地利用稀缺资源(包括医务人员、疫苗和药物)。其他针对儿童健康专家的继续教育项目也强调了将当地儿童健康专家纳入师资队伍的重要性。课程使用当地改编版本，讲解文化与传统医学、医疗实践、遗传学、法律责任、局部疗法和免疫方案的重要不同之处，以及怎样最好地利用当地资源，怎样解读常见临床表现。课程也包含病例讨论、床边教学和提问环节。参与者和导师均可向网络广播主持人发送问题，答案会在DCH/IPPC每月时事通讯中发布，让所有人受益。

DCH/IPPC项目采用混合式学习方法，整合在国际-地方模式中。混合式学习可使教学材料的生产和质量保证相对集中，由辅导人员在当地进行面授并确保教学材料在当地的环境中被解读。要求学习者在实践地点运用其所学内容保证其有能力解读教学材料并运用到当地真实的实践中。

6　从DCH/IPPC项目中学到的经验

6.1匹配学习者的教育过程教育过程中，应周全考虑世界上运用的不同学习方式和教育制度。部分国家可能跟随最新的教育趋势，部分国家则选择采用传统教育方法。两种教育决策同样有效。最重要的是，DCH/IPPC项目旨在提升多国医生在儿童健康方面的知识、技能和能力。只有将教学与这些国家的学习方式和教育体系相融合，这个目标才可能达到。DCH/IPPC项目一直专注于提供与儿童健康有关的优质教育，而不是把一个特定的学习方式或教育理念强加于某国，不顾这种教育理念与这个国家的教育实践相违背。

6.2信息技术运用的灵活性应周全考虑不同地区信息技术的可变性。某些国家或地区的医生接触不到最前沿的信息技术。但是，这些地方对于儿童健康教育和医疗卫生多方面教育有很大需求。大部分地区有计算机，但是由于经济原因，高速网络还没有普及。例如，DCH/IPPC课程资料可以通过手机获取，但对于部分国家的学生而言，这在经济上并不可行。因此，可在拥有前沿信息技术的地区用在线会议和网络广播进行教学，而在信息技术不发达的地区能够运用CD或DVD教学是很重要的。信息技术应用的灵活性对于国际项目至关重要，这可使人群以不同的方式利用信息技术。

6.3持续评价DCH/IPPC项目的优势之一是适应人群的多样化需求。这已通过循环评价达到，即充分考虑理念、谨慎执行、评价、根据评价结果改善理念、运用改善的理念、评价，循环继续。项目各方面都运用了循环评价，从项目内容和评定到教学与学习策略。这使得项目可以发展新的内容，进而对紧急健康问题和卫生趋势做出响应，保证项目运用的教学和学习策略与各国运用的教学和学习策略相一致、项目运用的信息技术与学习者利用的信息技术相匹配、评价能够优化教学可靠性和有效性。

6.4谨慎发展而不是突然改革许多出色的项目都因极大程度或突然的改变而受损。“不要修理无破损的东西”这句谚语同样适用于教育项目。许多项目都因出于好意而进行的大规模改革遭到了不可弥补的损害。若教育项目打算变得更加成功，那么可能谨慎发展要比突然改革更具建设性。这避免了由于改革的固有瑕疵而导致突然且广泛的改革无意中损害或破坏成功项目的关键要素。做任何改革时都应本着巩固项目的一个或多个方面、避免项目任何一个方面效力减弱的目的进行仔细考虑。在考虑改革前，应该与参与项目提供的人员(包括教师、学生导师、管理者和信息技术支持人员)和接受项目的人员(包括学习者和与其相关的卫生组织)进行商议。

7　小结

世界卫生组织人员估算数据集囊括了198个国家的数据。ANAND和BARNGHAUSEN广泛分析了数据集，他们认为这个数据集在同类之中是最可靠、最相容和最全面的，在进行变量(包括贫困、读写能力和收入指标)控制后，分析了导致婴幼儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、各国孕产妇死亡率这3个方面有显著差异的有效卫生人力资源的分布密度，从而断定卫生人力资源投入对降低儿童死亡率、改善孕产妇健康是必要的，对医疗卫生专家进行教育是对医疗卫生人力资源进行投入的最好方法。DCH/IPPC项目为发展中国家和第一世界国家的众多儿童健康专家有效提升儿童和孕产妇健康知识、技能和能力提供了一个价廉、性价比高、行之有效的策略。

(本文参考文献略。原文见：http://www.ingentaconnect.com/content/cscript/fmch/2016/00000004/00000003/art00007)

Worldwide deaths of children younger than 5 years reduced from 12.7 million in 1990 to 6.3 million in 2013.Much of this decline is attributed to an increase in the knowledge,skills,and abilities of child health professionals.In turn this increase in knowledge,skills,and abilities has been brought about by increased child-health-focused education available to child health professionals.Therefore child-health-focused education must be part of the strategy to eliminate the remaining 6.3 million deaths and to achieve the United Nations Millennium Development Goals.This article describes a child-health-focused program that was established in 1992 and operates in 20 countries:Australia,Bangladesh,Botswana,Cambodia,China,Ethiopia,Hong Kong,India,Kenya,Malawi,Mongolia,Myanmar,Sierra Leone,the Seychelles,the Solomon Islands,Tanzania,Tonga,Vanuatu,Vietnam,and Zimbabwe.The Diploma in Child Health/International Postgraduate Paediatric Certificate (DCH/IPPC) course provides a comprehensive overview of evidence-based current best practice in pediatrics.This includes all subspecialty areas from infectious diseases and emergency medicine through to endocrinology,respiratory medicine,neurology,nutrition,and dietetics.Content is developed and presented by international medical experts in response to global child health needs.Content is provided to students via a combination of learning outcomes,webcasts,lecture notes,personalized study,tutorials,case studies,and clinical practice.One hundred eleven webcasts are provided,and these are updated annually.This article includes a brief discussion of the value and focus of medical education programs;a description of the DCH/IPPC course content,approaches to teaching and learning,course structure and the funding model;the most recent evaluation of the DCH/IPPC course;and recommendations for overcoming the challenges for implementing a multinational child-health-focused program.

Child health;Global health;Health education;Pediatrics

School of Medical and Health Sciences,Edith Cowan University,WA,Australia(Russell Jones，澳大利亚，埃迪斯科文大学医学与健康科学学院)；Discipline of Paediatrics and Child Health,University of Sydney,The Children′s Hospital at Westmead,Westmead,NSW,Australia(Kathryn Currow，澳大利亚，威斯密儿童医院，悉尼大学儿科与儿童健康学科)；Hong Kong College of Family Physicians,Aberdeen,Hong Kong,China(Mary Kwong，中国，香港，香港家庭医学学院)；Department of Genetics,Immunology,Biochemistry and Nutrition,Maharashtra University of Health Sciences,Aundh Civil Hospital,Sanghavi Phata,Aundh Pune,India(Pramila Menon，印度，阿恩德地方医院，马哈拉施特拉邦健康科学大学遗传、免疫、生化与营养学系)

10.15212/FMCH.2015.0154

R 193

A

【编者按】儿童健康教育，这一有力降低5岁以下儿童死亡率的措施日渐被卫生医疗专家所重视；同时，肥胖、糖尿病、心血管疾病、高血压等许多成年疾病受到童年健康影响的证据持续增多，以上均促进并增加了儿童健康专家工作的开展与负担。本期特别翻译了发表于Family Medicine and Community Health 2016年第4卷第3期的一篇有关儿童健康证书/儿科研究生国际证书(DCH/IPPC)项目的文章，文中指出DCH/IPPC项目已经为包括中国内地及中国香港在内的20个国家及地区的儿童教育者提供了目前最好的儿科循证实践概述，并成功解决了许多国家经历的若干挑战性问题。儿童健康问题同样是国内临床关注的热点，本文旨在让国内儿童健康专家更加详细地了解该项目的内容、教学方法、课题结构及儿童健康教育的重要性，希望对临床有所裨益。

JONES R,CURROW K,KWONG M,et al.儿童健康创新：触及全球儿童健康专家[J].中国全科医学，2016，19(27)：3257-3260.[www.chinagp.net]